PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM
A. Indentitas Ruang Rawat: ...................................................
Nama : ...................................................... NRM: ...................................................
Tgl/Jam masuk: .............../............./...............
Umur : ...................................................... Tgl/Jam Pengkajian: ............/.............. /...............
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Diagnose masuk:
Cara masuk: …... (berjalan) .....(kursi roda)
Pekerjaan : ...................................................... .... (brankar)
Kiriman dari poliklinik : .....................................
Suku : ......................................................
Pindahan dari : ...........................................
Agama :  (I)(K)  (B) (H) Perawat/Tim yang bertanggung jawab : ............

Status : (S) (K) (J)  (D)

Alamat : .......................................................

Informan : ........................................................

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : .......................................................................................................................................

keluhan saat ini : .......................................................................................................................................

 tidak pernah opnama  pernah opname dengan sakit : ................................... di RS : .....................

Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :

BB sebelum sakit : ............ kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : ........................................

C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : ............. ° C
 Gelisah
 Nyeri : Skala Nyeri : ...................... Gambaran Nyeri : ................................
Lokasi Nyeri : ................................ Frekuensi Nyeri :............................. Durasi : ....................................
Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit
Respon emosional : ....................................... penyempitan fokus : .....................................................
Cara mengatasi nyeri : .......................................................................................................................
Lain-lain : .........................................................................................................................................
Masalah keperawatan :
 nyeri  hipertermia  Hipotermia
Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : ............ cm - Kebiasaan mandi : ................. x/hari
- BB : .............. kg - Cuci rambut : ....................... x / minggu
- Kebiasaan makan : ............x/hari - Kebiasaan gosok gigi : ................. x/hari
 teratur  tidak teratur - Kebersihan badan :
- Keluhan saat ini :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  muntah - Keadaan rambut :
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis  bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan - Keadaan kulit kepala :
dengan : .........................................................  bersih  kotor
Disembuhkan dengan : ..................................... - Keadaan gigi dan mulut :
- Pembesaran tiroid : .............................................  bersih  kotor
Hernia/massa : .................................................... - Keadaan kuku :
- Halitosis : ............................................................  pendek  panjang  bersih  kotor
kondisi Gigi/Gusi : .............................................. - Keadaan vulva/perianal :
- Penampilan lidah : ..............................................  bersih  kotor
- Bising usus : .....................................x/mnt - Keluhan saat ini :
- Makan per NGT/parenteral (infus)  eritema  gatal-gatal  luka
(Dimulai tgl : ....................... jenis cairan : .......... - Integritas kulit :
dipasang di :........................................................)  jaringan parut  kemerahan  laserasi 
- Porsi makananan yang dihabiskan : ..................... ulserasi  ekimosis  lepuh  drainase
- Makanan yang disukai : ....................................... - Luka bakar : derajat/persen : ...................................
- Diet : ................................................................. - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan
- Lain-lain : .......................................................... dan belakang tubuh :

- Keadaan luka:  bersih  kotor

- Lain-lain :...................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari  Penurunan rawat diri, kebersihan
kebutuhan  Gangguan integritas kulit
  Ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari
kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : .................cc/hari, - Aktivitas waktu luang : ……………........................

Jenis : ............... - Aktivitas/hobby : ......................................................
- Turgor kulit : - Kekuatan otot : .........................................................
 elastis  tidak elastis tonus otot : ................................................................
- Mukosa mulut : - Postur : ................................. tremor : ....................
 kering  lembab Rentang gerak : ........................................................
- Punggung kuku : ..........…..warna:................ - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak
pengisian kapiler : ........................................  ya :  nyeri otot  kaku otot  lemah otot
- Mata cekung :  nyeri sendi  bengkak sendi,  inkoordinasi,
 tidak  ya : Ki / Ka  parise/paralisis, dibagian : ......................,
- Konjungtiva : ......................... sclera :................  kelelahan,  amputasi  deformitas,
- Edema :  kelainan bentuk extremitas : ...................
 tidak  ya, di : ............................... - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi  kruk
- Distensi vena jugularis : .................................... (tanggal : .........................di ..............................)
- Asites : - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,  total
 tidak  ya : ............ cm - Jenis aktivitas yang perlu
Spider naevi : dibantu : ....................................................................
 tidak  ya, di : ................... cm .............
- Minum per NGT : - Lain-
 tidak  ya, :................cc/hari lain : ................................................................ .........
- Terpasang decompresi (NGT): .......................................................................
 tidak Ya:....... cc/hari
(dimulai tgl :...................... jenis
cairan........................... dipasang
di : ...........................................................
- Terpasang infus :
 tidak Ya:.............tts/menit
(dimulai tgl :...................... jenis
cairan........................ dipasang
di : ...........................................................)
- Lain-
lain : .....................................................................
.........
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
 Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan - Nadi : .............. x/mnt, Pernafasan : .............. x/mnt

