LAPORAN PENDAHULUAN 4

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama : Eka Ranike OktaliaS

NPM : 210103017
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU ANTENATAL

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: ……………………………………….., pukul: ……………………….WIB

Nama klien : ……………………………… Nama suami : …………………………..

Umur : ……………………………… Umur : …………………………..
Agama : ……………………………… Agama : …………………………..
Pendidikan : ……………………………… Pendidikan : …………………………..
Suku Bangsa : ……………………………… Suku Bangsa : …………………………..
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Riwayat Obsetri Ginekologi

a. Riwayat menstruasi:
HPHT : ______________________ Taksiran Partus : ___________________
Menarche : ___th, lama haid ___hari, ∑ darah haid : _____ pembalut/hari
( ) Dismenore, ( ) Spotting, ( ) Menorragia, ( ) Metrorhagia
b. Riwayat perkawinan:
Perkawinan ke : ____kali, kawin umur : ______th
Kwin dg suami 1 lamanya : ____th dengan suami kedua : ______th

c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Keadaan
Tgl/Thn Umur Jenis
No Tempat Penolong Penyulit BB lahir anak
Partus Gestasi Persalinan
saat ini
1.
2.
3.
4.
5.

d. Riwayat hamil ini:

Status Obsetri : G _____ P_____ A______
Hamil muda : ( ) mual ( ) muntah ( ) perdarahan
Hamil tua : ( ) pusing ( ) perdarahan ( ) __________________________
Kelas prenatal : ya/tidak antenatal care: ________kali
e. Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks
f. Riwayat KB: Jenis ______________ lamanya __________
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini :
______________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(PQRST jelaskan):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:
Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit ___________________________kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit __________________________ kapan ________
c. Riwayat kesehatan keluarga:
( ) DM ( ) Asma ( ) Hipertensi ( ) Kelainan darah
( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) Gonorrhoe ( ) Kelainan Genetik
d. Pemeriksaan Fisik, pukul_______________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : _______________________
BB sebelum hamil : _______kg, BB saat ini: _______kg
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

Pemeriksaan fokus
Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik

Thorax:
( ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum
( ) areola hiperpigmentasi ( ) putting menonjol

Pemeriksaan abdomen:
Strie gravidarum: ada/tidak jaringan parut: ada/tidak

Leopold I : TFU ______cm, usia gestasi_______minggu, isi fundus _______________

Leopold II : Letak punggung _____________, DJJ________x/menit, teratur/tidak
Leopeld III : Presentasi _________________
Leopold IV : Penurunan kepala ___________________

Ekstremitas:
( ) simetris ( ) odema ( ) reflex patela
 Genitalia dan rectum:
( ) Lendir ( ) darah ( ) air ketuban ( ) varises
( ) parut rupture perineum ( ) hemoroid ( ) kesan panggul sempit

e. Program therapy dan laboratorium

N THERAPI DOSIS
O

Laboratorium:
N0 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Kebutuhan dasar saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat CRT _______detik
 Keluhan: _______________________________________________________________-
_____
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis _______________________________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Keluhan : ( ) mual ( ) muntah ( ) anoreksia

c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, keluhan: __________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan:_________________________________

d. Aktivitas dan istirahat

Mobilisasi: aktif/tidak, alas an_______________________________________________
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan ________________________________

e. Keamanan dan kenyamanan

( ) nyeri, sebutkan______________________________________________________

f. Personal hygiene
Mandi: ______x/hr, sikat gigi _______x/hr, kuku ____________
Keluhan kebersihan diri:__________________________________________________

g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: ________________________________
Harapan: ________________________________________________________________
h. Seksualitas
( ) perubahan, sebutkan _____________________________________________________

ANALISA DATA
 Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/
diagnosa keperawatan

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/

diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN)
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Prioritas diagnosa keperawatan (actual, resiko, kesejahteraan) minimal 3 buah:

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 LAPORAN KASUS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama :
NPM :
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERISTAS AISYAH PRINGSEWU
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU INTRANATAL

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: …………………………………………, pukul: ……………………….WIB

