□

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN : INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gram

Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan (sesuai Standar Akreditasi Nasional edisi
Dasar Pemikiran
1 tahun 2018) dan Meningkatkan kualitas Pelayanan Pasien

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu

4. Keselamatan
√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan √

1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
2. Memberikan pelayanan cepat, tepat dan akurat

Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500-2500gr

Input Outcome
Jenis Indikator
Proses Proses Outcome
√

Jumlah BBLR 1500 gr -2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak berhasil
Numerator (pembilang)
ditangani per bulan

Jumlah serluruh BBLR 1500 gram -2500gram dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
Denominator (penyebut)
ditangani dalam bulantersebut

Target Pencapaian 0,5%

Inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu

Eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu

Jumlah BBLR 1500 gr -2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per
bulan x 100%
Formula
Jumlah serluruh BBLR 1500 gram -2500gram dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
ditangani dalam bulantersebut

F/KMKP/001

06.19.00
Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi Pengumpulan Data ☑Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑Sensus harian □Random □Survei □Probabilitas

Publikasi Data Internal dan eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □ Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN : INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

F/KMKP/001

06.19.00
 PERMENKES NO 2562/MENKES/PER/XII/2011 Tentang pejuntuk teknis jaminan persalinan
Dasar Pemikiran
PERMENKES NO 604/Menkes/SK/VII/2008 Tentang pedoman pelayanan Maternal Perinatal pada RS

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi
√
Dimensi Mutu

4. Keselamatan √

5. Fokus pada pasien √

6. Kesinambumngan pelayanan

Tujuan Menurunkan angka kematian ibu bersalin karena perdarahan di RS

Insiden yang menunjukkan banyaknya yang ibu meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua
Definisi Operasional
kala dalam persalinan

Input √ Outcome

Jenis Indikator

Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan

Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Target Pencapaian 0,5%

Inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri kegagalan URI ( Placenta ) untuk keluar secara spontan ( retensio
palcenta ) tidak berkontraksinya rahim ibu ( Antonia uteri )

Perdarahan karena trauma pada perut ataua karena tindakan fisisk yang lain yang tidak berhubungan dengan proses
Eksklusi
persalinan

Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan x 100%
Formula
Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Publikasi Data Internal Eksternal

Frekuensi pengumpulan data ☑Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

F/KMKP/001

06.19.00
 Sampel ☑Sensus harian □Random □Survei □Probabilitas

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □ Runchat

Instrumen Pengambilan Data Formulir patograf, formulir laporan persalinan

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal ; 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) pada bayi baru lahir

PERMENKES NO 15 TAHUN 2014 PASAL 2 Petugas kesehatan wajib melaksanakan inisiasi menyusu dini
Dasar Pemikiran
terhadap bayi baru lahir kepada ibunya paling singkat selama 1 jam , jika tidak ada kontra indikasi medis

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu

4. Keselamatan
√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan √

Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan
Meningkatkan bonding attadment antara ibu dan bayi

Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri
segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu

F/KMKP/001

06.19.00
 pertama selesai

Input √ Outcome

Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut

Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut

Target Pencapaian 0,5%

Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah

Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, asfiksia, Hydrocephalus, meningokel, labio palato
Eksklusi
skisis, Omvalokel/tidak ada dinding perut

Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut X 100%
Formula
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑Sensus harian □Random □Survei □Probabilitas

Publikasi Data Internal Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □ Runchat

Instrumen Pengambilan Data Formulir patograf, Rekam medis dan Register

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggi Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklamsi

PERMENKES NO 2562/MENKES/PER/XII/2011 Tentang pejuntuk teknis jaminan persalinan

Dasar Pemikiran PERMENKES NO 604/Menkes/SK/VII/2008 Tentang pedoman pelayanan Maternal Perinatal

pada RS

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu
4. Keselamatan
√

√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan

Terlaksananya pelayanan yang aman,efektif dan efisien

Tujuan
Menurunkan angka kematian ibu bersalin di RS

F/KMKP/001

06.19.00
 Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang
Definisi Operasional
ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang
bukan disebabkan karena kelainan neurologi

