ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN HALUSINASI PADA KLIEN Tn.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIK SKIZOFRENIA DI RUANG PERAWATAN
AMARILIS RSUD BATARA GURU BELOPA TAHUN 2023

Disusun oleh :

FAJERIA FITRI S.KEP

(032022053)

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN INSTITUT

KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI PADA
PENDERITA SKIZOFRENIA
A. KONSEP TEORI
1. Definisi
Halusinasi adalah distorsi palsu yang terjadi pada respon neurologis
maladaptive. Halusinasi biasanya muncul pada pasien gangguan jiwa diakibatkan
terjadinya perubahan orientasi realita, pasien merasakan stimulasi yang sebetulnya
tidak ada. Halusinasi penglihatan dan pendengaran merupakan gejala dari early
psychosis, yang sebagian besar terjadi pada usia remaja akhir atau dewasa awal.
Bingung peran yang berdampak pada rapuhnya kepribadian sehingga terjadi
gangguan konsep diri dan menarik diri dari lingkungan social yang lambat laun
membuat penderita menjadi asik dengan hayalan dan menyebabkan timbulnya
halusinasi (Ervina, 2018).
Dampak yang muncul akibat gangguan halusinasi adalah hilangnya control
diri yang menyebabkan seseorang menjadi panic dan perilakunya dikendalikan
olehhalusinasi. Dalam situasi ini penderita halusinasi dapat melakukan tindakan
merusak lingkungan, mencelaki orang lain,bahkan melakukan bunuh diri agar
tidak berdampakburuk maka penderita halusinasi harus segera ditangani secara
tepat (Sunarwanto, 2017).
Berdasarkan beberapa defenisi di atas dapat di ambilkesimpulan bahwa
halusinasi merupakan gangguan persepsi panca indera, adanyastimulus ekternal
yang merasakan sensasi palsu namun tidak dapat dirasakan olehorang lain.

2. Tanda dan Gejala Halusinasi

Tanda dan Gejala Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi
terhadappasien serta ungkapan pasien menurut (Oktiviani, 2020):
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
c. Gerakan mata cepat
d. Menutup telinga
e. Respon verbal lambat atau diam
f. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan
g. Terlihat bicara sendiri
h. Menggerakkan bola mata dengan cepat
i. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
j. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari ke ruangan lain

3. Etiologi Halusinasi
Faktor predisposisi pasien halusinasi menurut ( Oktiviani,2020 ):
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu misalnya rendahnya control
dankehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri
 sejakkecil, mudah frustasi, hilang percaya diri. Jika tugas perkembangan
menemuihambatan dan hubungan interpersonal terputus, individu akan
merasa socialdan cemas (Zelika & Dermawan, 2015).
2) Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungan sejak bayi akan
merasadisingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungan. Faktor
berbagaimasyarakat dapat merasa dikucilkan.
3) Biologi
Faktor biologis mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguanjiwa.
Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuhakan
dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogen
neurokimia.Akibatstress berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya
neurotransmitter otak.Hal ini berdampak pada terjadinya gangguan jiwa,
jika seseorang mengalamisosial yang berlebihan (Sutejo, 2020).
4) Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
padapenyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan pasiendalam mengambil keputusan yang tepat demi
masa depannya, pasien lebihmemilih kesenangan sesaat dan lari dari alam
nyata menuju alam khayal.Hubungan interpersonal tidak harmonis, dan
biasanya seseorang menerima berbagai peran yang kontradiktif, yang akan
menimbulkan banyak social dankecemasan, serta berujung pada hancurnya
orientasi realitas (Dermawan,2016).
5) Sosial Budaya
Meliputi pasien mengalami interaksi social dalam fase awal dancomfortin,
pasien menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyatasangat
membahayakan. Pasien asyik dengan Halusinasinya seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi
social,controldiri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata.
Faktor berbagidalam masyarakat dapat membuat orang merasa kesepian
dilikungan merekayang luas (Sutejo, 2020).
b. Faktor Presipitasi
Menurut Prabowo (2014) factor presipita dapat meliputi:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak yang mengatur
prosesinformasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yangmengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulusyang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressorlingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
4. Rentang Respon Neurobiologi
Rentang repon tersebut dapat digambarkan seperti dibawah ini (Muhith, 2015):