DATA KLIEN
Nama klien : ……………………………… Nama suami : …………………………..
Umur : ……………………………… Umur : …………………………..
Agama : ……………………………… Agama : …………………………..
Pendidikan : ……………………………… Pendidikan : …………………………..
Suku Bangsa : ……………………………… Suku Bangsa : …………………………..
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Riwayat Obsetri Ginekologi

a. Riwayat menstruasi:
HPHT : ______________________ Taksiran Partus : ___________________
Menarche : ___th, lama haid ___hari, ∑ darah haid : _____ pembalut/hari
( ) Dismenore, ( ) Spotting, ( ) Menorragia, ( ) Metrorhagia
b. Riwayat perkawinan:
Perkawinan ke : ____kali, kawin umur : ______th
Kawin dg suami 1 lamanya : ____th dengan suami kedua : ______th
c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Keadaan
N Tgl/Thn Umur Jenis BB
Tempat Penolong Penyulit anak
o Partus Gestasi Persalinan lahir
saat ini
1.
2.
3.
4.
5.

d. Riwayat hamil ini:

Status Obsetri : G _____ P_____ A______
Hamil muda : ( ) mual ( ) muntah ( ) perdarahan
Hamil tua : ( ) pusing ( ) perdarahan ( ) ______________________
Kelas prenatal : ya/tidak antenatal care: ________kali
e. Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks
f. Riwayat KB: Jenis ______________ lamanya __________
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini :__________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(PQRST jelaskan):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:
Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit _____________________________ kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit ____________________________ kapan ________
c. Riwayat kesehatan keuarga:
( ) DM ( ) Asma ( ) Hipertensi ( ) Kelainan darah
( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) Gonorrhoe ( ) Kelainan Genetik

d. Pemeriksaan Fisik, pukul________WIB

Keadaan umum
Kesadaran : _______________________
BB sebelum hamil : _______kg, BB saat ini: _______kg
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Pemeriksaan fokus
Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik

Thorax:
( ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum
( ) areola hiperpigmentasi ( ) putting menonjol

Pemeriksaan abdomen:
Strie gravidarum: ada/tidak jaringan parut: ada/tidak
Leopold I : TFU ______cm, usia gestasi_______minggu, isi fundus _______________
Leopold II : Letak punggung _____________, DJJ________x/menit, teratur/tidak
Leopeld III : Presentasi _________________
Leopold IV : Penurunan kepala ___________________
Ekstremitas:
 ( ) simetris ( ) odema ( ) reflex patela
Genitalia dan rectum:
( ) Lendir ( ) darah ( ) air ketuban ( ) varises
( ) parut rupture perineum ( ) hemoroid ( ) kesan panggul sempit
e. Program therapy dan laboratorium

N THERAPI DOSIS
O

Laboratorium:

N0 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

KALA I
Mulai kala I, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

Kontraksi uterus
Frekuensi : _______x/mnt, durasi ________detik
Intensitas : kuat/sedang/lemah, DJJ ______________x/mnt, teratur/tidak
Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna_______________________(liat partograf)

Pemeriksaan dalam
Dialtasi serviks : ________cm, Portio: ________________
Pengeluaran : lendir/darah Penurunan kepala, bidang hodge:
_______________________________

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT _______detik
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis __________ makan terakhir jam ____________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, BAK terakhir jam ___________
Kateter terpasang/tidak, jelaskan ___________________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: __________BAB terakhir jam ________
Dilakuakn klisma: ya/tidak, jelaskan _________________________________________
______________________________________________________________________
d. Aktivitas
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan _______________________________________________
_______________________________________________________________________
e. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif

f. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: ________________________________
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain ______________________
______________________________________________________________________

KALA II
Mulai kala II, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt, teratur/tidak

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea
CRT _______detik

b. Keamanan dan kenyamanan

( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif

c. Psikososial
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain ______________________
_______________________________________________________________________