Input √ Outcome
Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah ibu meninggal karenaeklamsi per bulan

Denominator Jumlah ibu dengan eklamsi pada bulan tersebut

Target Pencapaian 0,5%

Inklusi Semua ibu hamil/bersalin/ nifas yang mengalami eklamsi

Eksklusi Hypertensi menahun

Jumlah ibu meninggal karenaeklamsi per bulan x 100%

Formula
Jumlah ibu dengan eklamsi pada bulan tersebut

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑Sensus harian □Random □Survei □Probabilitas

Publikasi Data Internal Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □ Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Angka Keterlambatan mengantar gawat janin ke kamar operasi tidak lebih dari 30 menit

Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan (sesuai Standar Akreditasi Nasional edisi 1 tahun
Dasar Pemikiran
2018) dan Meningkatkan kualitas Pelayanan Pasien

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu

4. Keselamatan
√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan √

Menurunkan angka kematian bayi di RS

Tujuan
Terlaksananya pelayanan yang aman,efektif dan efisien

Insiden yang menunjukan banyaknya asfiksia lahir yang tidak memiliki jumlah oksigen yang cukup sebelum
selam dan setelah persalinan
Definisi Operasional
Keterlambatan gawat janin adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter gawat janin diantar ke kamar opersai
untuk tindakan tidak lebih dari 30 menit

Input √ Outcome
Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

F/KMKP/001

06.19.00
 Numerator Jumlah pasien gawat janin yang diantar ke OK lebih dari 30 menit dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan gawat janin dalam 1 bulan

Target Pencapaian 0%

Inklusi Semua pasien yang dinyatakan gawat janin di kamar bersalin

Eksklusi -

Jumlah pasien gawat janin yang diantar ke OK lebih dari 30 menit dalam 1 bulan x 100%
Formula
Jumlah pasien yang dinyatakan gawat janin dalam 1 bulan

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑Sensus harian □Random □Survei □Probabilitas

Publikasi Data Internal Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □ Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana MaggieJuntivenManik,SKM,MARS

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Angka kematian ibu bersalin akibat sepsis

F/KMKP/001

06.19.00
 PERMENKES NO 2562/MENKES/PER/XII/2011 Tentang pejuntuk teknis jaminan persalinan
Dasar Pemikiran
PERMENKES NO 604/Menkes/SK/VII/2008 Tentang pedoman pelayanan Maternal Perinatal pada RS

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu
4. Keselamatan
√

5. Fokus pada pasien √

6. Kesinambumngan pelayanan

Terlaksananya pelayanan yang aman,efektif dan efisien

Tujuan
Menurunkan angka kematian ibu bersalin di RS

Insiden yang menunjukkan banyaknya yang ibu meninggal karena sepsis

Definisi Operasional
Sepsis adalah kondisi berbahaya yang disebabkan oleh komplikasi dari infeksi

Input √ Outcome
Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah ibu meninggal karena sepsis per bulan

Denominator Jumlah ibu dengan sepsis pada bulan tersebut

Target Pencapaian 0,5%

Inklusi Semua ibu hamil/bersalin/ nifas yang mengalami sepsis

Eksklusi -

Jumlah ibu meninggal karena sepsis per bulan x 100%

Formula
Jumlah ibu dengan sepsis pada bulan tersebut

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑ Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑ Sensus harian □Random □ Survei □ Probabilitas

F/KMKP/001

06.19.00
 Publikasi Data Internal Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana MaggieJuntivenManik,SKM,MARS

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah di kamar bersalin ≥ 60 menit

Dasar Pemikiran PERMENKES NOMOR 91 TAHUN 2015 Tentang Standar Pelayana Tranfusi Darah

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu
4. Keselamatan
√

√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan

Tujuan Terlaksananya pelayanan yang aman,efektif dan efisien

Rangkaian kegiatanpengambilan darah dan pelabelan darah pendonor, pencegahan penularan penyakit,
Definisi Operasional
pengolahandarah dan penyimpanan darah pendonor.

