PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

RSUD SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian mutu pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan
dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil
kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Pengendalian mutu dilakukan dengan menetapkan indikator mutu dan sasaran mutu.
Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit
ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, rumah
sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus
dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam
kegiatan peningkatan mutu.

I.1 PENGERTIAN
Indikator adalah suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan  merupakan
variabel yg digunakan utk menilai perubahan. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda
oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian
indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.
Pemilihan indikator karena :
1. Sumber daya di RS terbatas
2. RS tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yg diinginkan
3. RS harus memilih proses dan hasil praktik klinis dan manj yg paling penting dinilai dengan
mengacu pada misi RS dan kebutuhan pasien & pelayanan
4. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.

I.2 KRITERIA INDIKATOR IDEAL

1. Sahih (valid) yaitu benar benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang
tindih
I.3 TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui Indikator mutu.
b. Tujuan Khusus
a. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional saat ini
b. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
c. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
 BAB II
RUANG LINGKUP

II.1 INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN DI RSUD SULTAN SULAIMAN

1. Indikator Area Klinik (IAK)
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

II.2 KRITERIA PEMILIHAN

 Volume Tinggi
 Risiko Tinggi
 Biaya Tinggi
 Cenderung bermasalah

Penentuan Indikator Peningkatan Mutu di RSUD Sultan Sulaiman:

Indikator Area Klinis (IAK)
1. Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
2. Kelengkapan Resume Medis Rawat Jalan
3. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis
6. Respon Time Gawat Darurat
7. Kepatuhan Clinical Pathway
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Indikator Area Manajemen (IAM)

1. Ketersediaan Obat di Rumah Sakit
2. Respon time kesiapan fungsi alat genset
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
4. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
5. Kualitas Pemeriksaan Air Bersih secara Mikrobiologis
6. Kepuasan Pelanggan
7. Kecepatan Respon Komplain

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan komunikasi lisan/ via telepon antar PPA dengan teknik READ BACK
3. Kepatuhan pemberian label obat high alert di farmasi
4. Kepatuhan penandaan lokasi operasi/ site marking pasien operasi
5. Kepatuhan Hand Hygiene Tenaga Kesehatan
6. Kepatuhan Pencegahan Pasien Jatuh
 BAB III
PROFIL INDIKATOR RSUD SULTAN SULAIMAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
1 Area : Keselamatan Pasien 
Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)

3 Dasar Pemilihan Indikator : Pengendalian infeksi aliran darah perifer
merupakan salah satu program pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
5 Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan pasien
6 Tujuan : Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
7 Definisi Operasional : Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri
dan pembengkakan di daerah penusukan atau
sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
8 Numerator : Jumlah kasus Phlebitis
9 Denominator : Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
10 Formula : (Jumlah kasus phlebitis dibagi seluruh pasien yang
terpasang kateter intravena) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
12 Kriteria Eksklusi : Pasien rawat inap yang terpasang CVC
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Instalasi Rawat Inap
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : ≤ 5%
19 Penanggung Jawab : Seluruh Kepala Ruangan Rawat Inap
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 2. Kelengkapan Resume Medis Rawat Jalan

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Kelengkapan Resume Medis Rawat Jalan

3 Dasar Pemilihan Indikator : Masih ada resume medis rawat jalan yang tidak
lengkap
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Kelengkapan
6 Tujuan : Untuk pendokumentasian riwayat kesehatan pasien
yang benar dan untuk membantu pelayanan klaim
asuransi untuk pasien
7 Definisi Operasional : Resume medis merupakan ringkasan diagnosa
penyakit dan pengobatan yang telah diberikan oleh
tenaga kesehatan khususnya dokter selama proses
perawatan. Resume yang lengkap dapat
mendokumentasikan riwayat kesehatan pasien yang
benar dan untuk mempercepat pengajuan klaim
asuransi.
8 Numerator : Jumlah resume medis rawat jalan yang lengkap
9 Denominator : Seluruh resume medis pasien rawat jalan yang
dinilai
10 Formula : (Jumlah resume medis rawat jalan yang lengkap
dibagi Seluruh resume medis pasien rawat jalan
yang dinilai) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Pasien rawat jalan yang dilayani di poliklinik
12 Kriteria Eksklusi : Pelayanan SKBS (Dokter Umum)
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Instalasi Rawat Jalan
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Kepala Rawat Jalan
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
 3. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

3 Dasar Pemilihan Indikator : Ketepatan jam visit dokter akan membuat
pelayanan selanjutnya kepada pasien lebih teratur
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
5 Dimensi Mutu : Efektivitas dan efisiensi pelayanan
6 Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis
dalam melakukan visite tepat waktu
7 Definisi Operasional : Kepatuhan jam visite dokter spesialis adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari pukul 08.00 wib s/d 12.00 wib
8 Numerator : Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 wib s/d
12.00 wib pada hari berjalan
9 Denominator : Jumlah visite dokter spesialis yang dinilai
10 Formula : (Jumlah visite dokter spesialis pukul 08.00 wib s/d
12 .00 wib pada hari berjalan dibagi Jumlah visite
dokter spesialis yang dinilai) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Semua dokter spesialis yang memiliki jadwal visite
pada hari berjalan
12 Kriteria Eksklusi : Dokter Spesialis yang menerima konsul dari DPJP
pada hari berjalan
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Laporan visite dokter spesialis rawat inap
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 80%
19 Penanggung Jawab : MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
 4. Penundaan Operasi Elektif

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Penundaan Operasi Elektif

3 Dasar Pemilihan Indikator : Ketepatan waktu operasi yang dilakukan akan
meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien
dengan rencana tindakan operasi
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
5 Dimensi Mutu : Efisiensi, efektivitas, dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Terselenggaranya pelayanan operasi yang tepat
sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
7 Definisi Operasional : Penundaan operasi elektif adalah perubahan
jadwal operasi yang telah direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi yang telah
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk paru
8 Numerator : Jumlah pasien dengan penundaan operasi elektif
9 Denominator : Jumlah seluruh pasien operasi elektif yang dinilai
10 Formula : (Jumlah pasien dengan penundaan operasi elektif
Jumlah seluruh pasien operasi elektif yang dinilai)
x 100 %
11 Kriteria Inklusi : Pasien operasi elektif
12 Kriteria Eksklusi : Pasien yang ditunda operasi berdasarkan
permintaan dari pasien sendiri
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Instalasi Bedah Pusat
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik Data
18 Target : <5%
19 Penanggung Jawab : Kepala perawat OK
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 5. Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

3 Dasar Pemilihan Indikator : Peningkatan kecepatan respon pelayanan
laboratorium terhadap pasien dengan hasil
pemeriksaan laboratorium kritis
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan
keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Efisiensi, efektivitas, dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
7 Definisi Operasional : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban pada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Standar: harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 menit baik
secara lisan maupun tulisan. Untuk lisan harus ada
bukti TBaK yang dituliskan di rekam medic.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit
8 Numerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit
9 Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
10 Formula : (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit dibagi Jumlah
seluruh pemeriksaan laboratorium kritis ) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan hasil laboratorium
kritis
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Catatan data Instalasi Laboratorium
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100 %
19 Penanggung Jawab : Ka. Instalasi Laboratorium
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 6. Respon Time Gawat Darurat

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Respon Time Gawat Darurat

3 Dasar Pemilihan Indikator : Penanganan kegawatdaruratan dengan cepat dapat
meningkatkan harapan hidup pasien gawat darurat
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan
5 Dimensi Mutu : Efisiensi, efektivitas, dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan
yang cepat, responsive, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
7 Definisi Operasional : Respon time gawat darurat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter
8 Numerator : Jumlah pasien gawat darurat yang mendapat
pelayanan ≤ 5 menit
9 Denominator : Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan di IGD yang dinilai
10 Formula : (Jumlah pasien gawat darurat yang mendapat
pelayanan ≤ 5 menit dibagi Jumlah seluruh pasien
gawat darurat yang mendapatkan pelayanan di
IGD yang dinilai) x 100 %
11 Kriteria Inklusi : Pasien gawat darurat yang mendapat pelayanan di
IGD
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : IGD
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik Data
18 Target : 100 %
19 Penanggung Jawab : Ka. Instalasi Gawat Darurat
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 7. Kepatuhan Clinical Pathway

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

3 Dasar Pemilihan Indikator : Salah satu hal untuk memberikan pelayanan sesuai
standar
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen
klinis berbasis mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
6 Tujuan : Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis,
mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat serta
penggunaan sumber saya yang efisien da
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti
7 Definisi Operasional : Kepatuhan terhadqap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan CP untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi
sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 CP dari
data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high
volume, high cost, high risk, dan diprediksi
sembuh
8 Numerator : Jumlah CP yang ada rekomendasi
9 Denominator : Jumlah CP yang harus diimplementasikan
10 Formula : (Jumlah CP yang ada rekomendasi dibagi Jumlah
CP yang harus diimplementasikan) x 100 %
11 Kriteria Inklusi : -
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Rekam Medik
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100 %
19 Penanggung Jawab : Ka. Instalasi rawat inap
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