KALA III
Mulai kala III, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT ______detik

b. Cairan
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Out put : perdarahan __________cc

c. Eliminasi
Kandung kemih: ( ) kosong

d. Keamanan dan kenyamanan

( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) rupture perineum, derajat _________
KALA IV
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT ______detik
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : ______________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis _________ Out put : perdarahan ______cc

c. Eliminasi
Kandung kemih: ( ) kosong

d. Keamanan dan kenyamanan

( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) Bounding attachment

ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/

 diagnosa keperawatan

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/

diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN)

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Prioritas diagnosa keperawatan (actual, resiko, kesejahteraan) minimal 3 buah:

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :.................................................
NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :.................................................
NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :.................................................
NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

 LAPORAN KASUS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama :
NPM :
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POSTNATAL

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: ………………………………………, Pukul: ……………………….WIB

Data Klien
Nama klien : ……………………………… Nama suami : …………………………..
Umur : ……………………………… Umur : …………………………..
Agama : ……………………………… Agama : …………………………..
Pendidikan : ……………………………… Pendidikan : …………………………..
Suku Bangsa : ……………………………… Suku Bangsa : …………………………..
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kehamilan ini

Berapa kali periksa selama hamil :
Masalah / keluhan kehamilan :

Riwayat Persalinan ini

1. Jenis persalinan : Spontan (letkep / letsu)
Tindakan (EF, EV) :
SC a/i : Tanggal / Jam :
2. Jenis kelamin bayi : L / P, BB / PB, gr, cm
Perdarahan : cc
3. Masalah persalinan :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Tgl/Thn Jenis BB Keadaan anak

No Penolong JK Penyulit
Partus Persalinan lahir saat ini
1.
2.
3.
4.
5.
Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks
Riwayat KB: Jenis ______________ lamanya __________

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(PQRST jelaskan):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:
Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit ______________________________ kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit _____________________________ kapan ________

Pemeriksaan Fisik, Pukul________WIB

Keadaan Umum
a. Kesadaran : _______________________
b. BB sebelum hamil : _______kg, BB saat ini: _______kg
c. Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Pemeriksaan Fokus
a. Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik
b. Thorax:
( ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum ( ) areola hiperpigmentasi
( ) putting menonjol
c. Abdomen:
TFU : ______cm Posisi: medial/lateral
Kontraksi uterus : baik/buruk Diastasis rectus abdominalis, ukuran ______cm
Keadaan jahitan SC: ____________________________________________________
d. Ekstremitas:
( ) simetris ( ) odema ( ) reflex patella ( ) Varises ( ) Homan’s sign
e. Genitalia dan rectum:
Perineum: utuh/hecting rupture/episiotomy ( ) hemoroid ( ) odema
REEDA sign ____________________________________________________________
Lochea: ________________ Bau: ______________ Jumlah ______pembalut/hr
Program therapy dan laboratorium
 N THERAPI DOSIS
O

Laboratorium:

N PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

O

Kebutuhan dasar saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat CRT _______detik ( ) dyspnea
( ) tachipnea
Keluhan: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis _______________________________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Keluhan : ( ) mual ( ) muntah ( ) anoreksia

c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, keluhan: __________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: ________________________________

d. Aktivitas dan istirahat

Mobilisasi: aktif/tidak, alasan _______________________________________________
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan ________________________________

e. Keamanan dan kenyamanan

( ) nyeri, skala: _______________________________________________________
f. Personal hygiene
Mandi: ______x/hr, sikat gigi _______x/hr, kuku ____________
Keluhan kebersihan diri: __________________________________________________

g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap bayi:_____________________________________
______________________________________________________________________
Social support ( ) suami ( ) ibu kandung ( )
Pengetahuan/kemampuan merawat bayi (memandikan, merawat tali pusat, dressing,
menyusui)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawAtan/

diagnosa keperawAtan
 Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawAtan/
diagnosa keperawAtan

Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN)

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

Prioritas diagnosa keperawatan (actual, resiko, kesejahteraan) minimal 3 buah:

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 LAPORAN KASUS 3
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama : EkaRanike Oktalia S

NPM : 210103017
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERISTAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. DATA IDENTITAS
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Nama Ayah / Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :

II. STATUS GRAVIDA

G P A H
Presentasi bayi :
Pemeriksaan Antenatal : Teratur / Tidak teratur
Komplikasi Antenatal :

III. RIWAYAT PERSALINAN

BB / TB Ibu : Kg/ Cm
Persalinan di :
Keadaan umum ibu :
Tanda vital :
Nadi :
RR :
Tekanan Darah :
Suhu :
Jenis persalinan :
Proses persalinan :
Kala I : Jam
Kala II : Menit
 Komplikasi persalinan
Ibu :
Janin :
Lamanya ketuban pecah:
Kondisi ketuban :

IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : Jam : Sex :
Kelahiran : Tunggal / Gemeli

V. NILAI APGAR
TANDA NILAI JUMLAH
O 1 2 MENIT MENIT
KE 1 KE 5
Denyut Tidak ada <100 100
jantung
usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Eks fleksi Gerakan aktif
sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/Pucat Tubuh Kemerahan
merah,
tangan kaki
biru

Tindakan resusitasi :

Plasenta : Berat
Tali pusat : Panjang
Ukuran :
Jumlah pembuluh darah:
Kelainan :

VI. PENGKAJIAN F ISIK

Umur : hari jam
Berat badan : gr Mulut : ( ) Simetris
Panjang badan : cm ( ) Palatum mole
o
Suhu : C ( ) Palatum durum
Lingkar kepala : cm ( ) Gigi
Lingkar dada : cm Hidung :( ) Lubang hidung
Lingkar perut : cm ( ) Keluaran
( ) Pernapasan Cuping
hidung
Kepala Leher :( ) Pergerakan leher
Bentuk : ( ) bulat Tubuh
( ) lain-lain Warna :( ) Pink
Kepala : ( ) Molding ( ) Pucat
( ) Kaput ( ) Sianosis
( ) Cepal hematom ( ) Kuning
Ubun-ubun : ( ) Besar Pergerakan :( ) Aktif
( ) Kecil ( ) Kurang
( ) Sutura Dada :( ) Simetris
Mata : ( ) Kotoran ( ) Asimetris
( ) Perdarahan ( ) Retraksi
Telinga :( ) Lubang telinga Status neurologi
( ) Keluaran Reflek :( ) Tendon
Jantung & paru-paru : ( ) Normal ( ) Moro
Bunyi nafas : ( ) Ngorok ( ) Rooting
( ) lain-lain ( ) Menghisap
Pernafasan X/menit ( ) Babinski
Denyut jantung X/menit ( ) Menggenggam
Perut :( ) Lembek ( ) Menangis
( ) Kembung ( ) Berjalan
( ) Benjolan ( ) Tonus leher
( ) Bising usus X/menit

Lanugo : Nutrisi
Vernix kaseosa : Jenis makanan : ( ) ASI
Mekonium : ( ) PASI
( ) Lain-lain

Punggung Eliminasi
Keadaan punggung : ( ) Simetris BAB pertama, tanggal jam
( ) Asimetris BAK pertama, tanggal jam
( ) Pilonidal dimple

Fleksibitas Tulang
Tulang punggung :( ) Kelainan Lingkar kepala : cm
Genitalia Lingkar dada : cm
Laki-laki :( ) Normal Lingkar perut : cm
( ) Hipospadius
( ) Epispadius Data lain yang menunjang (lab, psikososial,
Testis : dll)
Perempuan :( ) Menonjol
( ) Tertutup labio mayora
Keluaran :

Anus :( ) Kelainan

Ektremitas Kesimpulan
Jari tangan :( ) Kelainan
Jari kaki :( ) Kelainan
Pergerakan :( ) Tidak aktif
( ) Asimetris
( ) Tremor
( ) Rotasi paha
Nadi
Brachial :
Femoral :

V. INFORMASI LAIN

VI. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

VII. ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawAtan/
 diagnosa keperawAtan

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawAtan/

diagnosa keperawAtan
Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN)
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................

Prioritas diagnosa keperawatan (actual, resiko, kesejahteraan) minimal 3 buah:

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

NAMA PASIEN : .................................................. NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :.................................................

NO. REKAM MEDIK : .................................................
DX MEDIS : .................................................
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf