RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
Jam
ditegakkannya Jam Waktu
Identitas Pasien Status
No Tanggal No. RM diagnosa pasien dilakukannya tenggang
(Nama, Umur) Kehamilan
persalinan SC (Jam/menit)
dengan SC
Mengetahui,
Penanggung Jawab Data
_____________________