PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM
A. Indentitas Ruang Rawat: ...................................................
Nama : ...................................................... NRM: ...................................................
Tgl/Jam masuk: .............../............./...............
Umur : ...................................................... Tgl/Jam Pengkajian: ............/.............. /...............
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Diagnose masuk:
Cara masuk: …... (berjalan) .....(kursi roda)
Pekerjaan : ...................................................... .... (brankar)
Kiriman dari poliklinik : .....................................
Suku : ......................................................
Pindahan dari : ...........................................
Agama :  (I)(K)  (B) (H) Perawat/Tim yang bertanggung
jawab : ...................................
Status : (S) (K)(J)  (D)

Alamat : .......................................................

Informan : ........................................................

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : .......................................................................................................................................

keluhan saat ini : .......................................................................................................................................

 tidak pernah opnama  pernah opname dengan sakit : ................................... di RS : .....................

Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :

BB sebelum sakit : ............ kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : ........................................

C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : ............. ° C
 Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : ...................... Gambaran Nyeri : ................................
Lokasi Nyeri : ................................ Frekuensi Nyeri :............................. Durasi : ....................................
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : ....................................... penyempitan fokus : .....................................................
Cara mengatasi nyeri : .......................................................................................................................
Lain-lain : .........................................................................................................................................
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : ............ cm - Kebiasaan mandi : ................. x/hari
- BB : .............. kg - Cuci rambut : ....................... x / minggu
- Kebiasaan makan : ............x/hari - Kebiasaan gosok gigi : ................. x/hari
 teratur  tidak teratur - Kebersihan badan :
- Keluhan saat ini :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  muntah - Keadaan rambut :
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis  bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Keadaan kulit kepala :
dengan : .........................................................  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : ..................................... - Keadaan gigi dan mulut :
- Pembesaran tiroid : .............................................  bersih  kotor
Hernia/massa : .................................................... - Keadaan kuku :
- Halitosis : ............................................................  pendek  panjang  bersih  kotor
kondisi Gigi/Gusi : .............................................. - Keadaan vulva/perianal :
- Penampilan lidah : ..............................................  bersih  kotor
- Bising usus : .....................................x/mnt - Keluhan saat ini :
- Makan per NGT/parenteral (infus)  eritema  gatal-gatal  luka
(Dimulai tgl : ....................... jenis cairan : .......... - Integritas kulit :
dipasang di :........................................................)  jaringan parut  kemerahan  laserasi 
- Porsi makananan yang dihabiskan : ..................... ulserasi  ekimosis  lepuh  drainase
- Makanan yang disukai : ....................................... - Luka bakar : derajat/persen : ...................................
- Diet : ................................................................. - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan
- Lain-lain : .......................................................... dan belakang tubuh :

- Keadaan luka:  bersih  kotor

- Lain-lain :...................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari  Penurunan rawat diri, kebersihan
kebutuhan  Gangguan integritas kulit
  Ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari
kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : .................cc/hari, - Aktivitas waktu luang : ……………........................

Jenis : ............... - Aktivitas/hobby : ......................................................
- Turgor kulit : - Kekuatan otot : .........................................................
 elastis  tidak elastis tonus otot : ................................................................
- Mukosa mulut : - Postur : ................................. tremor : ....................
 kering  lembab Rentang gerak : ........................................................
- Punggung kuku : ..........…..warna:................ - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak
pengisian kapiler : ........................................  ya :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot
- Mata cekung :  nyeri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
 tidak  ya : Ki / Ka  parise/paralisis, dibagian : ......................,
- Konjungtiva : ......................... sclera :................  kelelahan,  amputasi  deformitas,
- Edema :  kelainan bentuk extremitas : ...................
 tidak  ya, di : ............................... - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi  kruk
- Distensi vena jugularis : .................................... (tanggal : .........................di ..............................)
- Asites : - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,  total
 tidak  ya : ............ cm - Jenis aktivitas yang perlu
Spider naevi : dibantu : ....................................................................
 tidak  ya, di : ................... cm .............
- Minum per NGT : - Lain-
 tidak  ya, :................cc/hari lain : ................................................................ .........
- Terpasang decompresi (NGT): .......................................................................
 tidak Ya:....... cc/hari
(dimulai tgl :...................... jenis
cairan........................... dipasang
di : ...........................................................
- Terpasang infus :
 tidak Ya:.............tts/menit
(dimulai tgl :...................... jenis
cairan........................ dipasang
di : ...........................................................)
- Lain-
lain : .....................................................................
.........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
 Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan - Nadi : .............. x/mnt, Pernafasan : .............. x/mnt

