KELENGKAPAN PENGISIAN FORM TRANSFER PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 4

Tanggal Berlaku Disetujui Oleh

PROFIL INDIKATOR

INDIKATOR : INM/ IMP-RS/ IMP-Unit….*

Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien

JUDUL INDIKATOR

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien

DASAR PEMIKIRAN
2. Permenkes NO 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien

Tergambarnya pelaksanaan kepatuhan perawat melakukan komunikasi efektif

TUJUAN PENINGKATAN dengan SBAR saat timbang terima antar unit
MUTU

Sasaran keselamatan Pasien

DIMENSI MUTU

DEFINISI OPRASIONAL 1. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien adalah kepatuhan perawat
melakukan serah terima dengan memakai formulir transfer pasien yang
sudah terdokumentasi lengkap.
2. Kelengkapan yang dimaksud pada formulir transfer terdiri dari identifikasi
pasien, ringkasan riwayat pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang sudah
dilakukan, tindakan medis yang sudah dilakukan, pemberian terapi, kondisi
pasien, status fungsional , catatan penting dan tanda tangan yang menyerahkan
dan yang menerima.
3. Adapun unit lain yang dimaksud adalah dari UGD, Kamar Bersalin, kamar
 KELENGKAPAN PENGISIAN FORM TRANSFER PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 4

oprasi dan rawat inap

Seluruh pasien baru yang akan rawat Inap dari UGD, Kamar Bersalin, kamar prasi
dan rawat inap
KRITERIA -INKLUSI

1. Pasien yang akan dirujuk

2. Pasien yang masuk melalui Admission

- EKSLUSI

Jumlah seluruh pasien dengan formulir transfer yang terdokumentasi dengan lengkap meliputi
: identifikasi pasien, ringkasan riwayat pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang
sudah dilakukan, tindakan medis yang sudah dilakukan, pemberian terapi, kondisi
pasien, status fungsional , catatan penting dan tanda tangan yang menyerahkan dan
NUMERATOR
yang menerima.

Jumlah semua pasien yang di transfer

DENUMERATOR

Data sekunder menggunakan data dari rekam medis

SUMBER DATA

(N/D) X 100%
FORMULA

TYPE INDIKATOR
❑ Struktur

❑ Proses
 KELENGKAPAN PENGISIAN FORM TRANSFER PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3 dari 4

❑ Outcome

❑ Proses dan Outcome

JANGKA WAKTU LAPORAN 1 bulan

❑ Harian ❑ Bulanan
FREKUENSI PENILAIAN
DATA ❑ Mingguan ❑ Lainnya .................

❑ Concurrent

METODOLOGI
❑ Retrospective
PENGUMPULAN DATA

Seluruh pasien dari UGD, Kamar Bersalin, ODC dan Kamar Operasi yang akan
TARGET SAMPEL & SAMPLE rawat inap, intensive
SIZE

AREA MONITORING Rumah Sakit

NILAI AMBANG/STANDAR 85 %

Membandingakan pencapaian indikator dari waktu ke waktu disajikan menggunakan

PENGUMPULAN DATA DAN
run chart
ANALISISNYA

DI DISEMINASI DATA KE MADING UNIT

STAF LAPORAN UNIT HEAD

NAMA ALAT AUDIT ATAU

NAMA FILE :
Grafik run chart
(Lampirkan Formulir Alat
Audit)
 KELENGKAPAN PENGISIAN FORM TRANSFER PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4 dari 4

PENANGGUNG JAWAB
SEMUA UNIT HEAD
(nama & jabatan)

PUBLIKASI UNIT, LAPORAN UNIT HEAD