Rev.

00/IV/2022/RM-036/ADM

JL. PERINDUSTRIAN RAYA NO. 53

KEL. BHAKTIJAYA, KEC. SUKMAJAYA, KOTA DEPOK, JAWA BARAT 16426
+621 2282 22 100, +621 2282 21 911

FORMULIR MONITORING WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA EMERGENCY

UNIT : BULAN : TAHUN:
Nomor Rekam Waktu
No Tanggal Nama Pasien Nama Dokter Waktu Mulai SC Durasi <30 menit
Medis Diputuskan SC
1 Sesuai Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH Sesuai (Num) X
Jumlah Sesuai + Tidak (Denum)
(Num)
Ket
1. Kesimpulan
Kolom Sesuai diisi angka 1
Kolom Tidak diisi angka 0
2. Jumlah total pasien yang melakukan operasi emergency

Penanggung jawab indikator mutu Verifikator komite mutu

(Kabag/Kabid/Ka.Insatalasi/PIC unit (Ketua/Wakil Ketua/Sekertaris)

(……………………………………) (……………………………………)