F/KMKP/001

06.19.00
 Keterlambatan penyediaan darah artinya keterlambatan penyediaan darah pasien di kamar bersalin ≥ 60 menit sejak
sampel darah diantar ke bank darah sampai dengan darah tiba di kamar bersalin

Input √ Outcome

Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan penyediaan darah ≥ 60 menit pada bulan tersebut

Denominator Jumlah pasien yang membutuhkan darah pada bulan tersebut

Target Pencapaian 0.5 %

Inklusi Semua pasien yang membutuhkan darah ≤ 60 menit

Eksklusi -

Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan penyediaan darah ≥ 60 menit pada bulan tersebut x 100%
Formula
Jumlah pasien yang membutuhkan darah pada bulan tersebut

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑ Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulanData □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑ Sensus harian □Random □ Survei □ Probabilitas

Internal
Publikasi Data
Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

PASAL 128 UU NO 36 Tahun 2009 tentang kesehatan berbunyi Setiap bayi berhak mendapatkan air susu ibu
Dasar Pemikiran
ekslusif sejak dilahirkan selama 6 bulan kecuali atas indikasi medis

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu
4. Keselamatan
√

√
5. Fokus pada pasien

6. Kesinambumngan pelayanan

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan
Definisi Operasional
selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap

Input √ Outcome

Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang mendapatkan AS eksklusf dalam bulan tersebut

Target Pencapaian 0%

Inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit

Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan fenilketonuria-

Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap satu bulan X 100%
Formula
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang mendapatkan AS eksklusf dalam bulan tersebut

F/KMKP/001

06.19.00
Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data ☑ Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Metode pengumpulanData □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑ Sensus harian □Random □ Survei □ Probabilitas

Internal
Publikasi Data
Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □Runchat

Instrumen Pengambilan Data Rekam medis

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.Tr.Keb

Tanggal : 11/07/2019 Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Peraturan menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasie

Dasar Pemikiran Sebagai acuan untuk menilai kualitas pemberian pelayanan ke pasienn

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas
Dimensi Mutu

3. Efiensi √

F/KMKP/001

06.19.00
 4. Keselamatan
√

5. Fokus pada pasien √

6. Kesinambumngan pelayanan

1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
2. Memberikan pelayanan cepat, tepat dan akurat

Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
Definisi Operasional
Benar pasien , Benar dosis, Benar Obat , Benar waktu pemberian , benar cara pemberian

Input Outcome
Jenis Indikator √
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah kejadian ketidaktepatan dalam pemberian obat pasien rawat inap dengan 5 benar

Denominator -

Target Pencapaian 0

Inklusi Semua pasien rawat inap

Eksklusi -

Formula Pengukuran Jumlah kejadian ketidaktepatan pemberian obat

Sumber data Laporan insiden keselamatan pasien

Frekuensi pengumpulan data ☑ Harian □ Mingguan □Bulanan

Periode analisis 6 Bulan

Metode pengumpulan Data □ Retrospektif ☑ Concurrent ( Sensus Harian)

Sampel ☑ Sensus harian □Random □ Survei □ Probabilitas

Publikasi Data Internal Eksternal

Metode Analisis ☑ Diagram/ Pareto □Runchat

Instrumen Pengambilan Data Laporan insiden

Penanggung Jawab Kepala Bagian / PJ shift

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Titik Susilowati AMK Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
Tanggal : 11/07/2019

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN : INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien

Sebagai acuan untuk menilai kualitas pemberian pelayanan ke pasien

Dasar Pemikiran Peraturan menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamata

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu
4. Keselamatan
√

5. Fokus pada pasien √

Kesinambumngan pelayanan

1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
2. Memberikan pelayanan cepat, tepat dan akurat

Kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua
Definisi Operasional
pelayanan yang diterima oleh pasien

Input Outcome √

Jenis Indikator
√
Proses Proses Outcome

Numerator Jumlah kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien

Denumerator -

F/KMKP/001

06.19.00
Target Pencapaian 0

ketidaktepatan penulisan identitas ( nama, tanggal lahir, nomer RM )

Inklusi Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas

Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien

Eksklusi -

Formula Jumlah kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien

Sumber data Laporan insiden

Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Periode analisis 6 Bulan

Cara Pengumpulan Data Retrospektif . Concurrent

√

Sampel Semua pasien rawat inap

Publikasi Data Internal

Metodologi Analisa Diagram garis

Rekam medis pasien

Instrumen Pengambilan
Data
Laporan insiden keselamatan pasien

Penanggung Jawab Kepala bagian/PJ

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Titik Susilowati AMK Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

Tanggal : 11/07/2019

PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN :INSTALASI kamar bersalin

TAHUN 2019

Judul Indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

F/KMKP/001

06.19.00
 Sebagai acuan untuk menilai kualitas pemberian pelayanan ke pasien

Dasar Pemikiran Peraturan menteri kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamata

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu

4. Keselamatan
√
5. Fokus pada pasien

Kesinambumngan pelayanan √

1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
2. Memberikan pelayanan cepat, tepat dan akurat

Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan /
Definisi Operasional menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
dan penyimpanan.

Input Outcome √
Jenis Indikator
Proses Proses Outcome

Numerator Kejadian insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Denumerator -

Target Pencapaian 0

Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar ( prosedur penyimpan yang benar, obat high allert
Inklusi
disimpan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, NORUM/LASA diberi stiker hijau

Eksklusi Obat obatan yang tidak tergolong high allert

Formula Pengukuran Jumlah kejadian insiden akibat penggunaan obat yang perlu diwaspadai yang tidak sesuai prosedur

Sumber data Laporan insiden keselamatan pasien

Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Periode analisis 6 Bulan

Cara Pengumpulan Data Retrospektif . Concurrent

√

Sampel Semua pasien rawat inap

F/KMKP/001

06.19.00
Publikasi Data Internal

Metodologi Analisis Diagram garis

Rekam medis pasien

Instrumen Pengambilan
Laporan insiden keselamatan pasien
Data
Daftar obat

Kepala bagian /PJ

Penanggung Jawab

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh, KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika S.TR.Keb Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN : INSTALASI KAMAR BERSALIN

TAHUN 2019

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Sebagai acuan untuk menilai kualitas pemberian pelayanan ke pasien

Dasar Pemikiran
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

F/KMKP/001

06.19.00
 1. Aksessibilitas

2. Efetifitas

3. Efiensi √
Dimensi Mutu

4. Keselamatan
√
5. Fokus pada pasien

Kesinambumngan pelayanan √

1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
2. Memberikan pelayanan cepat, tepat dan akurat

Kecepatan re terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplen baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko dengan penetapan
grading/dampak resiko berupa ekstrim ( mera). tinggi ( kuning), , dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/ dampak resiko. Warna
merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material dii. Warna kuning : berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian material dll. Warna hijau tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.kriteria penilaian : 1. Melihat data
Definisi Operasional rekapitulasi komplain yang dikatagorikan merah, kuning dan hijau.

3. Melihat data tindak lanjut komplain setiap katagori yang dilakukan dalam kurun waktu sesduai standar.

4. Membuat presebtase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di setiap katagori.

a. Komplain katagori merah (KKM) di tanggapi dan ditindak lanjuti maksimal 1 kali 24 jam.

b. Komplain katagori kuning (KKK) di tanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari.

c. komplen katagori hijau (KKH) di tanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari.

