FORM B

LAPORAN BULANAN DARI UNIT

(KAUR/PENANGGUNGJAWAB UNIT TERKAIT) KE KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
FORM B LAPORAN BULANAN DARI
UNIT KE PMKP

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
FEA :
Nomerator :
Numerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Unit :
Kesimpulan :
Analisa :
Target tercapai :
Rekomendasi :
Tindak Lanjut :

Pringsewu,

Penanggung jawab unit Verifikasi Mutu

Ketua/Sekretaris

(…………………………………….) (……………………………………….)
NIP NIP
FORM A : SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT
Nama Unit :
Indikator :
Bulan :
Tahun :
Area monitoring :
Sumber data :
Sample size :………………………..
Numerator :
Denomerator :

Tangga Tabulasi jumlah indikator Numerator Tabulasi jumlah indikator Denumerator

l (sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
26
27
28
29
30
31

Pringsewu,
Karu Unit

(…………………………………..)
Kesimpulan data indikator mutu unit NIP