ADAPTIF PSIKOSOSIAL MALADTIF

1. Pikiran 1. Distorsi pikiran 1. Gangguan piker
2. Persepsi akurat ilusi atau delusi
3. Emosi konsisten 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
dengan berlebihan 3. Sulit merespon
pengalaman 3. Perilaku aneh emosi
4. Perilaku social atau tidak biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5. Isolasi social
Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma social
budaya yangberlaku.Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal
jika menghadapi suatuakan dapat memecahkan masalah tersebut.Respon
adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalamanahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas
kewajaran.
5) Hubungan social adalah proses suatu interkasi dengan orang lain dan
lingkungan.
b. Respon Psikososial Meliputi :
1) Proses piker terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss intrerprestasi atau penilaian yang salah tentang yang
benar-benarterjadi (objek nyata) karena gangguan panca indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
untukmenghindari Interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari hubungan dengan orang
lain.
c. Respon maladaptive adalah respon indikasi dalam menyelesaikan masalah
yangmenyimpang dari norma-norma social dan budaya dan
lingkungan,adapun responmaladaptive ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidakdiyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan social
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah satu atau persepsi
eksternal yangtidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
 4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur Isolasi
social adalahkondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima
sebagai ketentuan olehorang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang
negatif mengancam.

6. Klasifikasi Halusinasi
Menurut Yusuf (2015), klasifikasi halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu:

NO JENIS DATA OBEJKTIF DATA SUBJEKTIF

HALUSINASI
1 Halusinasi 1. Bicara atau tertawa 1. Mendengar suara
Pendengaran sendiritanpa lawan atau kegaduhan
bicara 2. Mendengar suara
2. Marah-marah tanpa yang mengajak
sebabmencondongk bercakap-cakap
an telinga kearah 3. Mendengar suara
tertentu yang menyuruh
3. Menutup Telinga melakukan
sesuatuyang
berbahaya
2 Halusinasi 1. Menunjuk-nunjuk 1. Melihatbayangan,
Penglihatan ke arahtertentu sinar,
2. Ketakutan pada bentukgeometris,
objek yangtindak bentukkartun,
jelas melihat hantuatau
monster
3 Halusinasi 1. Menghidu seperti 1. Membaui bau-
Penghidu sedangmembaui bauanseperti bau
bau-bauan tertentu darah, urine, feses,
2. Menutup hidung 2. kadang-kadang
bauitu menyengkan
4 Halusinasi 1. Sering meludah 1. Merasakan rasa
Pengecapan 2. Muntah sepertidarah, uirine,
feses
5 Halusinasi 1. Menggaruk-garuk 1. Mengatakan ada
Perabaan permukaan serangga di
kulit permukaan kulit
2. Merasa seperti
tersengat listrik

7. Penatalaksanaan Halusinasi
Menurut Marasmis (2018) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ
klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat
penting didalam hal merawat klien, menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif
dan sebagai pengawas minum obat (Prabowo, 2018).
a. Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2017) Penatalaksanaan klien skizofrenia yangmengalami
halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dantindakan lain (Muhith, 2017).
1) Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejalahalusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klienskizofrenia adalah
obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umumdigunakan adalah:

Kelas Kimia Nama Generik Dosis Harian

(dagang)
Fenotiazin Tiodazin (Mellarin) 2-40 mg
Tioksanten Kloroptirsen (Tarctan) 75-600mg
Tioktiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Diabenzodiasepin Klozapin (Clozapin) 300-900 mg

2) Terapi Kejang Listrik

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode
yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan
pada skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau
injeksi dosis terapi kejang listrik 4-5joule/detik.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2017) tindakan keperawatan yang dilakukan:
a) Melatih klien mengontrol halusinasi:
- Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
- Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
- Strategi Pelaksanaan 3 : bercakap-cakap dengan orang lain
- Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal

Menurut Pusdiklatnakes (2017) tindakan keperawatan tidak hanya

ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga, sehingga keluarga
mampu mengarahkan klien dalam mengontrol halusinasi.

1) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam merawat klien

halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien dengan menghardik
2) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan enam benar minum obat
3) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
4) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarag memanfaatkan fasilitas
kesehatan untuk follow up klien halusinasi.
c. Psikoterapi dan rehabilitasi
 Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu karena klien
kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong klien
bergaul dengan orang lain, klien lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya
klien tidak mengasingkan diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang
baik, dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti terapi
modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi relaksasi, terapi
sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial
dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa, dapat berupa
faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan
yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian,
tanggal dirawat, nomor rekam medis.
b. Alasan masuk: Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara
sendiri, mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
c. Faktor predisposisi: Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan
kurang berhasil dalam pengobatan, Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan
dan kekerasan dalam keluarga, Klien dengan gangguan orientasi besifat
herediter, Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
d. Faktor Presipitasi: Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan
adanya riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam hidup,
kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau masyarakat yang
sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar masyarakat.
e. Fisik: Tidak mengalami keluhan fisik.
f. Psikososial
1) Genogram: Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun
dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
2) Konsep diri: Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan
tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi
diri: klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu, ideal
diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri yang rendah
sehubungan dengan sakitnya.
3) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dankeluarga.
g. Mental
1) Penampilan: Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau
cocok dan berubah dari biasanya
2) Pembicaraan: Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti
kehilangan, tidak logis, berbelit-belit
3) Aktifitas motoric: Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan
beberapa gerakan yang abnormal.
4) Alam perasaan: Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari factor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
5) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
6) Interaksi selama wawancara: Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap
klien yang tampak komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan
pembicaraan.
7) Persepsi: Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait
tentang halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan
nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian, curiga,
bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka tegang, dan mudah
tersinggung.
8) Proses piker: Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa
aneh terhadap klien.
9) Isi piker: Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus
internal dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan
waham.
10) Tingkat kesadaran: Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap
orang, tempat dan waktu.
11) Memori: Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan yang
telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali menanyakan
waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik,
permisi untuk satu hal.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung: Kemampuan mengorganisir dan
konsentrasi terhadap realitas eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar
berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan
perhatian, mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
h. Kebutuhan persiapan klien pulang
1) Makan: Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak memiliki
minat dan kepedulian.
2) BAB atau BAK: Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
3) kemampuan klien untuk membersihkan diri.
 4) Mandi: biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi sama sekali.
5) Berpakaian: biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
6) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam : biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
i. Pemeliharaan kesehatan: Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran
keluarga dan sistem pendukung sangat menentukan.
j. Aktifitas dalam rumah: Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam
rumah seperti menyapu.
k. Aspek medis
1) Diagnosa medis : Skizofrenia
2) Terapi yang diberikan: Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi
biasanya diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski phenidol
(THP), triplofrazine arkine.

2. Diagnosa Keperawatan Halusinasi

Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan persepsi sensori
halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2018) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
c. Isolasi social
d. Defivcit perawatan diri

3. Focus Intervensi Keperawatan

a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2018) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2017) tindakan keperawatan yang dilakukan :
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan
caraberdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar atau
dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi
yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon klien saat halusiansi
muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak
halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap
halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya, ini
dapat dilakukan klien dan mampu mengendalikan diri dan tidak
mengikuti halusinasi yang muncul, mungkin halusinasi tetap ada
 namun dengan kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti
apa yang ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik halusinasi,
memperagakan cara menghardik, meminta klien memperagakan ulang,
memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku klien.
2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat
sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan
terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih menggunakan obat sesuai
progam dan berkelanjutan.
3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan
orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi
distraksi fokus perhatian klien akan beralih dari halusinasi ke
percakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut, sehingga salah
satu cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain.
4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan
diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas secara terjadwal klien
tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yangs eringkali
mencetuskan halusinasi. Untuk itu klien yang mengalmai halusinasi
bisa dibantu untuk mengatasi halusinasi dengan cara beraktivitas
secara teratur dari bangunpagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam
seminggu.
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi
Menurut Pusdiklatnakes (2018) tindakan keperawatan tidak hanya ditujukan
untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga, sehingga keluarga mampu
mengarahkan klien dalam mengontrolhalusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakandalam merawat
klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinyahalusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untukmengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukanrujukan segera
ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow upklien secara
teratur.
Tindakan keperawatan :
1) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalammerawat klien
halusinasi dan melatih mengontrol halusinasiklien dengan menghardik
Tahapan sebagai berikut :
 a) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
b) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi
(gunakan booklet)
c) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara menghardik
d) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
2) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
a) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala halusinasi
klien, merawat klien dalam mengontrol halusinasi dengan menghardik
b) Berikan pujian
c) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
d) Latih cara memberikan/membimbing minum obat
e) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
3) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat klien
halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
a) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi klien dan
merawat/melatih klien menghardik, dan memberikan obat
b) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
c) Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
d) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien terutama saat
halusinasi
e) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

A. PENGKAJIAN KASUS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Status : Belum nikah
Agama : Islam Alamat : Cimpu
Pendidikan: Tamat SMP Pekerjaan: -
Tanggal masuk: 26 APRIL 2023 No. RM: 147007
Diagnosa medis: Skizofrenia Penanggungjawab:-
Tanggal pengkajian: 27 APRIL 2023
Alasan masuk RS :
- Ibu klien mengatakan anaknya dibawa ke rumah sakit karna Pasien mengamuk
disertai gelisah sejak 2 minggu terakhir, suka mondar-mandir, sering pergi dari
rumah, membanting barang dan memukul orang sekitar, dan pasien kurang
tidur dimalam hari sejak 2 minggu terakhir
2. Factor Predisposisi
a. Riwayat memiliki gangguan jiwa : ada (Halusinasi)
b. Pengobatan sebelumnya: pernah dirawat di ruang amarilis RS Batara guru
Belopa
c. Trauma
- Tidak ada trauma aniaya fisik, seksual, ataupun kekerasan dalam keluarga
d. Anggota keluarga yanng mengalami gangguan jiwa
- Tidak ada
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
- Saat dikaji, pasien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan, tetapi
pasien selalu mendengar bisikan-bisikan sejak kelas 3 SMP yang membuat
dirinya sering marah dan mengamuk hingga menghancurkan barang dan
memukul orang lain
3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah: 120/90 mmHg Nadi: 93 x/i
Suhu: 36,8◦C Pernafasan: 20 x/i
TB: 160 cm BB: 78 Kg
Keluhan fisik: tidak ada keluhan
4. Psikososial
a. Konsep diri
1) Citra tubuh: Klien mengatakan yang paling disukainya dalam dirinya yaitu
suaranya, karna suaranya enak di dengar saat menyanyi.
2) Identitas diri: Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara
3) Peran: klien mengatakan dalam keluarga ia berperan sebagai anak.
4) Ideal diri: Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya agar
bisa kembali berkumpul dengan keluarganya di rumah.
 5) Harga diri: klien mengatakan hubungannya dengan kelurga dan teman
baik-baik saja.

b. Hubungan sosial
1) Orang terdekat: Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya
adalah ibunya.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok: Klien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan kelompok di lingkungan tempat tinggalnya.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan tidak
bisa bertemu teman dan keluarganya dengan bebas karna sedang di rawat
di RS.
c. Spiritual sebelum di RS
1) Nilai dan keyakinan: Klien tidak punya nilai keyakinan
2) Kegiatan ibadah: Klien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu.

d. Genogram

? ? ?
?

? ? ? ?

42 51

? ? ? 18

KET :

Laki-laki : meninggal

Perempuan

Klien

Garis keturunan

? Usia tidak diketahui

 Generasi 1:Kakek dan nenek dari ayah sudah meninggal, sedangkan
kakek dan nenek dari ibu klien masih hidup dan dalam keadaan sehat, usia
tidak diketahui dan tidak ada yang mengalami gejala seperti klien.

Generasi 2: Ayah dan ibu serta semua saudara dari ayah dan ibu klien
masih hidup dan dalam keadaan sehat , usia tidak diketahui dan tidak ada yang
menderita penyakit seperti klien

Generasi 3:Klien anak terakhir dari 4 bersaudara, semua saudara klien

masih hidup, usia tidak diketahui dan tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien

5. Status Mental
a. Penampilan: Cara berpakaian klien kurang rapi, tetapi selalu berganti pakaian
setiap harinya
b. Pembicaraan: Cara bicara klien jelas namun kadang menggunakan nada tinggi
dan sesekali tertawa diakibatkan malu saat di tanya
c. Aktivitas motorik: Klien nampak gelisah
d. Alam perasaan: Klien terlihat diam, malu-malu dan menunduk.

Masalah keperawatan: Harga diri rendah

a. Afek: Klien menjawab pertanyaan dengan baik namun sesekali mengalihkan

pembicaraan ke hal yang lain
b. Interaksi selama wawancara: Klien mudah menuruti apa yang dianjurkan
kepadanya
c. Persepsi: Klien mengatakan terkadang ia mendengar suara-suara di dekat
telinganya seperti bisikan-bisikan yang memanggil namanya untuk
menyuruhnya pergi dan suara itu sangat ribut.

Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran

a. Isi pikir: Klien tidak memiliki kelainan isi pikir dan waham
b. Proses pikir: Pada saat ditanya klien menjawab dengan baik
c. Tingkat kesadaran: Kesadaran klien baik pada saat di kaji
d. Memori: Klien masih dapat mengingat beberapa kejadian di masa lalunya
e. Tingkat konsentrasi dan berhitung : klien masih dapat berkonsentrasi
f. Kemampuan penilaian: Klien masih terkadang bingung dalam bertindak
g. Daya tilik diri: Klien tahu dan sadar bahwa dirinya sedang berada di rumah
sakit

Masalah Keperawatan: Tidak ada

6. Kebutuhan Perencanaan Pulang

a. Aktivitas
1) Makan : Mandiri
 2) BAB/BAK : Mandiri
3) Mandi : Mandiri
4) Berpakaian/berhias : Mandiri
5) Penggunaan obat : Mandiri
b. Pemeliharaan Kesehatan
1) Perawatan lanjutan : Ya
2) Perawatan pendukung : Ya
c. Aktivitas Dirumah
1) Mempersiapkan makanan : Tidak
2) Menjaga kerapihan rumah: Ya
3) Mencuci pakaian : Tidak
4) Pengaturan keuangan : Tidak
d. Aktivitas di luar rumah
1) Belanja : Tidak
2) Transportasi : Tidak
e. Istirahat tidur
1) Tidur siang : Klien tidur siang tidak menentu
2) Tidur malam : Klien tidur malam dari jam 21.00 – 07.00
3) Kegiatan sebelum tidur : Sebelum tidur klien selalu bercerita dengan
temannya

7. Mekanisme Koping
Adaptif Malapatif
(√ ) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah (√ ) reaksi lambat/berlebihan
( ) teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( √ ) aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) olahraga ( √) mencederai diri/orang lain

Penjelasan: Kien merespon halusinasi dengan marah-marah, berbicara sendiri dan

dapat melukai oranglain

Masalah Keperawatan : Halusiansi Pendengaran dengan risiko kekerasan

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok : Klien mengatakan tidak pernah
berhubungan dengan kelompok-kelonpok tertentu
b. Masalah berhubungan ddengan lingkungan : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan lingkungan
c. Masalah dengan pekerjaan : Klien mengatakan belum bekerja
d. masalah dengan perumahan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
perumahan
e. masalah ekonomi : Klien lahir dengan keluarga dengan ekonomi menengah
 f. Masalah dengan pelayanan kesehatan : Tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan.

9. Kurang Pengetahuan Tentang

a. Koping
b. Obat-obatan

10. ASPEK MEDIK

a. Dx Medik : Skizofrenia
b. Terapi Medis : Pemberian obat-obatan
- Lodomer 5 mg 3x1
- Arkine 2 mg 3x1
- Cpz 100 mg 0-0-1

B. ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS :
- Klien mengatakan merasa sesak di dada
dan selalu ingin marah jika mendengar
suara-suara
- Klien mengatakan susah mengontrol
emosinya. Resiko Perilaku Kekerasan
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah klien nampak datar
- Terkadang klien bicara dengan nada
tinggi
DS :
- Klien mengatakan mendengar suara
yang memanggil namanya untuk
menyuruhnya pergi dan sangat ribut
Halusinasi Pendengaran
ketika ia berdiam diri dan saat malam.
DO :
- Klien nampak khawatir
- Klien nampak gelisah
DS : Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan malu-malu saat
 ditanya
DO :
- Klien nampak gelisah
- Klien terlihat malu dan menunduk
- Kontak mata kurang
C. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Harga diri Rendah

Halusinasi pendengaran

Halusinasi

D. MASALAH KEPERAWATAN
1) Halusinasi pendengaran
2) Resiko perilaku kekerasan
3) Harga diri Rendah

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

TGL Tujuan Dan TINDAKAN
Kriteria Hasil
Kamis, Gangguan Setelah dilakukan 4x SP 1 :
27/04/ Persepsi Sensori: pertemuan 1. Bina hubungan saling
2023 Halusinasi diharapkan klien percaya
Pendengaran mampu mengontrol 2. Identifikasi halusinasi : isi,
halusinasi dengan frekuensi, waktu terjadi,
cara : situasi, pencetus, perasaan
1. Minum obat respon.
secara teratur 3. Jelaskan cara mengontrol
2. Dengan cara halusinasi minum obat
latihan bercakap- teratur, bercakap-cakap,
cakap menghardik, dan melakukan
3. Dengan cara aktivitas sehari-hari.
menghardik 4. Latihan cara mengontrol
4. Dengan cara halusinasi dengan minum
latihan aktivitas obat secara teratur.
sehari-hari. 5. Masukkan pada jadwal
kegiatan harian klien

SP 2.
 1. Evaluasi kegiatan minum
obat, beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan harian klien

SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan
minum obat teratur dan
latihan menghardik
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap
3. Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian klien

SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan
minum obat, menghardik
dan bercakap-cakap, beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
3. Masukkan ke dalam jadwal
kegiatan haian klien

Jumat Resiko Perilaku Setelah dilakukan 5x SP 1.

28/04/ Kekerasan pertemuan 1. Identifikasi penyebab, tanda
2023 diharapkan klien dan akibat perilaku
mampu mengontrol kekerasan
rasa marah dengan 2. Latih cara mengontrol
cara : perilaku kekerasan dengan
1. Minum obat latihan fisik tarik nafas
secara teratur dalam.
2. Dengan cara 3. Masukkan pada jadwal
latihan fisik tarik kegiatan harian klien
napas dalam.
3. Dengan cara SP 2
latihan verbal 1. Evaluasi kegiatan latihan
 (mengungkapkan fisik tarik napas dalam.
, meminta dan 2. Latih cara mengontrol
menolak dengan perilaku kekerasan dengan
cara yang baik) minum obat secara teratur.
4. Dengan cara 3. Masukkan pada jadwal
spiritual kegiatan klien

SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan
fisik dan minum obat, beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan
cara verbal
(mengungkapkan, meminta,
menolak dengan cara yang
baik)
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan harian

SP 4
1. Evaluasi latihan fisik dan
minum obat serta latih
verbal, beri pujian.
2. Latih cara mengontrol
peilaku kekerasan dengan
spiritual
3. Masukkan dalam jadwal
kegiatan harian

Sabtu Harga Diri Setelah dilakukan 5x SP 1

29/04/ Rendah pertemuan 1. Mengidentifikasi
2023 diharapkan klien kemampuan dan aspek
mempunyai harga positif yang dimiliki pasien
diri dengan
menunjukkan SP 2
1. Ekspresi wajah 1. Menilai kemampuan yang
yang senang dapat digunakan
2. Ada kontak 2. Setiap bertemu klien, hindari
mata, dan memberi penilaian negative,
3. Mampu berikan pujian
berinteraksi
dengan perawat SP 3
1. Melakukan kegiatan sesuai
 kemampuan pasien

SP 4
1. Melatih kegiatan sesuai
kemampuan yang dipilih
pasien

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DX IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
sabtu Halusinasi SP 1 07:00
1. Bina hubungan saling percaya S:
29/04/ Pendengaran
H: Klien merespon dengan baik - Klien mengatakan masih
2023 pertanyaan yang diberikan
mendengar suara-suara
2. Identifikasi halusinasi : isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi, - Klien mengatakan
07:00 pencetus, perasaan respon mengerti tentang minum
H: Klien mengatakan biasa obat secara teratur
mendengar suara bisikan yang - Klien mengatakan
memanggil namanya untuk mengerti cara
menyuruhnya pergi dan suara menghardik halusinasi
tersebut sangat ribut
dengan menutup telinga
3. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi minum obat teratur, - Klien mengatakan
bercakap-cakap, menghardik, mengerti cara
dan melakukan aktivitas sehari- menghardik dengan
hari bercakap-cakap
H: Klien mengikuti apa yang
perintahkan untuk mengontrol O :
halusinasinya - Klien masih nampak
4. Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat gelisah
secara teratur - Klien nampak mengerti
H: Klien minum obat secara cara menghardik
teratur halusinanya
5. Masukkan pada jadwal kegiatan - Klien nampak minum
harian klien obat dengan teratur
H: Klien memiliki jadwal harian
- Klien nampak bercakap-
(Mandi, makan, minum obat,
istrahat, dan sholat) cakap dengan pasien
lain
6. SP 2 - Klien nampak sholat
1. Evaluasi kegiatan minum obat, setiap waktu sholat, dan
beri pujian makan pada waktunya
 H: Klien minum obat secara secara mandiri
teratur, klien senang
2. Latih cara mengontrol halusinasi A:
dengan cara menghardik - Halusinasi pendengaran
H: Klien menutup telinga dan (+)
bercerita bersama pasien lainnya - Klien mampu
untuk menghardik halusinasi melakukan secara
3. Masukkan pada jadwal kegiatan mandiri
harian klien - Masalah teratasi
H: Klien memiliki jadwal harian sebagian
(Mandi, makan, minum obat,
istrahat, dan sholat) P:
SP 3 - Pertahankan SP 1, 2, 3
1. Evaluasi kegiatan latihan minum - Optimalkan SP 4
obat teratur dan latihan
menghardik
H: Klien minum obat secara
teratur dan menutup telinganya
atau bercerita bersama pasien
lainnya untuk menghardik
halusinasi
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
H: Klien mengajak temannya
atau ibunya berbicara untuk
mengontrol halusinasinya
3. Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian klien.
H: Klien memiliki jadwal harian

SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan minum
obat, menghardik dan bercakap-
cakap, beri pujian
H: Klien minum obat secara
teratur, klien mengetahui cara
mengontrol halusinasinya
dengan bercakap-cakap bersama
pasien lainnya atau keluarganya
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan
harian
H: Klien melakukan jadwal
hariannya dengan baik
3. Masukkan ke dalam jadwal
kegiatan harian klien
H: Klien memiliki jadwal harian
(minum obat, tidur, sholat,
bermain)
Mingg Resiko Perilaku SP 1 11:00
u Kekerasan 1. Mengidentifikasi penyebab, S:
30/4/2 tanda dan akibat perilaku
- Klien mengatakan susah
023 kekerasan
H: Klien susah mengontrol mengontrol emosinya
11:00 emosinya - Klien mengatakan
2. Menjelaskan cara mengontrol
mengerti cara
perilaku kekerasan dengan
latihan fisik tarik napas dalam. mengontrol emosinya
H: Klien mencoba untuk dengan tekhnik nafas
menarik napas dalam jika sedang
dalam
emosi
3. Memasukkan pada jadwal - Klien mengatakan
kegiatan harian klien minum obat secara
H: Klien memasukkan kedalam teratur
jadwal kegiatan harian
O:
- Klien nampak sedikit
SP 2
gelisah
1. Mengidentifikasi penyebab, - Klien nampak minum
tanda dan akibat perilaku obat dengan teratur
kekerasan - klien nampak
H: Klien susah mengontrol mengontrol emosinya
emosinya dengan cara tekhnik
2. Menjelaskan cara mengontrol nafas dalam dan
beristighfar
perilaku kekerasan dengan
- klien nampak
latihan fisik tarik napas dalam. melakukan jadwal
H: Klien mencoba untuk harian dengan teratur
menarik napas dalam jika sedang (makan, minum obat,
emosi sholat dan istrahat pada
3. Memasukkan pada jadwal waktunya)
kegiatan harian klien.
A:
H: Klien memasukkan kedalam - Resiko Perilaku
jadwal kegiatan harian kekerasan (+)
- Masalah teratasi
SP 3 sebagian
1. Mengevaluasi kegiatan latihan
fisik dan minum obat, beri pujian P:
- Pertahankan SP 1, 2, 3
H: Klien selalu minum obat
- Optimalkan SP 4
secara teratur dan senang
mendengar pujian
2. Melatih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
verbal (mengungkapkan,
 meminta, menolak dengan cara
yang baik)
H: Klien menarik napas dalam
dan mengelus dadanya untuk
bersabar
3. Memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
H: Klien memiliki jadwal
kegiatan harian

SP 4
1. Mengevaluasi latihan fisik dan
minum obat serta latih verbal,
beri pujian
H: Klien mampu minum obat
secara teratur
2. Melatih cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan
spiritual
H: Klien mengelus dadanya dan
menutup mata serta beristigfar
3. Memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
H: Klien memiliki jadwal
kegiatan harian

Senin Harga Diri Rendah SP 1 16:00

31/05/ 1. Mengidentifikasi kemampuan S:
dan aspek positif yang dimiliki
2023 pasien
H: Klien mengatakan tidak ada
kemampuan kecuali bersih-
16:00 bersih seperti membereskan
barang-barang, tempat tidur
dankemampuan lainnya yaitu
naik motor
SP 2
1. Menilai kemampuan yang dapat
digunakan
H: bersih-bersih seperti
membereskan barang dan tempat
tidurnya
2. Setiap bertemu klien, hindari
memberi penilaian negative,
berikan pujian
- Klien mengatakan tidak
memiliki kemampuan
kecuali bersih-bersih
seperti membereskan
barang-barang, tempat
tidur dankemampuan
lainnya yaitu naik motor
- Klien mengatakan
senang bertemu dengan
perawat
- Klien mengatakan
merapikan barang-
 H: Klien mengatakan senang barang dan tempat
bertemu perawat
tidurnya
SP 3 - Klien mengatakan suka
1. Melakukan kegiatan sesuai naik motor
kemampuan pasien
H: Klien merapikan barang-
barangnya setiap kali berantakan O:
dan nampak membersihkan
tempat tidurnya sebelum dan - Klien nampak senang
sesudah bangun tidur - Klien nampak

SP 4 membersihkan tempat
1. Melatih kegiatan sesuai tidurnya
kemampuan yang dipilih pasien A: Masalah teratasi
H: Klien membersihkan tempat
tidurnya setiap kali mau tidur P: Pertahankan SP 1, 2, 3, 4
dan sesudah bangun tidur