Input Outcome

Jenis Indikator
Proses Proses Outcome
√

Numerator Jumlah KKM,KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindak lanjuti

Denumerator Jumlah seluruh KKM,KKK dan KKH

Target Pencapaian > 75%

Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi Obat obatan yang tidak tergolong high allert

F/KMKP/001

06.19.00
 Jumlah KKM,KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindak lanjuti/ jumlah seluruh KKM,KKK dan
Formula
KHK x 100%

Sumber data 1. Sensus Harian 2. IT 3. (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Frekuensi pengumpulan data 1. Harian 2. Mingguan 3. Bulanan

Periode analisis 6 Bulan

Retrospektif . Concurrent
√
Cara Pengumpulan Data

1. Sensus harian 2. Random

Sampel
3. Survei 4. Probabilitas

Publikasi Data Internal dan ekternal

Metodologi Analisa Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran bidang layanan medik

Instrumen Pengambilan
survay kepuasan pelanggan, laporan,Rekapitulasi komplain/keluhan
Data

Penanggung Jawab Kepala bagian /PJ

Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Dibuat Oleh,
KaDep Keperawatan Ketua KMKP QMR

Bid Veronika R S.Tr Keb Ns Lasmaria Refrina S.Kep dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh Diketahui Oleh

F/KMKP/001

06.19.00
 PROFILE INDIKATOR MUTU

BAGIAN : KPPI

TAHUN 2019

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Indikator mengacu pada PMK 27 Th.2017 tentang Pedoman PPI di Fasilitas Pelayanan Kesehatan & sesuai
Dasar Pemikiran
Standar Akreditasi Nasional tahun 2018 serta untuk meningkatkan kualitas pelayanan pasien

Beri tanda √ sesuai pilihan di bawah ini :

Aksessibilitas . Efektifitas & Efisiens

Dimensi Mutu
.√ Keselamatan & keamanan Berorientasi pada pasien

Kesinambungan pelayanan

F/KMKP/001

06.19.00
 Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit dan untuk

keselamatan pasien

Tujuan Tujuan Khusus : Menurunkan kejadian HAIs dengan cara membersihkan

kedua tangan dari kotoran dan mereduksi jumlah

microorganisme transient .

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang
secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan
dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien

2.Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian

3.Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri, Cairan
Definisi Operasional tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll

5. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen

yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan

lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di

sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan

sebaliknya

2. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan

F/KMKP/001

06.19.00
 sebaliknya

6. Gosokkan dengan memutar ujung jari jari tangan kanan di telapak

tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)

Jenis Indikator PROSES & OUTCOME

Jumlah total hasil observasi staf melakukan kebersihan tangan 6 langkah dan five moment sesuai
Numerator
indikasi .

Denumerator Jumlah total opportunity staf harus melakukan kebersihan tangan 6 langkah dan five moment sesuai indikasi.

Target Pencapaian 85%

Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

Eksklusi -

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator, N/D x 100 %

Beri tanda √ sesuai pilihan di bawah ini :

Sumber data
√ Sensus Harian IT Lainnya : (ex; Rekam Medis/Farmasi)

Beri tanda √ sesuai pilihan di bawah ini :

Frekuensi pengumpulan
data . Harian Mingguan √ Bulanan

Periode analisis 1 Bulan

Beri tanda √ sesuai pilihan di bawah ini :

Cara Pengumpulan Data
Retrospektif √ Concurrent

Beri tanda √ sesuai pilihan di bawah ini :

√ Sensus harian Random

Sampel
Survei Probabilitas

Rencana Analisis Diagram batang

Instrumen Pengambilan
Formulir Monitoring Kebersihan Tangan
Data

F/KMKP/001

06.19.00
 Kabag Instalasi Farmasi,NSB, NSC, NSD, NSE, NSF, NSG, NSH, Rawat Jalan, IGD, ICU, IMC, HD,
Endoskopi, Laboratorium, Radiologi, Perina, GIZI, Kamar Bedah, Rehab Medik, Angiografi, Kamar Bersalin,
Penanggung Jawab Kamar Bayi,

Maint Umum, Security, HK.

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh Diketahui Oleh

IPCN Ketua Komite PPI Ketua KMKP QMR

Ns.Cisilia M.R.H,S.Kep

Tanggal : 10-06-2019 Dr.Danny L.,Sp.P.K. dr. Yuliana Maggie Juntiven Manik,SKM,MARS

F/KMKP/001

06.19.00