BAB : ...............x/hari BAK : .............. x/hari - TD : .............../.............mmHg,
- Menggunakan laxan : - Bunyi nafas : ...............................
 tidak,  ya,jenis : ............... - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi,
- Menggunakan diuretik :  stridor  wheezing,  batuk,
 tidak,  ya,jenis : ...............  hemoptisis,  sputum  nafas cuping hidung, 
- Keluhan BAK saat ini : penggunaan otot-otot asesori: .........................
 retensi urine,  inkontinen urine, - Kedalaman : .................... Fremitus: ......................
 dysuria  keseringan,  urgensi, - Sputum :  kental,  encer,  merah,  putih,
 nocturia  hijau,  kuning,
- Keluhan BAB saat ini : - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing, sianosis,
 diare,  inkontinensia  konstipasi  akral dingin,  clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid  ostomi - Dada :  t.a.k,  asimetris,  retraksi dada, nyeri
- Peristaltik usus : dada,  palpitasi,  deviasi trackea,
 kembung,  tidak ada peristaltic  bunyi jantung normal: frekuensi:...........x/mnt,
 hiperperistaltik  murmur,  gallop
- Abdomen : nyeri tekan ......................................, - Oksigen (tanggal: ……….../................./…………...,
lunak/keras:...................., Massa : ....................., kanule/sungkup: .......L/mnt
ukuran/lingkar abdomen : ......... cm - WSD (tanggal:................ di..................
- Terpasang kateter urine : keadaaan: .......... .......................................................
 tidak,  ya (dimulai tgl : ......................, ......... )
di : ...........................) - Riwayat penyakit :
- Pengguna alkohol:  brochitis,  asma  tuberkulosis,
 tidak,  ya  empisema,  pneumonia kambuhan: ..................
Jumlah/frekuensi: ................................................  pemajanan terhadap udara berbahaya: .................
- Lain-lain : ............................................................  perokok : batang/ hari : ............. lamanya : ...........
 Hipertensi,  demam rematik  flebitis,
 kesemutan  kebas . Lain-lain : ...........................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Diare  konstipasi  Inkontinen  Bersihan jalan nafas tidak efektif

 disuria  urgensi  Retensi urin   intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
inkontinensia urina  keseringan  gangguan pertukaran gas,  Penurunan curah
jantung,  Gangguan perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : ......jam siang: ........ jam - Penglihatam :  t.a.k  masalah :............................
- Kesulitan tidur :  tidak  ya, dipengaruhi oleh - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ............................
 faktor : ............................................... cara men- - Penciuman :  t.a.k masalah : ..................................
gatasi: ........................................................... - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...............................
- Lain-lain : ........................................................... - Lain-lain : .................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : .......................reaksi : .................

- Stroke (gejala sisa) : .............................................
- Kejang :  tidak  ya Tipe: ...........................
Aura : ........................ frekuensi : ........................
Status postikal : ...................................................
cara mengontrol : .................................................
- Status mental : terorientasi/disorientasi :
waktu : ................. Tempat : ...............................
Orang : ...............................
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi 
afek : gambarkan : ...........................................
- Memori saat ini : .................................................
yang lalu :..............................................................
- Kaca mata : ................. lensa kontak :..................
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, di : ................
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : ..............................
- Facial drop :  tidak  ya.
Kaku kuduk  tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : .......................
postur : .................................................................
- Koordinasi : .................. refleks patella
Ka/Ki: ..................................................................
- Refleks tendon dalam bisep/
trisep : ...................................................................
..........
- Kernig sign:  tidak  ya
Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya
- Perubahan sistem imun
sebelumnya: ..............................................................
.....................
penyebab : ................................................................
- Riwayat penyakit hubungan seksual:………………
- Perilaku resiko tinggi : .............................................
pemeriksaan: ............................................................
- Transfusi darah/jumlah: ...........................................
kapan:........................................................................
Gambaran reaksi : ...................................................
Riwayat cedera kecelakaan : ...................................
- Fraktur/dislokasi :.....................................................
- Artritis/sendi tak stabil: ............................................
- Masalah punggung: ..................................................
- Perubahan pada tahi lalat: ........................................
- Pembesaran nodus: ..................................................
- Kekuatan umum : ....................................................
- Cara berjalan : .........................................................
- ROM : .....................................................................
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem
imun :.........................................................................
.......
 Brudinsky:  tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak  ya Pria :