3 Dasar Pemilihan Indikator : Penggunaan formularium adlah hal penting untuk
memberikan pelayanan kefarmasian sesuai standar
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan
pasien
5 Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
6 Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayaan obat kepada
pasien JKN
7 Definisi Operasional : Kepatuhan penggunaan fornas adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan Fornas untuk
pasien JKN
8 Numerator : Jumlah item resep yang sesuai Fornas
9 Denominator : Jumlah total item resep yang dinilai
10 Formula : (Jumlah item resep yang sesuai Fornas dibagi
Jumlah total item resep yang dinilai) x 100 %
11 Kriteria Inklusi : Pasien JKN
12 Kriteria Eksklusi : - Stok obat di distributor kosong
- Bila stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/ kosong
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Instalasi Farmasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik Data
18 Target : ≥ 80 %
19 Penanggung Jawab : Ka. Instalasi Farmasi
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. Ketersediaan Obat di Rumah Sakit

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Ketersediaan Obat di Rumah Sakit

3 Dasar Pemilihan Indikator : Permenkes RI No. 58 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya kelengkapan obat yang dibutuhkan di
rumah sakit
5 Dimensi Mutu : Ketersediaan
6 Tujuan : Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat di
unit farmasi
7 Definisi Operasional : Jumlah jenis obat yang harus tersedia sesuai
formularium
8 Numerator : Jumlah jenis obat yang tersedia di unit farmasi
9 Denominator : Jumlah jenis obat di unit farmasi yang seharusnya
tersedia
10 Formula : (Jumlah jenis obat yang tersedia di unit farmasi
dibagi Jumlah jenis obat di unit farmasi yang
seharusnya tersedia) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Semua jenis obat di unit farmasi
12 Kriteria Eksklusi : Alat Kesehatan
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Instalasi Farmasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100 %
19 Penanggung Jawab : Kepala Instalasi Farmasi
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
 2. Respon time kesiapan fungsi alat genset
1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 
Manajerial

2 Nama Indikator : Respon time kesiapan fungsi alat genset

3 Dasar Pemilihan Indikator : Kejadian seringnya listrik PLN mati mendadak
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya pelayanan yang optimal
5 Dimensi Mutu : Efektivitas efisiensi dan kesinambungan pelayanan
6 Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan menghidupkan
genset saat listril PLN mati mendadak ≤10 detik
7 Definisi Operasional : Lamanya petugas menghidupkan genset saat listrik
PLN mati mendadak maksimal 10 detik
8 Numerator : Jumlah waktu yang diperlukan dalam
menghidupkan genset dalam 1 bulan (≤10 detik)
9 Denominator : Banyaknya kejadian listrik PLN mati mendadak
dalam 1 bulan
10 Formula : (Jumlah waktu yang diperlukan dalam
menghidupkan genset dalam 1 bulan (≤10 detik)
dibagi Banyaknya kejadian listrik PLN mati
mendadak dalam 1 bulan) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Kejadian mati listril PLN
12 Kriteria Eksklusi : Saat panel meledak dan kabel terbakar
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Bulanan
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Buku Laporan IPRS
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100 %
19 Penanggung Jawab : Kepala IPRS
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)

3 Dasar Pemilihan Indikator : Seringnya complain pasien akibat lamanya
menunggu antrian rawat jalan
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan ≤60
menit
5 Dimensi Mutu : Efektivitas efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat diakses oleh pasien ≤
60 menit
7 Definisi Operasional : WTRJ adalah rata-rata yang diperlukan mulai dari
pasien mengambil antrian sampai diperiksa di
Poliklinik.
8 Numerator : Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak
pasien mengambil antrian sampai dengan
diperiksa di poliklinik ≤ 60 menit
9 Denominator : Jumlah seluruh sampel yang dinilai
10 Formula : (Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak
pasien mengambil antrian sampai dengan
diperiksa di poliklinik ≤ 60 menit dibagi Jumlah
seluruh sampel yang dinilai) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
pendaftaran
12 Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak datang pada waktu yang
ditentukan atau saat dipanggil
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Instalasi Rawat Jalan
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 80%
19 Penanggung Jawab : Kepala Instalasi Rawat Jalan
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
 4. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi

(WTOJ)
3 Dasar Pemilihan Indikator : Seringnya complain pasien akibat lamanya
menunggu antrian obat jadi
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan ≤ 30
menit
5 Dimensi Mutu : Efektivitas efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Tergambarrnya kecepatan pelayanan resep obat
jadi ≤ 30 menit
7 Definisi Operasional : WTOJ adalah rata-rata waktu yang diperlukan
mulai dari pasien menyerahkan resep obat di loket
apotik sampai dengan menerima/mendapatkan
obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan
8 Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien
menyerahkan resep di loket apotik sampai dengan
menerima obat ≤ 30 menit
9 Denominator : Jumlah seluruh sampel yang dinilai
10 Formula : (Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien
menyerahkan resep di loket apotik sampai dengan
menerima obat ≤ 30 menit dibagi Jumlah seluruh
sampel yang dinilai) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
12 Kriteria Eksklusi : Resep pasien rawat jalan
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Instalasi Farmasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 80%
19 Penanggung Jawab : Kepala Instalasi Jalan
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : 
Laporan 
Rapat
 5. Kualitas Pemeriksaan Air Bersih secara Mikrobiologis

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Kualitas Pemeriksaan Air Bersih secara

Mikrobiologis
3 Dasar Pemilihan Indikator : Terdapatnya cacing pada beberapa sumber air
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya pelayanan air bersih
5 Dimensi Mutu : Efektivitas efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
6 Tujuan : Tersedianya air bersih (tidak adanya cacing dan
kuman) melalui pemeri ksaan mikrobiologis
sebanyak 2 x setahun
7 Definisi Operasional : Air bersih adalah salah satu jenis sumber daya
berbasis air yang bermutu baik dan biasa
dimanfaatkan oleh manusia untuk dikomsumsi.
Tujuan pemeriksaan air secara mikrobiologis
adalah untuk mengetahui kualitas air dengan cara
mengetahui jumlah mikroorganisme dan
mengetahui jasad indikator pada masing-masing
sampel air.
8 Numerator : Jumlah hasil pemeriksaan air bersih yang
dinyatakan negative kuman dalam setahun
9 Denominator : Jumlah seluruh hasil pemeriksaan air bersih dalam
setahun
10 Formula : (Jumlah hasil pemeriksaan air bersih yang
dinyatakan negative kuman dalam setahun dibagi
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan air bersih dalam
setahun) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Persediaan air di RS
12 Kriteria Eksklusi : Air hujan
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Semester
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : IPAL
16 Frekuensi Analisis Data : Pertahun
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Kepala IPAL
20 Periode Laporan : Pertahun
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 6. Kepuasan Pelanggan

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Kepuasan Pelanggan

3 Dasar Pemilihan Indikator : Pelanggan yang merasa puas akan meningkatkan
kepercayaannya terhadap rumah sakit
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya kepuasan pelanggan
5 Dimensi Mutu : Efektivitas dan mutu pelayanan
6 Tujuan : Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
7 Definisi Operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pedoman umum penyusunan IKM unit layanan
instansi pemerintah (Kepmenpan No Kep-
25/M.PAN/2/2004)
8 Numerator : Hasil penilaian IKM
9 Denominator : Skala Maksimal nilai IKM
10 Formula : (Hasil penilaian IKM dibagi Skala Maksimal nilai
IKM) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2x24 jam.
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1
kali.
12 Kriteria Eksklusi : Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar, pasien anak
yang belum mengerti survey
13 Frekuensi Pengumpulan : Semester
Data
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Rawat Inap dan Rawat Jalan
16 Frekuensi Analisis Data : Semester
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : ≥ 85 %
19 Penanggung Jawab : Kasubbag Umum
20 Periode Laporan : Tahunan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 7. Kecepatan Respon Komplain (KRK)

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis 

Manajerial

2 Nama Indikator : Kecepatan Respon Komplain

3 Dasar Pemilihan Indikator
4 Sasaran Strategi
5 Dimensi Mutu
6 Tujuan
7 Definisi Operasional
: Komplain yang direspon dengan cepat oleh pihak
rumah sakit menunjukkan bahwa rumah sakit
berkomitmen untuk memperbaiki dan meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat
: Terwujudnya kepuasan pelanggan
: Efektivitas dan mutu pelayanan
: Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
: KRK adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi
complain baik tertulis, lisan, yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data
dan tindak lanjut atas respon time complain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/ grading/ dampak risiko.
Warna merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material dll.
Warna kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.

Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yang dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di
seluruh kategori
a. Komplain kategori merah (KKM)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
8 Numerator : KKM + KKK + KKH (%)
9 Denominator : 3
10 Formula : (KKM + KKK + KKH) : 3
11 Kriteria Inklusi : Komplain baik tertulis maupun lisan
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan : Bulanan
Data
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Rawat Inap dan Rawat Jalan
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : >75 %
19 Penanggung Jawab : Kasubbag Umum
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
1. Kepatuhan identifikasi pasien

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

√
2 Nama Indikator : Kepatuhan identifikasi pasien
3 Dasar pemilihan Indikator : Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan
salah satu risiko paling serius terhadap
keselamatan pasien.
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
7 Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien dengan menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas pada gelang atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah
sakit.
Dikatakan patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas.
8 Numerator : Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan
benar
9 Denominator : Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
10 Formula : (Jumlah proses yang dilakukan identifikasi dengan
benar dibagi jumlah proses pelayanan yang
diobservasi) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Proses identifikasi dilakukan saat :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/
therapeutic.
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Anggota sub komite keselamatan pasien
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : √ Laporan √ Rapat
 2. Kepatuhan komunikasi lisan/ via telepon antar PPA dengan teknik READ BACK

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

√
2 Nama Indikator : Kepatuhan komunikasi lisan/ via telepon antar
PPA dengan teknik READ BACK
3 Dasar pemilihan Indikator : Komunikasi yang paling rentan mengalami
kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon.
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan
dengan teknis READ BACK
7 Definisi Operasional : Komunikasi lisan/ via telepon antar PPA adalah
proses serah terima informasi tentang keadaan
pasien yang dilakukan oleh perawat/ dokter jaga/
penerima instruksi kepada DPJP/ pemberi
instruksi dengan menggunakan teknik SBAR dan
prosedur TBaK.
8 Numerator : Jumlah PPA yang melakukan komunikasi lisan/
via telepon dengan teknik READ BACK dengan
benar
9 Denominator : Jumlah seluruh PPA yang melakukan komunikasi
lisan/ via telepon dengan teknik READ BACK
10 Formula : (Jumlah PPA yang melakukan komunikasi lisan/
via telepon dengan teknik READ BACK dengan
benar dibagi Jumlah seluruh PPA yang melakukan
komunikasi lisan/ via telepon dengan teknik
READ BACK) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Semua PPA yang melakukan komunikasi lisan/
via telepon
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Anggota sub komite keselamatan pasien
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : √ Laporan √ Rapat
 3. Kepatuhan pemberian label obat high alert di farmasi

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

√
2 Nama Indikator : Kepatuhan pemberian label obat high alert di
farmasi
3 Dasar pemilihan Indikator : Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi
menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
menejemen yang benar. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert
7 Definisi Operasional : Kepatuhan pemberian label obat high alert adalah
ketepatan pemberian label pada obat high alert
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
8 Numerator : Jumlah obat high alert yang diberi label
9 Denominator : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau
10 Formula : (Jumlah obat high alert yang diberi label dibagi
jumlah seluruh obat high alert yang dipantau) x
100%
11 Kriteria Inklusi : Seluruh obat high alert
12 Kriteria Eksklusi : -
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Anggota sub komite keselamatan pasien
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : √ Laporan √ Rapat
 4. Kepatuhan penandaan lokasi operasi/ site marking pasien operasi

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

√
2 Nama Indikator : Kepatuhan penandaan lokasi operasi/ site marking
pasien operasi
3 Dasar pemilihan Indikator : Penandaan/ site marking yang benar akan
meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Memastikan lokasi operasi yang benar, prosedur
yang benar, dan pasien yang benar
7 Definisi Operasional : Pemberian penandaan/ site marking pada daerah
yang akan dilakukan operasi, meliputi :
1. Dilakukan penandaan pada lokasi operasi
pasien
2. Dilakukan penandaan pada formulir penandaan
lokasi operasi
3. Penandaan dilakukan oleh DPJP/ Operator
(terdapat tanda tagan)
8 Numerator : Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi
operas/ site marking dengan benar
9 Denominator : Jumlah seluruh pasien operasi yang dinilai
10 Formula : (Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi
operasi/ site marking dengan benar dibagi jumlah
seluruh pasien operasi yang dinilai) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
12 Kriteria Eksklusi : Organ soliter (contoh: kolon, rectum, vagina,
serviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum,
penis atau prostat).
Laryngoscopy/ cystoskopi, operasi caesar,
histerektomi/ hyroidectomy.
Pasien bayi, neonatus atau prematur.
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Survey
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Anggota sub komite keselamatan pasien
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : √ Laporan √ Rapat
 5. Kepatuhan Hand Hygiene Tenaga Kesehatan