BAB : ...............x/hari BAK : .............. x/hari - TD : .............../.............mmHg,
- Menggunakan laxan : - Bunyi nafas : ...............................
 tidak,  ya,jenis : ............... - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi,
- Menggunakan diuretik :  stridor  wheezing,  batuk,
 tidak,  ya,jenis : ...............  hemoptisis,  sputum  nafas cuping hidung, 
- Keluhan BAK saat ini : penggunaan otot-otot asesori: .........................
 retensi urine,  inkontinen urine, - Kedalaman : .................... Fremitus: ......................
 dysuria  keseringan,  urgensi, - Sputum :  kental,  encer,  merah,  putih,
 nocturia  hijau,  kuning,
- Keluhan BAB saat ini : - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing, sianosis,
 diare,  inkontinensia  konstipasi  akral dingin,  clubbing fingers
 distensi abdomen  hemoroid  ostomi - Dada :  t.a.k,  asimetris,  retraksi dada, nyeri
- Peristaltik usus : dada,  palpitasi,  deviasi trackea,
 kembung,  tidak ada peristaltic  bunyi jantung normal: frekuensi:...........x/mnt,
 hiperperistaltik  murmur,  gallop
- Abdomen : nyeri tekan ......................................, - Oksigen (tanggal: ……….../................./…………...,
lunak/keras:...................., Massa : ....................., kanule/sungkup: .......L/mnt
ukuran/lingkar abdomen : ......... cm - WSD (tanggal:................ di..................
- Terpasang kateter urine : keadaaan: .......... .......................................................
 tidak,  ya (dimulai tgl : ......................, ......... )
di : ...........................) - Riwayat penyakit :
- Pengguna alkohol:  brochitis,  asma  tuberkulosis,
 tidak,  ya  empisema,  pneumonia kambuhan: ..................
Jumlah/frekuensi: ................................................  pemajanan terhadap udara berbahaya: .................
- Lain-lain : ............................................................  perokok : batang/ hari : ............. lamanya : ...........
 Hipertensi,  demam rematik  flebitis,
 kesemutan  kebas . Lain-lain : ...........................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Diare  konstipasi  Inkontinen  Bersihan jalan nafas tidak efektif

 disuria  urgensi  Retensi urin   intoleransi aktivitas  Pola nafas tak efektif,
inkontinensia urina  keseringan  gangguan pertukaran gas,  Penurunan curah
jantung,  Gangguan perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : ......jam siang: ........ jam - Penglihatam :  t.a.k  masalah :............................
- Kesulitan tidur :  tidak  ya, dipengaruhi oleh - Pendengaran :  t.a.k  masalah: ............................
 faktor : ............................................... cara men- - Penciuman :  t.a.k masalah : ..................................
gatasi: ........................................................... - Perabaan :  t.a.k  masalah : ...............................
- Lain-lain : ........................................................... - Lain-lain : .................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
 Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : .......................reaksi : .................

- Stroke (gejala sisa) : .............................................
- Kejang :  tidak  ya Tipe: ...........................
Aura : ........................ frekuensi : ........................
Status postikal : ...................................................
cara mengontrol : .................................................
- Status mental : terorientasi/disorientasi :
waktu : ................. Tempat : ...............................
Orang : ...............................
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi 
afek : gambarkan : ...........................................
- Memori saat ini : .................................................
yang lalu :..............................................................
- Kaca mata : ................. lensa kontak :..................
- Alat bantu dengar :  tidak  ya, di : ................
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : ..............................
- Facial drop :  tidak  ya.
Kaku kuduk  tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : .......................
postur : .................................................................
- Koordinasi : .................. refleks patella
Ka/Ki: ..................................................................
- Refleks tendon dalam bisep/
trisep : ...................................................................
..........
- Kernig sign:  tidak  ya
Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya
- Perubahan sistem imun
sebelumnya: ..............................................................
.....................
penyebab : ................................................................
- Riwayat penyakit hubungan seksual:………………
- Perilaku resiko tinggi : .............................................
pemeriksaan: ............................................................
- Transfusi darah/jumlah: ...........................................
kapan:........................................................................
Gambaran reaksi : ...................................................
Riwayat cedera kecelakaan : ...................................
- Fraktur/dislokasi :.....................................................
- Artritis/sendi tak stabil: ............................................
- Masalah punggung: ..................................................
- Perubahan pada tahi lalat: ........................................
- Pembesaran nodus: ..................................................
- Kekuatan umum : ....................................................
- Cara berjalan : .........................................................
- ROM : .....................................................................
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem
imun :.........................................................................
.......
 Brudinsky:  tidak  ya
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak  ya Pria :