- Penggunaan kondom : ..................................................... - Rabas penis : ...............................................
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : ........................ gangguan prostat : ........................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: ................... - Sirkumsisi :  tidak  ya .
Wanita Vasektomi :  tidak  ya
- Usia menarke : ............ tahun, - Melakukan pemeriksaan sendiri :…………..
lamanya siklus: ............ hari ...................................
Durasi : .......................................... - Payudara/testis : ........................................
- Periode menstruasi terakhir : ........................................... - Prostoskopi/pemeriksaan prostat
Menopouse: ..................................................................... terakhir : .......................................................
- Rabas vaginal : ........................ perdarahan antar periode: ............
........................................................................................... - Tanda (objektif)
- Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : - Pemeriksaan : .................................., payu-
........................................................................................... dara/penis/testis: .................................
- Kutil genetalia/lest : ....................................
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

 Gangguan citra tubuh  disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : .............. thn, hidup dengan: ............. - Sosiologi : t.a.k  menarik diri
- Masalah-masalah/stress : .................................................  komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Cara mengatasi stress : .................................................... - Perubahan bicara: penggunaan alat bantu
- Peran dalam struktur keluarga: ....................................... komunikasi: ..................................................
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/ - Adanya laringektomi : ..................................
kondisi : ............................................................................ - Komunikasi verbal/non verbal dengan kelu-
........... arga/orang lain: ......................................
Psikologi :  t.a.k  gelisah  takut  sedih Spritual:  t.a.k dibantu dalam beribadah
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia
mudah tersinggung  citra diri negatif  distres spritual
- Keputusasaan : ................................................................ - Kegiatan keagamaan: ...................................
ketidakberdayaan: ............................................................ gaya hidup: ..................................................
- Lain-lain: ......................................................................... perubahan terakhir : ......................................
- Lain-lain : .....................................................
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain : ...................................................................................
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain: ..............................................
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :

Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

secara teratur

Golongan antibiotik sefalosporin

yang bekerja dengan cara
Cefotaxime IV 1 gr 12 jam
membunuh bakteri dan
menghambat pertumbuhannya.

Untuk membantu mengatasi nyeri

Santagesik IV 1 ampul 12 jam
pada pasien

Untuk menangani tekanan darah

Ramipril 2,5 mg 24 jam 1x1
tinggi (hipertensi)

Atorvastatin 20 mg 24 jam 1x1 Untuk mengedalikan kolestrol

 Riwayat pengobatan,obat tanpa resep/obat-obatan bebas: ..................................................................
obat-obatan jalanan/jamu: ..................................................................................................................
4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke  hipertensi

0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0 gangguan jiwa 0 lain-

lain : ....................

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

- Radiologi
EKG : sinus bradikardia

USG : adanya batu di ginjal

Foto Thorax : normal

- Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1. Glukosa sewaktu 108 mg/dl < 140

No Hemostatis Hasil Nilai rujukan

1. Protrombine Time (PT) 10,5 detik 9 – 13 detik

2. Activated Partial Tromboplastin Time 22,8 detik 21 – 29 detik

(APTT)

No Elektrolit dan gas darah Hasil Nilai rujukan

1. K 4,25 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L

2. Na 143, 9 mmol/L 135 – 145 mmol/L

 3. Cl 113,1 mmol/L 98 – 108 mmol/L

4. Ca 1,81 mmol/L 1,1 – 1,4 mmol/L

G. Data genogram :

74 thn 69 thn 79 thn 50 thn

18 thn 16 thn 12 thn

Keterangan :

= laki-laki hidup = pasien

= laki-laki meninggal = tinggal serumah

= perempuan hidup

= perempuan meninggal

Keterangan genogram :

Diketahui Ny. H memiliki saudari yang berumur 50 tahun dan masih hidup. Sedangkan, orang
tua Ny. H telah meninggal dunia akibat penyakit hipertensi. Suami Ny. H yang bersudara 4 orang
dimana 2 saudaranya telah meninggal dunia akibat kecelakaan dan kedua orang tua suami Ny. H
telah meninggal akibat penyakit DM dan CHF.

Pasien yang diketahui dengan Ny. H yang berumur 79 tahun menikah dengan suaminya yang
berumur 69 tahun. Ny. H dan suami memiliki 3 anak. Anak pertama yang berumur 18 tahun
merupakan seorang pelajar di sebuah universitas kota palopo. Anak ke 2 yang berumur 16 tahun
yang juga merupakan seorang pelajar SMA kelas 1 dan anak ke 3 yang pelajar SMP berumur 12
tahun. Suami Ny. H bekerja sebagai sopir truk dan Ny. H merupakan seorang ibu rumah tangga
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan
menjalar ke daerah pingggul
- Pasien mengatakan susah BAK
- Pasien mengatakan warna urin berwarna
keruh
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
selama 2-3 menit
- Pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi
- Pasien mengatakan susah tidur dan
waktu tidur ±4 jam karena nyeri yang di-
rasa
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 6
- Pasien memegang pinggul yang sakit
- KU lemah
- Pasien terlihat terpasang kateter ±100 cc
berwarna keruh
- Terpasang infus RL 20 tpm di sebelah
tangan kanan pasien
- Hasil USG adanya batu di ginjal
- Hasil lab GDS : 108 mg/dl
- Hasil lab elektrolit dan gas darah
Cl : 113,1 mmol/L
Ca : 1,81 mml/L

- Hasil observasi :
TD : 143/92

N : 60 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,20C
 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Bersihan jalan Peradangan sinus
nafas tidak efektif
- Klien mengatakan hidung
Nyeri
terasa tersumbat dan sekret
Pembedahan
berlebih
Do: Efek anastesi
- Nampak produksi sekret
Hipersekresi
meningkat, hidung
Jalan nafas tidak
terpasang tampon, klien
efektif
tidak leluasa dalam bernafas
- Ttv:
Dx: Bersihan
- TD: 100/70 mmHg jalan nafas tidak
efektif
- N: 82 x/m
- R:23x/m
- S: 36,50C
- Spo2 : 98
- GCS: 15

2. Ds: Nyeri Akut headache sinusitis

- Klien mengatakan nyeri
post op
hidung post op
pelepasan
Do:
mediator kimia
- Pasien nampak meringis
- Pengkajian nyeri
mengiritasi ujung-
- P: Post op ujung saraf
- Q: Nyeri tertusuk-tusuk
merangsang
- R: Hidung respon nyeri
- S: 4 Dx: Nyeri Akut
 - T: Dirasakan 5-6 menit
3. Ds: Klien mengatakan post op Resiko Infeksi headachesinusitis
headache sinusitis
pembedahan
Do: Nampak adanya tampon
insisi
didalam hidung sebelah kanan
TTV: Td: 100/70 mmHG
luka
N: 80 x/m
S: 36.70C port de entri
RR: 23x/m
kemungkinan
kuman masuk

Dx: Risiko
Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Dx. :
Medik
Umur : Ruangan :

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik

2. Risiko Infeksi b/d efek prosedur invasif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Dx. Medik :
Umur : Ruangan :

No. DIAGNOSA Perencanaan

KEP. (SDKI) Tujuan Dan kriteria Intervensi (SIKI) Rasional
Hasil (SLKI )
1. Bersihan jalan Pertukaran gas ManajemenJalanNapas
napas tidak efektif Tujuan: Setelah Observasi: - Untuk
b/d mukus berlebih dilakukan Tindakan 1) Monitor polanapas mengetahui
keperawatan 3x24 2) Monitor bunyi napas kepatenan
jam oksigenasi dan tambahan jalan nafas
eliminasi 3) Monitor sputum - Untuk
karbondioksida pada (jumlah,warna,arom mengetahui
membran alveolus- a) adanya
kapiler Normal. Terapeutik masalah
Kriteria Hasil: 1) Pertahankan aoda saluran
- Batuk efektif kepatenan jalan nafas
meningkat napas - Agar klien
- Sputum menurun 2) Posisikan semi mampu
fowler atau fowler bernafas
3) Lakukan fisioterapi bebas
dada, jikaperlu - Untuk
4) Berikan oksigen, memaksimal
jika perlu kan ventilasi
- Untuk
membantu
Kolaborasi mengeluarka
1) Kolaborasi n dahak
pemberian - Untuk
bronkodilator, memaksimal
ekspektoran, kan suplay
mukolitik, jikaperlu o2
 - Untuk
membantu
mengurangi
sesak
2. Nyeri akut b/d Kontrolnyeri IntervensiUtama :
agenpencederafisik Setelah dilakukan Dukungan Nyeri 1. Untuk
intervensi Akut :Pemberian mengetahui
keperawatan selama 3 Analgesik kualitas
x 24 jam, diharapkan Observasi nyeri yg
tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi karakteris- dirasakan
dan control nyeri tik nyeri (mis. pence- klien
meningkat dengan tus, pereda, kualitas, 2. Untuk
kriteri hasil : lokasi, intensitas, mengetahui
a. Tidak mengeluh frekuensi, durasi) adanya alergi
nyeri 2. Identifikasi Riwayat obat pada
b. Tidak meringis alergi obat klien
c. Tidak bersikap 3. Identifikasi kesesuaian 3. Agar klien
protektif jenis analgesik (mis. diberikan
d. Tidak gelisah narkotika, non- obat sesuai
narkotika, atau dengan
NSAID) dengan gejala yang
tingkat keparahan ny- dirasakan
eri 4. Untuk
4. Monitor tanda-tanda mengetahui
vital sebelum dan adanya
sesudah pemberian perubahan
analgesik tanda-tanda
Terapeutik vital setelah
1. Diskusikan jenis anal- pemberian
gesik yang disuka un- obat
tuk mencapai analge- 5. Agar klien
 sia optimal, jika perlu mendapatkan
2. Pertimbangkan peng- analgesik
gunaan infuskontinu, yang sesuai
atau bolus oploid un- 6. Agar cairan
tuk mempertahankan tubuh klien
kadar dalam serum seimbang

3. Risikoinfeksi b/d Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi

1. Untuk
prosedur invasif Observasi:
Tujuan: Setelah
mengedeteksi
1) Monitor tanda gejala dini adanya
dilakukan Tindakan
infeksi
keperawatan 3x24 jam
infeksilokal dan
glukosa derajat infeksi sistemik
2. Untuk
mengurangi
menurun. Terapeutik
kontaminasi
Kriteria Hasil: 1) Batasi jumlah mikroorganis
1) Demam menurun me
pengunjung
3. Agar tidak
2) Kemerahan
2) Berikan perawatan terjadi infeksi
menurun
kulit pada daerah
4. Untuk
3) Nyeri menurun
edema memanimalisi
4) Bengkak r
3) Cuci tangan sebelum
migroorganis
menurun
dan sesudah kontak me
5) Kadar sel darah
dengan pasien dan
5. Agar tidak
putuh membaik
lingkungan pasien terjadi infeksi
4) Pertahankan teknika
6. Agar klien dan
septik pada pasien keluarga
mengerti
berisiko tinggi
tanda dan
Edukasi gejala infeksi
1) Jelaskan tanda dan
7. Agar klien dan
gejala infeksi keluarga
mengerti
2) Ajarkan cara
tanda-tanda
memeriksa luka infeksi pada
luka
3) Anjurkan
meningkatkan 8. Agar kulit
tetap lembab
asupan cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : NY. H Dx.Medi : NEFROLITASIS
k
Umur : 79 TAHUN Ruangan : ANGGREK

NDX WAKT IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP (untuk semua

U NDx)

Nyeri akut a. Observasi S:

b/d agen 1. Mengidentifikasi
cedera 14.30 lokasi, karakteristik, - Pasien mengeluh nyeri ping-
fisik durasi, frekuensi, kual- gang kanan menjalar ke
itas, intensitas nyeri daerah pingggul
2. Mengidentifikasi skala - Pasien mengatakan nyeri hi-
nyeri lang timbul selama 2-3
3. Mengidentifikasi re- menit
spon nyeri non verbal - Pasien mengetahui penyebab
4. Mengidentifikasi fak- nyeri yang dirasakannya dan
tor yang memperberat mengatakan akan melakukan
14.31 dan memperingan ny- operasi
eri
b. Terapeutik
1. Mengontrol lingkun- O :
14.31 gan yang memperberat
rasa nyeri seperti - Pasien tampak meringis
membatasi pengunjung - Skala nyeri 6
c. Edukasi - Pasien memegang pinggul
1. Menjelaskan penye- yang sakit
bab, periode, dan - Keluarga pasien berada di
14.32 pemicu nyeri samping pasien
d. Kolaborasi - Pemberian injeksi IV santa-
1. Melakukan kolaborasi gesik dan atorvastatin 1 am-
pemberian analgetik pul
- Hasil observasi :
TD : 143/92 mmHg

N : 60 x/menit

P : 20 x/menit
14.35
S : 36,20c

A : Masalah sebagian teratasi

 P : Intervensi dilanjutkan

- Mengidentifikasi skala nyeri

- Mengidentifikasi respon ny-
20.45 eri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan mem-
peringan nyeri
- Melakukan kolaborasi pem-
berian analgetik

16.55

Gangguan a. Observasi S:
elminasi 1. Mengidentifkasi tanda
urin b/d 14.33 dan gejala retensi atau - Pasien mengatakan susah
iritasi BAK
inkontinensia urine - Pasien mengatakan warna
kandung
kemih 2. Memonitor eliminasi urin berwarna kekuningan
urine (mis. frekuensi, - Keluarga pasien mengatakan
konsistensi, aroma, telah dilakukan pengambilan
volume, dan warna) sampel midstream tadi pagi
b. Terapeutik - Pasien mengatakan akan
14.33
mengurangi minum saat
1. Mengambil sampel
malam hari
urine
tengah (midstream) ata
u kultur O:
c. Edukasi
- Pasien tampak meringis
1. Menganjurkan minum
- Hasil USG terdapat batu di
yang cukup, jika tidak ginjal
14.34 ada kontraindikasi - Pasien terlihat terpasang
2. Menganjurkan kateter ±100 cc berwarna
mengurangi minum keruh
menjelang tidur - Terpasang infus RL 20 tpm
d. Kolaborasi di sebelah tangan kanan
pasien
1. Melakukan kolaborasi
- Pemberian injeksi IV Cefo-
pemberian obat antibi- taxime 1 ampul
otik - Hasil lab elektrolit dan gas
darah
Cl : 113,1 mmol/L
20.45
 Ca : 1,81 mml/L

A : Masalah sebagian teratasi

20.46

P : Intervensi dihentikan

16.55

Hambatan 14.30 a. Observasi S:

mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya
fisik b/d nyeri atau keluhan fisik
nyeri lainnya
2. Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan ambulasi
b. Terapeutik
14.31
1. Fasilitasi aktivitas am-
bulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
c. Edukasi
14.32 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Pasien mengeluh nyeri ping-
gang kanan menjalar ke
daerah pingggul dan bi-
asanya bertambah parah saat
banyak bergerak
- Pasien mengatakan nyeri hi-
lang timbul selama 2-3 menit
- Pasien mengatakan susah
BAK
- Pasien mengatakan kurang
nyaman dan susah bergerak
karena kateter yang ter-
pasang
- Pasien mengerti mengenai
keadaannya saat ini dan akan

O:
14.32 - Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 6
- Pasien memegang pinggul
yang sakit
- KU lemah
- Pasien terlihat terpasang
 kateter ±100 cc berwarna
keruh
14.33 - Terlihat keluarga pasien
mendampingi
- Hasil USG terdapat batu di
ginjal
- Hasil observasi :
TD : 143/92

N : 60 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,20C

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan