RSUP FATMAWATI

1 Area : ✘ Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Kepatuhan melaksanakan Identifikasi Pasien

3 Dasar Pemilihan Indikator : Standar pelayanan yang harus dipantau

4 Perspektif : Learning & Growth ✘ Proses Bisnis Customer Finance

5 Jenis Indikator : Input/Struktur Proses Out Put/ Outcome ✘ Proses-Outcome

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu

6 Sasaran Strategi :
dan keselamatan pasien
Kelayakan Ketepatan Waktu Manfaat
7 Dimensi Mutu : Ketersediaan ✘ Keselamatan Efisiensi
Efektivitas Kesinambungan

Terselenggaranya pelayanan yang aman berfokus pada

8 Tujuan :
keselamatan pasien dengan proses identifikasi yang benar

Identifikasi pasien adalah dalam setiap melakukan kegiatan terkait

pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun tidak
9 Definisi Operasional : langsung harus melakukan proses pengecekan identitas pasien
terlebih dahulu minimal dengan 2 identitas, nama dan tanggal
lahir atau nomor Rekam Medis

10 Numerator : Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan

11 Denominator : Jumlah seluruh peluang untuk melakukan identifikasi pasien

Jumlah Proses identifikasi pasien yang dilakukan dibagi jumlah

12 Formula
13 Kriteria Inklusi
14 Kriteria Eksklusi
:
seluruh peluang melakukan proses identifikasi dikali 100 %
Kegiatan terkait dengan pelayanan pasien yang dilakukan oleh
:
Petugas Administrasi maupun Petugas Kesehatan
: -

15 Frekuensi Pengumpulan data : ✘ Harian Bulanan Triwulan Semester Tahun

16 Cara pengumpulan data : Sensus ✘ Sampling

Rekam Medis Laporan ✘ Catatan Data

17 Sumber Data : Lain lain :

18 Frekuensi Analisa Data : Harian Bulanan Triwulan Semester ✘ Tahun

19 Metode Analisa Data : Run Chart Grafik Batang Pie Diagram ✘ Deskriptif Lain lain

20 Target : 100%

21 Penanggung Jawab : Ka. IRNA

22 Periode Laporan : ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

23 Publikasi Data : ✘ Rapat ✘ Jurnal ✘ Laporan Dashboard Website

 KAMUS INDIKATOR
RSUP FATMAWATI

1 Area : ✘ Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : % Kepatuhan pelaporan nilai kritis kurang dari 30 menit

3 Dasar Pemilihan Indikator : Pelaporan hasil nilai kritis belum optimal.

4 Perspektif : Learning & Growth Proses Bisnis ✘ Customer Finance

5 Jenis Indikator : Input/Struktur Proses Out Put/ Outcome ✘ Proses-Outcome

Tercapainya peningkatan aksesibilitas untuk kepuasan

6 Sasaran Strategi :
pelanggan internal
Kelayakan ✘ Ketepatan Waktu Manfaat
7 Dimensi Mutu : Ketersediaan ✘ Keselamatan Efisiensi
Efektivitas Kesinambungan

8 Tujuan : Pelaporan hasil nilai kritis tepat waktu.

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang

diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
9 Definisi Operasional : mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
􀀁 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