1 Area : Keselamatan Pasien 

Klinis Manajerial

2 Nama Indikator : % Kepatuhan Hand Hygiene Tenaga Kesehatan

3 Dasar Pemilihan Indikator : Kepatuhan melakukan hand hygiene akan
mencegah kejadian infeksi selama di rumah sakit
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Tercapainya kepatuhan hand hygiene tenaga
kesehatan pada 5 momen
7 Definisi Operasional : - Hand hygiene adalah suatu tindakan
membersihkan tangan baik dengan handrub
maupun dengan cara handwash
- 5 momen mencuci tangan yaitu sebelum kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan lingkungan pasien
- Tenaga kesehatan adalah dokter, perawat/
bidan, analis kesehatan, fisioterapis, petugas
farmasi, petugas radiologi yang memberikan
pelayanan kepada pasien
8 Numerator : Jumlah kepatuhan melakukan hand hygiene pada 5
momen
9 Denominator : Jumlah seluruh opportunities yang dinilai
10 Formula : (Jumlah kepatuhan melakukan hand hygiene pada 5
momen dibagi Jumlah seluruh opportunities yang
dinilai lalu) x 100 %
11 Kriteria Inklusi : Dokter, perawat/ bidan, analis kesehatan,
fisioterapis, petugas farmasi, petugas radiologi yang
memberikan pelayanan kepada pasien
12 Kriteria Eksklusi : Tenaga administrasi
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 70 %
19 Penanggung Jawab : IPCN
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data :  Laporan 
Rapat
 6. Kepatuhan Pencegahan Pasien Jatuh

1 Area : Keselamatan Pasien Klinis Manajerial

√
2 Nama Indikator : Kepatuhan pencegahan pasien jatuh
3 Dasar pemilihan Indikator : Perawat bertanggung jawab dalam
mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko.
4 Sasaran Strategi : Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
5 Dimensi Mutu : Keselamatan
6 Tujuan : Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh
7 Definisi Operasional : Kepatuhan pencegahan pasien jatuh adalah
ketepatan pelayanan pencegahan pasien jatuh
(risiko tinggi jatuh) baik pasien dewasa, anak, dan
bayi. Kegiatan pencegahan jatuh terdiri dari 5 :
1. Pemasangan klip gelang kuning
2. Pemasangan segitiga kuning pada tempat tidur
3. Pemasangan handrail/ penghalang tempat tidur
4. Pelaksanaan edukasi risiko jatuh
5. Pelaksanaan pengkajian ulang risiko jatuh
a. Risiko sedang tiap shift
b. Risiko tinggi tiap 3 jam
8 Numerator : Jumlah pasien yang dilakukan seluruh upaya
pencegahan jatuh (5 kegiatan) pada risiko sedang
dan tinggi
9 Denominator : Seluruh pasien risiko jatuh yang dinilai
10 Formula : (Jumlah pasien yang dilakukan seluruh upaya
pencegahan jatuh (5 kegiatan) dibagi seluruh
pasien risiko jatuh) x 100%
11 Kriteria Inklusi : Semua pasien dengan risiko jatuh sedang dan
tinggi
12 Kriteria Eksklusi : Pasien risiko jatuh rendah
13 Frekuensi Pengumpulan Data : Harian
14 Cara Pengumpulan Data : Sampling
15 Sumber Data : Observasi
16 Frekuensi Analisis Data : Bulanan
17 Metodologi Analisis Data : Grafik data
18 Target : 100%
19 Penanggung Jawab : Anggota sub komite keselamatan pasien
20 Periode Laporan : Triwulan
21 Publikasi Data : √ Laporan √ Rapat

Mengetahui Sei Rampah, 02 Juli 2018

Direktur RSUD Sultan Sulaiman Ketua Panitia PMKP

dr. Nanda Satria dr. Ika Setia Ningrum

NIP. 19760313 200504 1 002 NIP.19811017 200604 2 003