RANCANGAN PERMENKES

INDIKATOR NASIONAL
MUTU PELAYANAN
KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Workshop Kesealamatan Pasien dan Manajemen Risiko di FKRTL Wilayah Tengah

Jakarta, 24 April 2021
 MUTU PELAYANAN

DIMENSI MUTU INDIKATOR MUTU

• IM UNIT KERJA
7 DIMENSI MUTU • IM FASILITAS
• IM NASIONAL
 UNIT • MISI RS
KERJA • KEBUTUHAN PASIEN
• PERBAIKAN PELAYANAN

UNIT
KERA RS UNIT
KERJA

• RESIKO TINGGI
• VOLUME BESAR
• MENIMBULKAN MASALAH
UNIT
KERJA
 PEMILIHAN “Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (never ending process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
Memberikan umpan banding
balik kepada fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa menyebutkan
satuan pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis
situasi.
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely),
efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif, concurrent (Survei harian)

Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik
Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data

Periode Analisa Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data

Penyajian Data Cara menampilkan data

Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya pencapaian target yang
ditetapkan
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan

1 7
• Kepatuhan waktu visite DPJP

• Kepatuhan penggunaan APD 8

• Pelaporan hasil kritis laboratorium
2

• Kepatuhan penggunaan formularium nasional

• Kepatuhan identifikasi pasien 9
3

10
• Kepatuhan terhadap clinical pathway
• Waktu tanggap Seksio sesarea emergensi
4 • Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
11 jatuh
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar

Numerator

Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya

Denumerator dilakukan dalam periode pengamatan

Inklusi Semua petugas yang terindikasi 5 moments

Eksklusi Tidak ada

Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan

dengan benar
x 100 %
Jumlah peluang kebersihan tangan yang
Formula seharusnya dilakukan dalam periode pengamatan
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Minimal 200 peluang

Melalui observasi
/pengamatan menggunakan
formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik
▪ Analisa dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
Analisa

Dilakukan melalui
survey
harian/concurrent ≥85%
Pengumpulan TARGET
Data
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi dan

Numerator standar dalam periode pengamatan

Denumerator Jumlah petugas yang diamati

Semua petugas yang terindikasi harus

Inklusi menggunakan APD

Eksklusi Tidak ada

Formula
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Dilakukan sesuai dengan

Melalui observasi kaidah tatistik yang ditetapkan
/pengamatan menggunakan oleh rumah sakit ▪ Pelaporan dilakukan setiap
formulir pengumpulan bulan/triwulan/tahunan
data/aplikasi pelaporan ▪ Analisa dilakukan setiap
Besar sampel
Teknik
triwulan/tahunan
sampling
Sumber data Pelaporan
Analisa

Dilakukan melalui
survey
harian/concurrent TARGET 100%
Pengumpulan
Data
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah peluang identifikasi pasien yang dilakukan

Numerator
secara benar dalam periode pengamatan

Denumerator Jumlah peluang identifikasi pasien yang diamati

Semua pelayanan yang mengharuskan dilakukan

Inklusi identifikasi pasien

Eksklusi Tidak ada

Formula
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
Melalui observasi
ditetapkan oleh rumah sakit
/pengamatan menggunakan
formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik ▪ Analisa dilakukan setiap
sampling
triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
Analisa

Dilakukan melalui
survey
harian/concurrent TARGET 100%
Pengumpulan
Data
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio sesarea

Numerator
emergensi sesuai dengan waktu tanggap (≤ 30 menit)

Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio sesarea

Denumerator emergensi

SC emergensi kategori I (misal fetal distress menetap,

Inklusi prolaps tali pusat, gagal vakum/forseps, ruptur uteri,
perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 menit

Total sampling

Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan

operasi maupun rekam Besar setiap
medis sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik ▪ Analisa dilakukan setiap
sampling
Sumber data
triwulan/tahunan

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan 80%
Data TARGET

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawta jalan yang diamati

Denumerator

Pasien yang berobat rawat jalan

Inklusi

Pasien medical check up , pasien tidak datang saat

Eksklusi dipanggil, pasien poli gigi

Formula
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar
• Rekam medik Pasien rawat jalan sampel bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan Teknik ▪ Analisa dilakukan setiap
sampling triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih

Numerator
dari 1 jam

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

pasien operasi elektif

Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis, waktu

Eksklusi operasi sebelumnya memanjang

Formula
 6.Penundaan Operasi Elektif

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam Besar bulan/triwulan/tahunan
medis sampel ▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan < 5%
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai
dengan pelaksanaan operasi.
 7. Ketepatan Waktu Visit Dokter Spesialis

Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang dilakukan sebelum/paling

lambat jam 14:00.

Jumlah visite Dokter Spesialis yang diamati

Denumerator

Inklusi Visite dokter spesialis pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari

Eksklusi tersebut atau pasien konsul

Formula
 7.Ketepatan Visit Dokter Spesialis

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam medis Besar bulan/triwulan/tahunan
sampel ▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diamati

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang

memenuhi kategori kritis

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dilakukan sesuai dengan

kaidahi statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar
medis sampel
▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

Numerator
formularium nasional

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diamati

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

▪ Obat di luar fornas karena kebutuhan pasien

dengan persetujuan komite Medik dan Direktur
Eksklusi ▪ Stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong

Formula
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari lembar ▪ Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar
sampel
▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway

yang diamati

Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

lingkup CP yang diukur
▪ Pasien pulang atas permintaan sendiri
▪ Pasien meninggal
Eksklusi ▪ Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi
klinis pasien dalam perkembangan pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari rekam medis
▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar bulan/triwulan/tahunan
sampel
▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik
sampling triwulan/tahunan
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Komponen yang dievaluasi adalah kepatuhan terapi, diagnostik dan LOS terhadap
5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid, TB,
HIV, keganasan)
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

Numerator
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diamati

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

▪ Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang

maupun edukasi (meninggal, gangguan jiwa
Eksklusi yang melewati fase akut)
▪ Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistikyang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari rekam medik ▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar bulan/triwulan/tahunan
sampel ▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen

awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

Numerator
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data sekunder dari Laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
komplain Besar bulan/triwulan/tahunan
sampel ▪ Analisa dilakukan setiap
Teknik triwulan/tahunan
sampling
Sumber data

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan > 80%
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat

Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun
2017

Inklusi Seuruh pasien

Eksklusi Tidak ada

Sesuai dengan formula perhitungan survei

kepuasan masyarakat berdasarkan PermenPAN RB
Formula No. 14 Tahun 2017
 13. Kepuasan Pasien

Dilakukan sesuai dengan

kaidah statistik yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Data primer dengan lembar ▪ Pelaporan dilakukan setiap
kuesioner Besar 6 bulan/tahunan
sampel ▪ Analisa dilakukan setiap 6
Teknik bulan/tahunan
sampling
Sumber
data

Data dikumpulkan
concurrent
Pengumpulan Skor ≥ 76.61
Data TARGET
 APLIKASI MUTU FASYANKES

APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD DOKUMEN
KOMITMEN MUTU

UPLOAD INSTRUMEN KESIAPAN

mutufasyankes.kemkes.go.id RS PADA MASA PANDEMI
COVID-19