10 Numerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

11 Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

12 Formula :
DIBAGI Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis DIKALI 100%

13 Kriteria Inklusi : Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dan tanda-tanda vital.

14 Kriteria Ekslusi : Nilai kritis hasil pemeriksaan radiologi, cardiologi, USG.

15 Frekuensi Pengumpulan data : ✘ Harian ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

16 Cara pengumpulan data : ✘ Sensus Sampling

✘ Rekam Medis Laporan ✘ Catatan Data

17 Sumber Data : Lain lain (Pengaduan)

18 Frekuensi Analisis Data : Harian ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

19 Metodologi Analisis Data : ✘ Run Chart ✘ Grafik Batang Deskriptif

20 Target : 100%
21 Penanggung Jawab : Ka. Instalasi Patologi

22 Periode Laporan : ✘ Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

23 Publikasi Data : ✘ Rapat Jurnal ✘ Laporan ✘ Dashboard Website

 KAMUS INDIKATOR
RSUP FATMAWATI

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis ✘ Manajerial

2 Nama Indikator : % Kepatuhan monitoring Visite DPJP

Ketepatan jam visite dokter spesialis pada hari kerja belum optimal
3 Dasar Pemilihan Indikator :
berdampak terhadap komplen pasien dan perpanjangan hari rawat.
4 Perspektif : Learning & Growth ✘ Proses Bisnis Customer Finance

5 Jenis Indikator : Input/Struktur Proses ✘ Out Put/ Outcome Proses-Outcome

Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis mutu dan

6 Sasaran Strategi :
keselamatan pasien
Kelayakan ✘ Ketepatan Waktu Manfaat
7 Dimensi Mutu : Ketersediaan ✘ Keselamatan Efisiensi
Efektivitas ✘ Kesinambungan

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waku

8 Tujuan
9 Definisi Operasional
:
pemberian pelayanan.
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis sebagai
: DPJP setiap hari untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan dibawah jam 11:00

Monitoring visite DPJP dilakukan dengan observasi kehadiran DPJP

memeriksa pasien pada waktu : kurang dari jam 11 , jam 11 sampai
dengan jam 13 dan lebih dari jam 13.00 wib

10 Numerator : .-
11 Denominator : .-
Jumlah laporan pemantauan visite tiap bulan dan dilaporakan
12 Formula :
kepada bidang pelayanan medis.
13 Kriteria Inklusi : Visit dokter spesialis dihari kerja dari Senin sampai dengan Sabtu
14 Kriteria Ekslusi : Pemantauan visite pada hari libur

15 Frekuensi Pengumpulan data : ✘ Harian ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

16 Cara pengumpulan data : ✘ Sensus Sampling

Rekam Medis ✘ Laporan ✘ Catatan Data

17 Sumber Data : Lain lain (Pengaduan)

18 Frekuensi Analisis Data : Harian Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

19 Metodologi Analisis Data : ✘ Run Chart ✘ Grafik Batang ✘ Deskriptif

20 Target : 100%

21 Penanggung Jawab : Ka. IRNA

22 Periode Laporan : Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

23 Publikasi Data : ✘ Rapat Jurnal ✘ Laporan Dashboard Website

 KAMUS INDIKATOR
RSUP FATMAWATI

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis ✘ Manajerial

2 Nama Indikator : % Waktu Tunggu Rawat Jalan

Ketepatan jam visite dokter spesialis pada hari kerja belum optimal
3 Dasar Pemilihan Indikator :
berdampak terhadap komplen pasien dan perpanjangan hari rawat.
4 Perspektif : Learning & Growth ✘ Proses Bisnis Customer Finance

5 Jenis Indikator : Input/Struktur Proses ✘ Out Put/ Outcome Proses-Outcome

Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis mutu dan

6 Sasaran Strategi :
keselamatan pasien
Kelayakan ✘ Ketepatan Waktu Manfaat
7 Dimensi Mutu : Ketersediaan ✘ Keselamatan ✘ Efisiensi
✘ Efektivitas ✘ Kesinambungan

Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

8 Tujuan :
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
9 Definisi Operasional : dengan petugas pendaftaran di Nurse Station sampai dilayani oleh
dokter/ dokter
spesialis.
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas di Nurse Station mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
10 Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
11 Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
12 Formula :
dibagi Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey dikali 100%
13 Kriteria Inklusi : Semua pasien yang berobat di poliklinik
14 Kriteria Ekslusi : Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil

15 Frekuensi Pengumpulan data : ✘ Harian ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

16 Cara pengumpulan data : ✘ Sensus Sampling

Rekam Medis ✘ Laporan ✘ Catatan Data

17 Sumber Data : Lain lain (Pengaduan)

18 Frekuensi Analisis Data : Harian ✘ Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

19 Metodologi Analisis Data : ✘ Run Chart ✘ Grafik Batang ✘ Deskriptif

20 Target : < 60 Menit

21 Penanggung Jawab : Ka. IRJ

22 Periode Laporan : Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

23 Publikasi Data : ✘ Rapat Jurnal ✘ Laporan Dashboard Website

 Infeksi Daerah Operasi
(IDO)
1 Area : Keselamatan Pasien ✘ Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Tindakan pengendalian infeksi RS

Infeksi daerah operasi merupakan aspek penting bagi RS karena
3 Dasar Pemilihan Indikator : berdampak pada meningkatnya resiko kematian 2-11 x lebih tinggi

4 Perspektif : Learning & Growth ✘ Proses Bisnis Customer Finance

5 Jenis Indikator : Input/Struktur Proses Out Put/ Outcome ✘ Proses-Outcome

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis

6 Sasaran Strategi : mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
rs
Kelayakan Ketepatan Waktu Manfaat
7 Dimensi Mutu : Ketersediaan ✘ Keselamatan Efisiensi
✘ Efektivitas Kesinambungan

8 Tujuan : Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)

9 Definisi Operasional
Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah
operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan
pasca bedah. Kriteria:
A. Pus keluar dari luka operasi atau
: drain yang dipasang diatas facia B. Sengaja di buka oleh dokter
karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling
sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak
lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan C. Dokter yang menangani
menyatakan terjadi infeksi

10 Numerator : Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)

11 Denominator : Jumlah kasus operasi

12 Formula : (Jumlah kasus IDO dibagi jumlah kasus operasi) x 100%

13 Kriteria Inklusi : kasus operasi

14 Kriteria Ekslusi : prosedur sirkumsisi, stitch abscess

15 Frekuensi Pengumpulan data : Harian ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

16 Cara pengumpulan data : Sensus Sampling

✘ Rekam Medis Laporan Catatan Data

17 Sumber Data : Lain lain (Pengaduan)

18 Frekuensi Analisis Data : Harian Bulanan ✘ Triwulan Semester Tahun

19 Metodologi Analisis Data : Run Chart Grafik Batang Deskriptif

20 Target : 0%

21 Penanggung Jawab : PJ ruagan

22 Periode Laporan : ✘ Bulanan Triwulan Semester Tahun

23 Publikasi Data : ✘ Rapat Jurnal Laporan Dashboard Website

 LAPORAN PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU,
RSUP FATMAWATI KESELAMATAN PASIEN DAN KINERJA
Satuan Kerja
: Tanggal :

Judul Indikator :

Formula :

Hasil Capaian
JUDUL INDIKATOR 100
100
120 90
78 80
80
100
70
60
80
50
60 40
30
40 20
10
20
0
2016
0 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2018

Analisa Target Tidak Tercapai :

No Bulan Penyebab Tindak Lanjut/Koreksi PJ Batas Waktu Status

Dibuat Oleh : Diketahui : Diperiksa : Disetujui dan Disahkan :

Nama Ka.Satker Nama Direktur Nama Ka.KMMR Nama Direktur Utama

 LAPORAN PEMANTAUAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU,
RSUP FATMAWATI KESELAMATAN PASIEN DAN KINERJA
Satuan Kerja
: Tanggal :

Judul Indikator :

Formula :

Hasil Capaian
JUDUL INDIKATOR 100
100
120 90
78 80
80
100
70
60
80
50
60 40
30
40 20
10
20
0
2016
0 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 2018

Analisa Target Tidak Tercapai :

No Bulan Penyebab Tindak Lanjut/Koreksi PJ Batas Waktu Status

Dibuat Oleh : Diketahui : Diperiksa : Disetujui dan Disahkan :

Nama Ka.Satker Nama Direktur Nama Ka.KMMR Nama Direktur Utama