FORMULIR PENGAJUAN PROFIL/KAMUS INDIKATOR

Nama Unit Kerja/ Unit : ?????????????

Pelayanan/ Komite-Tim
Judul Indikator :
?????????????????

Jenis Pengajuan : Indikator Baru

Indikator Perubahan Indikator
Alasan Pengajuan : Profil indikator lama perlu disesuaikan dengan edaran dari
Indikator Kemenkes RI No.YM.01.02/VI.2/4685/2021 tentang Pelaporan
Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit yang profil
indikatornya sudah ditetapkan.
Usulan Target : ?????????????

Tanggal Pengajuan : 3 Januari 2022

Lampiran : Kamus/Profil Indikator Baru
Kamus/Profil Indikator Lama
Alat Bantu/formulir Pengumpulan Data
Disiapkan oleh: Diperiksa oleh:
Th. Nurhayati, A.Md.
Nama Stanisia Tivani, S.Kom dr. Lovelia Sukamtini
Kes.
Jabatan Kepala Bagian TIK Ketua Sub Komite Ketua Komite Mutu
Mutu

Tandatangan

REKOMENDASI
Ketua Subkomite Mutu Kepala Direktorat

Tidak direkomendasikan sebagai Tidak direkomendasikan sebagai KPI

Indikator Mutu Direkomendasikan sebagai KPI
Direkomendasikan sebagai Catatan:
Indikator Mutu
Catatan:

PERSETUJUAN
dr. Bambang
Nama Sr. M. Agustini, FCh dr. Lovelia Sukamtini
Soegianto, MM., MA.
Jabatan Wakil Direktur Ketua Komite Mutu Direktur
Keuangan, SDM &
Umum

Tandatangan
 PROFIL INDIKATOR
??????????????
Judul Indikator : ????????????
Dasar Pemikiran : 1. Memenuhi Misi dan Mencapai Visi Charitas Hospital Klepu
2. Memenuhi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu** : Efektif Efisien Adil
Keselamatan Tepat waktu Terintegrasi
Berorientasi Kepada Pasien
Tujuan : ?????????????????
Definisi : ??????????????
Operasional
Jenis Indikator : Input Proses Output Outcome
Satuan : Jumlah % ‰ Menit Indeks
Pengukuran
Numerator : ???????A
(pembilang)
Denominator : ?????????????????B
(Penyebut)
Target :
??????????????
Pencapaian
Kriteria : Kriteria Inklusi:
????????????
Kriteria Ekslusi :
??????????????
Formula : A
x 100%
B

Metode : Retrospektif Observasi

Pengumpulan
Data
Sumber Data : Data Primer: Hasil Observasi Hasil Survey
Lainnya: ……….
Data Sekunder:
Instrumen : Formulir evaluasi kinerja
Pengambilan Data
Besar Sampel : Total Sampel, size (n): ≥ 200 Peluang
Cara : Probability sampling: Simple Random Sampling/ Systematic Random Sampling
Pengambilan Non probability sampling :
Sampel
Periode : Harian Mingguan Bulanan Semester
Pegumpulan data
Penyajian Data : Tabel Grafik Batang Grafik Garis Grafik Pie
Run Chart Lainnya:.........................
Periode Analisis : Bulan Triwulan Semester Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung : Kepala Bagian TIK dan Keuangan dan Staf Pengumpul Data Mutu
Jawab
Rencana : Morning Briefing Mobile app Website
Penyebaran Hasil Pertemuan Bulanan Pertemuan TW Laporan Monev
Capaian Lainnya:…………………….
Batas Waktu : Tiap tanggal 5 setiap bulannya
Pelaporan
Area : IAK IAM ISKP

Kategori : INM IMP KPI

Perspektif BSC* : Pelanggan Proses Bisnis Internal
Keuangan Pembelajaran dan Pertumbuhan
Sasaran : Manajemen yang andal
Strategis*

Kriteria : Peringkat hasil:

Penilaian* 1. ≥ 80 - 100 % = Sangat Baik (hijau)
2. ≥ 70 - 80 % = Baik (biru)
3. ≥ 60 - 70 % = Cukup (kuning)
4. ≤ 60 % = Kurang (merah)