- Penggunaan kondom : ..................................................... - Rabas penis : ...............................................
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : ........................ gangguan prostat : ........................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: ................... - Sirkumsisi :  tidak  ya .
Wanita Vasektomi :  tidak  ya
- Usia menarke : ............ tahun, - Melakukan pemeriksaan sendiri :…………..
lamanya siklus: ............ hari ...................................
Durasi : .......................................... - Payudara/testis : ........................................
- Periode menstruasi terakhir : ........................................... - Prostoskopi/pemeriksaan prostat
Menopouse: ..................................................................... terakhir : .......................................................
- Rabas vaginal : ........................ perdarahan antar periode: ............
........................................................................................... - Tanda (objektif)
- Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : - Pemeriksaan : .................................., payu-
........................................................................................... dara/penis/testis: .................................
- Kutil genetalia/lest : ....................................
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

 Gangguan citra tubuh  disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : .............. thn, hidup dengan: ............. - Sosiologi : t.a.k  menarik diri
- Masalah-masalah/stress : .................................................  komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Cara mengatasi stress : .................................................... - Perubahan bicara: penggunaan alat bantu
- Peran dalam struktur keluarga: ....................................... komunikasi: ..................................................
- Masalah yang berhubungan dengan penyakit/ - Adanya laringektomi : ..................................
kondisi : ............................................................................ - Komunikasi verbal/non verbal dengan kelu-
........... arga/orang lain: ......................................
Psikologi :  t.a.k  gelisah  takut  sedih Spritual:  t.a.k dibantu dalam beribadah
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia
mudah tersinggung  citra diri negatif  distres spritual
- Keputusasaan : ................................................................ - Kegiatan keagamaan: ...................................
ketidakberdayaan: ............................................................ gaya hidup: ..................................................
- Lain-lain: ......................................................................... perubahan terakhir : ......................................
- Lain-lain : .....................................................
Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah

E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
0 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien 0 tim/petugas yang merawat
Lain-lain : ...................................................................................
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
0 perawatan diri di RS 0 obat-obatan yang diberikan , lain-lain: ..............................................
0 orientasi spesifik terhadap perawatan :

Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

secara teratur

Untuk memenuhi kebutuhan

Cairan RL 500 cc 24 jam elektrolit/dehidrasi dan sebagai
pelarut sediaan injeksi

Untuk mengatasi demam dan

Paracetamol 1 gr 8 jam
meringankan nyeri

Merupakan vitamin neurotropic

Sohobion 1 amp 8 jam yang penting dalam kesehatan
saraf

Untuk mengatasi gangguan

Omeprazole 1 vial 8 jam lambung, seperti penyakit asam
lambung
 Untuk mencegah serta mengobati
Ondansetron 1 amp 8 jam
mual dan muntah

Untuk menangani
Betahistine 10 mg 6 jam 3x1 vertigo,gangguan pendengaran,
dan telinga berdenging

amlopidine 10 mg 24 jam 2x1 Untuk menurunkan tekanan darah

Riwayat pengobatan,obat tanpa resep/obat-obatan bebas: ..................................................................

obat-obatan jalanan/jamu: ..................................................................................................................
4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :
0 DM 0 tuberkulosisi 0 penyakit jantung 0 stroke  hipertensi

0 epilepsi 0 penyakit ginjal 0 kanker 0 gangguan jiwa 0 lain-

lain : ....................

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

- Radiologi
USG : adanya batu di dalam kandung empedu

- Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1. Kolesterol Total 153 < 200 mg/dl

2. Glukosa Sewaktu 95 < 200 mg/dl

3. SGOT 41 L < 40 U/I P < 32 U/I

5. SGPT 52 L < 41 U/I P < 33 U/I

6. Bilirubin Total 0,3 < 1,2 mg/dl

G. Data genogram :

Keterangan :

Keterangan genogram :

Diketahui Ny. J memiliki saudari yang berumur 50 tahun dan masih hidup. Sedangkan, orang tua
Ny. J telah meninggal dunia akibat penyakit hipertensi. Suami Ny. J yang bersaudara 4 orang
dimana 2 saudaranya telah meninggal dunia akibat sakit dan kedua orang tua suami Ny. J telah
meninggal akibat penyakit DM dan CHF.
Pasien yang diketahui dengan Ny. J yang berumur 46 tahun menikah dengan suaminya yang
berumur 49 tahun. Ny. J dan suami memiliki 3 anak. Anak pertama yang berumur 18 tahun
merupakan seorang pelajar. Anak ke 2 yang berumur 16 tahun yang juga merupakan seorang
pelajar SMA kelas 1 dan anak ke 3 yang pelajar SMP berumur 12 tahun. Suami Ny. J bekerja
sebagai petani dan Ny. J merupakan seorang ibu rumah tangga.
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh nyeri dibawah tulang - Pasien tampak meringis
dada, sakit punggung, hingga bahu kanan - Skala nyeri 6
- Pasien mengatakan susah BAK - Pasien memegang pinggul yang sakit
- Pasien mengatakan warna urin berwarna - KU lemah
kuning pekat - Terpasang infus RL 20 tpm di sebelah
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul tangan kanan pasien
selama 2-3 menit - Hasil USG adanya batu di kandung
- Pasien mengatakan memiliki riwayat empedu
hipertensi - Hasil lab GDS : 200 mg/dl
- Pasien mengatakan susah tidur dan - Hasil observasi :
waktu tidur ±4 jam karena nyeri yang di- TD : 160/90 mmHg
rasa
N : 100 x/menit
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
P : 20 x/menit

S : 37,80C
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds :

- Pasien mengeluh nyeri pinggang Nyeri akut

kanan menjalar ke daerah
pingggul
- Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul selama 2-3 menit
- Pasien mengatakan susah tidur
dan waktu tidur ±4 jam karena
nyeri yang dirasa

Do :

- Pasien tampak meringis

- Skala nyeri 6
- Pasien memegang pinggul yang
sakit
- KU lemah
- Hasil USG adanya batu di kan-
dung empedu
- Hasil lab GDS : 200 mg/dl
- Hasil observasi :
TD : 160/90 mmHg

N : 100 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37,80C

Ds :

- Pasien mengeluh nyeri pinggang Gangguan eliminasi urin

kanan menjalar ke daerah
pingggul
- Pasien mengatakan susah BAK
 - Pasien mentakan warna urin
berwarna kuning pekat

Do :

- Pasien tampak meringis

- Hasil USG terdapat batu di kan-
dung empedu
- Terpasang infus RL 20 tpm di se-
belah tangan kanan pasien

Ds :

- Pasien mengeluh nyeri dibawah Hambatan Mobilitas Fisik

tulang dada, sakit punggung,
hingga bahu kanan Pasien men-
gatakan nyeri hilang timbul se-
lama 2-3 menit
- Pasien mengatakan susah BAK

Do :

- Pasien tampak meringis

- Skala nyeri 6
- KU lemah
- Hasil USG terdapat batu di kan-
dung empedu
- Hasil observasi :
TD : 160/90 mmHg

N : 100 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37,80C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : NY. J Dx. : CHOLELITHIASIS
Medik
Umur : 46 TAHUN Ruangan : MELATI

1. NYERI AKUT B/D AGEN CEDERA BIOLOGI

2. GANGGUAN ELMINASI URIN B/D IRITASI KANDUNG KEMIH
3. HAMBATAN MOBILITAS FISIK B/D NYERI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : NY. J Dx.Medik : CHOLELITHIASIS
Umur : 46 TAHUN Ruangan : MELATI

Tangg NDX Tujuan/HYD Intervensi (ONEC) Rasional

al (SMART)
21/11/ Nyeri Tujuan : Setelah a. Observasi a. Observasi
2022 akut b/d dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
agen tindakan lokasi, karakter- lokasi nyeri dan
cedera keperawatan istik, durasi, skala yang muncul
biologi 2x24jam frekuensi, kuali- saat nyeri
diharapkan tingkat tas, intensitas ny- 2. Untuk mengetahui
nyeri menurun. eri seberapakah rasa
2. Identifikasi skala nyeri yang dialami
Kriteria hasil : nyeri oleh pasien
- Keluhan nyeri 3. Identifikasi re- 3. Untuk mengetahui
menurun spon nyeri non mimik wajah yang
- Pasien tampak verbal diperlihatkan
meringis 4. Identifikasi fak- pasien saat nyeri
menurun tor yang mem- muncul
- Frekuensi nadi perberat dan 4. Untuk mengetahui
membaik memperingan ny- apa saja yang
- Pola nafas eri memperburuk dan
membaik b. Terapeutik memperingan
- Tekanan darah 1. Kontrol lingkun- keadaan nyerinya
membaik gan yang mem- b. Terapeutik
perberat rasa ny- 1. Untuk mengu-
eri (mis. suhu ru- rangi rasa nyeri
angan, penca- yang dirasakan
hayaan, kebisin- pasien
gan) c. Edukasi
c. Edukasi 1. Untuk mem-
1. Jelaskan penye- berikan pema-
bab, periode, dan haman agar
pemicu nyeri pasien tidak ge-
d. Kolaborasi lisah saat nyeri
1. Kolaborasi pem- timbul
berian analgetik d. Kolaborasi
1. Untuk mengu-
rangi nyeri pada
pasien
21/11/ Ganggua Tujuan : Setelah a. Observasi a. Observasi
2022 n dilakukan 1. Identifkasi tanda 1. Untuk
elminasi tindakan dan gejala mengetahui
urin b/d keperawatan 2x24
retensi atau kondisi kandung
iritasi jam pengosongan
kandung kandung kemih inkontinensia kemih pasien
kemih yang lengkap urine 2. Untuk
membaik 2. Monitor mengetahui
Kriteria hasil : eliminasi urine adanya
- Pola (mis. frekuensi, perubahan
eliminasi (5) konsistensi, warna dan untuk
- Bau urine (5)
aroma, volume, mengetahui
- Warna urine
(5) dan warna) input/out put
- Kejernihan b. Terapeutik b. Terapeutik
urine (5) 1. Ambil sampel 1. Untuk
- Nyeri saat urine menunjukkan
kencing tengah (midstrea perubahan kadar
- Frekuensi m) atau kultur zat yang dalam
berkemih (5)
c. Edukasi keadaan normal
1. Anjurkan minum terdapat dalam
yang cukup, jika urine
tidak ada c. Edukasi
kontraindikasi 1. Hidrasi yang
2. Anjurkan cukup dapat
mengurangi membantu klien
minum dalam berkemih
menjelang tidur 2. Agar pasien
d. Kolaborasi mendapatkan
1. Kolaborasi pem- istirahat yang
berian obat su- cukup
posituria ure- d. Kolaborasi
tra jika perlu 1. Untuk memu-
dahkan pasien
dalam berkemih
dan
meningkatkan
kenyamanan
dalam berkemih

21/11/ Hambata Setelah dilakukan a. Observasi a. Observasi

2022 n intervensi selama 1. Identifikasi 1. Untuk
mobilitas 2 x 24 jam, maka adanya nyeri menegtahui
fisik b/d mobilitas fisik atau keluhan kondisi
nyeri meningkat, fisik lainnya kesehatan pasien
dengan kriteria 2. Identifikasi 2. Untuk
hasil: toleransi fisik mengetahui
a. Nyeri menu- melakukan batas gerak yang
run ambulasi dapat dilakukan
b. Gerakan ter- b. Terapeutik pasien
batas menurun 1. Fasilitasi ak- b. Terapeutik
tivitas ambu- 1. Membantu
lasi dengan pasien untuk
alat bantu memudahkan
(mis. tongkat, dalam
kruk) melakukan
2. Libatkan kelu- ambulasi
arga untuk 2. Memberikan
membantu rasa aman pad
pasien dalam pasien
meningkatkan c. Edukasi
ambulasi 1. Meningkatkan
c. Edukasi
pengetahuan
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur pasien
ambulasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : NY. J Dx.Medi : CHOLELITHIASIS
k
Umur : 46 TAHUN Ruangan : MELATI

NDX WAKT IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP (untuk semua

U NDx)

Nyeri akut a. Observasi S:

b/d agen 1. Mengidentifikasi
cedera 14.30 lokasi, karakteristik, - Pasien mengeluh nyeri ping-
fisik durasi, frekuensi, kual- gang kanan menjalar ke
itas, intensitas nyeri daerah pingggul
2. Mengidentifikasi skala - Pasien mengatakan nyeri hi-
nyeri lang timbul selama 2-3
3. Mengidentifikasi re- menit
spon nyeri non verbal - Pasien mengetahui penyebab
4. Mengidentifikasi fak- nyeri yang dirasakannya dan
tor yang memperberat mengatakan akan melakukan
14.31 dan memperingan ny- operasi
eri
b. Terapeutik
1. Mengontrol lingkun- O :
14.31 gan yang memperberat
rasa nyeri seperti - Pasien tampak meringis
membatasi pengunjung - Skala nyeri 6
c. Edukasi - Pasien memegang pinggul
1. Menjelaskan penye- yang sakit
bab, periode, dan - Keluarga pasien berada di
14.32 pemicu nyeri samping pasien
d. Kolaborasi - Pemberian injeksi IV santa-
1. Melakukan kolaborasi gesik dan atorvastatin 1 am-
pemberian analgetik pul
- Hasil observasi :
TD : 160/90 mmHg

N : 100 x/menit

14.35 P : 20 x/menit

S : 37,80C

A : Masalah sebagian teratasi

 P : Intervensi dilanjutkan

- Mengidentifikasi skala nyeri

- Mengidentifikasi respon ny-
20.45 eri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan mem-
peringan nyeri
- Melakukan kolaborasi pem-
berian analgetik

Gangguan a. Observasi S:
elminasi 1. Mengidentifkasi tanda
urin b/d 14.33 dan gejala retensi atau - Pasien mengatakan susah
iritasi BAK
inkontinensia urine - Pasien mengatakan warna
kandung
kemih 2. Memonitor eliminasi urin berwarna kekuningan
urine (mis. frekuensi, - Keluarga pasien mengatakan
konsistensi, aroma, telah dilakukan pengambilan
volume, dan warna) sampel midstream tadi pagi
b. Terapeutik - Pasien mengatakan akan
14.33
mengurangi minum saat
1. Mengambil sampel
malam hari
urine
tengah (midstream) ata
u kultur O:
c. Edukasi
- Pasien tampak meringis
1. Menganjurkan minum
- Hasil USG terdapat batu di
yang cukup, jika tidak kandung empedu
14.34 ada kontraindikasi - Terpasang infus RL 20 tpm
2. Menganjurkan di sebelah tangan kanan
mengurangi minum pasien
menjelang tidur - Pemberian injeksi IV Cefo-
d. Kolaborasi taxime 1 ampul
-
1. Melakukan kolaborasi
A : Masalah sebagian teratasi
pemberian obat antibi-
otik

P : Intervensi dihentikan

Hambatan 14.30 a. Observasi S:

mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya
fisik b/d nyeri atau keluhan fisik
nyeri lainnya - Pasien mengeluh nyeri ping-
2. Mengidentifikasi gang kanan menjalar ke
toleransi fisik daerah pingggul dan bi-
melakukan ambulasi asanya bertambah parah saat
14.31 b. Terapeutik banyak bergerak
1. Fasilitasi aktivitas am-
- Pasien mengatakan nyeri hi-
bulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk) lang timbul selama 2-3 menit
2. Libatkan keluarga untuk - Pasien mengatakan susah
membantu pasien dalam BAK
meningkatkan ambulasi - Pasien mengatakan kurang
14.32 c. Edukasi nyaman dan susah beraktivi-
1. Jelaskan tujuan dan
tas akibat nyeri yang di-
prosedur ambulasi
rasakan.
- Pasien mengerti mengenai
keadaannya saat ini dan akan
menjalani tindakan selanjut-
nya.
14.32
O:

- Pasien tampak meringis

- Skala nyeri 6
- Pasien memegang pinggul
yang sakit
- KU lemah
- Terlihat keluarga pasien
14.33 mendampingi
- Hasil USG terdapat batu di
kandung empedu
- Hasil observasi :
TD : 143/92

N : 60 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,20C

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan