PENGKAJIAN

Ruangan : Amarilis
no register : 11 99 71
tgl pengkajian : 27 April 2023
tgl MRS : 25 April 2023

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 38 thn
3. Informen : klien

II. Alasan Masuk

Masalah keperawatan : halusinasi
Keluhan saat ini : klien merasa ada bisikan, gelisah, sering bicara
sendiri, susah tidur, mengamuk,pergi dari rumah dan
banyak bicara.
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

√ YA TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya

(√ ) berhasil ( ) kurang berhasil

( ) tidak berhasi

3. Aniaya fisik

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 Aniaya fisik : - - -
 Aniaya seksual : - - -
 Penolakan : - - -
 Kekerasan : - - -
 Kriminalisasi : - - -
 Jelasakan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun
kekerasan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

( ) Ya ( √ ) Tidak

Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan

.............................. ....................... .................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada Keluarga klien yang

mengalami gangguan Jiwa
IV. Fisik
1. Tanda Vital
TD :140/80mmHg
N : 119x/m
P : 20x/i
S : 37, 3 ℃
2. Ukur
TB : 160 Cm
BB : 58 Kg
3. Keluhan fisik
( ) YA ( √ ¿ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

V. Psikososial
Keterangan :

Perempuan meninggal gangguan jiwa

Laki-laki meninggal

Cerai/putus hubungan

Cerai
 Penejelasaan :

Generasi I : kakek dan nenek dari ayah dan ibu sudah meninggal dunia
di karenakan fakto usia
Generasi II : Ayah klien anak kedua dari 3 bersaudara, ayah klien sudah
meninggal dikarenakan faktor sakit (DM,hipertensi dan
struk), sedangkan ibu klien anak bungsu dari 5 bersaudara,
ibu klien mempunyai saudara laki-laki 2 dan perempuan 3,
ini klien masih hidup dan sehat.
Generasi III : Klien anak ke 5 dai 8 besaudara, klien memiliki saudara
laki-laki 4 dan perempuan 4, klien memiliki riwayat sakit
jiwa dan dirawaat di RS batara guru belopa di ruangan
amarilis.
1. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Klien mngatakan malu dengan dirinya, dan merasa dirinya tidak baik.
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitasnya seperti nama, alamat, hobi, pasien
mengatakan setiap harinya hanya berada dirumah.
c. Peran diri
Klien mengatakan sebelum sakit ia memiliki tanggung jawab sebagai anak.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali kerumah.
e. Harga diri
Klien mengatakan dirinya baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah kakak.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien merupakan orang yang sangat giat bekerja, beberapa
kali ikut acara keagamaan dan klien adalah orang yang ramah dengan
tetangga. Setelah klien sakit, klien masih berkomunikasi lagi dengan orang
dilingkungannya. Setelah masuk RSJ klien beberapa kali TAK agar
dirinya merasa lebih tenang.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan sekarang kondisinya sudah lebih baik, sudah mulai
untuk berkomunikasi dengan teman seruangannya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan yakin dengan
agama yang dianutnya
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sebelum dan sesudah
sakit klien berdoa hanya saja setelah di RSJ
hanya berdoa di ruangannya saja, tidak ke
masjid.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperwatan

VI. Status mental

1. Penampilan
( ) tidak rapi
(√ ¿ cara berpakian seperti biasanya
( ) penggunaan pakain tidak sesuai
Jelaskan : penampilan klien rapi dan bersih, klien mandi 2x sehari
menggunakan sabun dan menyikat giginya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
(√ ) cepat ( √) keras ( ) inkoheran
( ) apatis (¿ lambat ( ) membisu
( ) tidak mampu bicara
 Jelasakan : saat berinteraksi dengan perawat nada suara klie keras, bicara
klien cepat dan klien merespon dengan pertanyaan dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Aktivitas motorik
( ) lesu ( ) tegang (√ ) gelisah ( ) agitasi
( ) tik ( )grimasen ( ) tremor ( ) kompulsif
Jelasakan : aktivitas keseharian klien meras gelisah ketika mendengar suara-
suara yang selalu ia dengar.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran.
4. Alam perasaan
(√ ¿ sedih ( ) ketakutan ( ) putus asa ( ) khawatir
( ) gembira berlebihan
5. Afek
(√ ¿ datar ( ) tumpul ( ) labil ( ) tidak sesuai
Jelasakan : afek klien datar, klien menjawab pertanyaan dari perawat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
(√ ) kontak mata ( ) defensif ( ) curiga
Jelasakan : selama komunikasi dengan perawat terjdinya kontak
mata dan terlihat klien percaya dengan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
7. Presepsi halusinasi
(√ ) pendengaran ( ) pengelihatan ( ) perabaan
( ) pengecapan ( ) penghidu
Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
8. Proses pikir
 ( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking (√ ) pengulangan pembicaraan
Jelasakan : pada saat klien di ajak bicara kadang tidak nyambung,
menjawabnya tidak tepat pada focus pertanyaan dari pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
9. Isi pikir
( ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Jelasakan : klien tidak memiliki kelainan isi fikiran dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
10. Tingkat kesadaran
( ) binggung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelasakan : klien sadar bahwa sedang berada di RSJ dan sedang
mengalami pengobatan

Masalah Keperawatan Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelasakan : daya ingat klien baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu kosentrasi
 ( ) tidak mampu berhitung sementara
Jelasakan : klien mampu berhitung dan kosentrasi cukup baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
13. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelasakan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan
dalam mengambil keputusan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
14. Daya tilik diri
(√ ) menginginkan penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien merasa bahwa suara yang dia dengar nyata walaupun tidak
melihatnya
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. BAB/BAK
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Mandi
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Berpakian/berhias
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperwatan
5. Istirahat dan tidur
( ) tidur siang
 ( ) tidur malam
( ) aktivitas sebelum dan sesudah tidur
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Penggunaan obat
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif malapatif
( ) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan
( ) teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) aktivitas kosuntrik ( ) menghindar
( ) olahraga ( ) mencederai diri/orang
Jelasakan : tidak ada masalah dalam mekanismes koping
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah psikososial dan lingkungan

masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak
pernah berhubungan dengan kelompok-kelonpok tertentu
masalah berhubungan ddengan lingkungan, fisik : klien mengatakan tidak
ada masalah dengan lingkungan
masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan tidak pernah gagal
dalam pekerjaan
masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatak tidak ada masalah
dengan perumahan
masalah ekonomi, spesiifik : klien lahir dengan keluarga dengan ekonomi
menegah
 masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada msalah dengan
pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan
(√ ) penyakit jiwa ( ) faktor presipitasi ( ) koping
( ) sistem pendukung ( ) penyakit fisik ( ) obat-obatan
( ) dll.
Penjelasan : klien mengatakan kurang tau tentang keadaanya saat ini
Masalah Keperawatan : Defisiti Pengetahuan

XI. Aspek medic

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : inj lodumer 1amp/8jam/IM
Arkine 2mg 3x1
Depalote 250 Mg 2x1
Clozpine

XII. Daftra Masalah Keperawatan

No Identifikasi Masalah Problem

1 Ds :
Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengganggunya. Gangguan Presepsi Sensori :
Halusinasi
Do :
1. Klien Nampak gelisah
2. Klien Nampak berbicara sendiri

2 Ds :
1. Klien mengatakan malu karna
dirinya belum disunat Gangguan konsep diri :
Do : Harga diri rendah .
1. Klien nampak gelisah dan sedih
2. Klien sering terlihat menunduk
dan nada bicara pelan
 3 Ds :
1. Klien mengatakan jika ada Koping inividu inefektif
masalah tidak pernah bercerita ke
siapa-siapa hanya di pendam
sendiri
Do :
1. Ekspresi wajah klien terlihat sedih

XIII. Pohon masalah

Gangguan Harga diri rendah

Gangguan presepsi sensori : Halusinasi

Koping individu inefektif

XIV. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan presepsi sensori : Halusinasi
b. Gangguan pola pikir : harga diri rendah
c. Koping individu inefektif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Dx Keperawatan

I Gangguan presepsi Klien mampu 1. Klien mampu Sp 1 :

sensori : Halusinasi mengontrol mengenal 1. Mengidentifikasi isi,
halusinasinya halusinasinya frekuensi, waktu terjadi
Ds : 2. Klien mampu situasi pencetus perasaan
Klien mengatakan mengontrol dan respon halusinasi.
sering mendengar halusinasi 2. Mengontrol halusinasi
suara-suara yang dengan cara dengan cara menghardik
mengganggunya. menghardik
3. Klien mampu Sp 2 :
Do : mengontrol Mengontrol halusinasi dengan
1. Klien Nampak halusinasi melakukan kegiatan terjadwal
gelisah dengan makan
2. Klien Nampak obat teratur Sp 3 :
berbicara 4. Klien mampu Mengontrol halusinasi dengan
sendiri mengontrol bercakap-cakap dengan orang
halusinasi lain
dengan
bercakap-cakap Sp 4 :
dengan orang Mengontrol halusinasi dengan
lain. kegiatan terjadwal
5. Klien mampu
mengontrol
halusinasi
dengan
melakukan
 kegitan dengan
terjadwal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kamis 1. Data S:
27/4/2023 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang
Mendengar suara-suara bisikan tanpa wujud, O :
berbicara sendiri, merasa gelisah dan ketakutan. - Klien mampu mengenal halusinasinya
Kemampuan : - Klien mampu mengontrol halusinasinya
2. Diagnosa Keperawatan : dengan cara menghardik
Halusinasi pendengaran A:
3. Tindakan keperawatan : - Perubahan persepsi sensosri : halusinasi
SP 1 : pendengaran
- Melatih klien mengidentifikasi P :
halusinasinya : isi, frekuensi, waktu terjadi, - Latihan menghardik halusinasi 3x sehari.
situasi pencetus, perasaan, dan respon
halusinasi.
- Mengontrol halusinasi dengan cara
menghardiknya.
4. Rencana tindak lanjut :
SP 2 :
- Mengontrol halusinasi dengan cara minum
 obat.
Jumat 1. Data S:
28/4/2023 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan lebih
Mendengar suara-suara bisikan tanpa wujud, tenang
berbicara sendiri, merasa gelisah dan ketakutan. O:
Kemampuan : - Klien mampu mengontrol halusinasinya
Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dengan minum obat secara teratur dengan
2. Diagnosa Keperawatan : bantuan perawat.
Halusinasi pendengaran - Klien mampu menghardik halusinasinya
3. Tindakan keperawatan : dengan menutup telinganya.
SP 2 : A:
- Memberikan informasi tentang cara - Halusinasi pendengaran (+)
penggunaan obat P:
4. Rencana tindak lanjut : - Latihan menghrdik halusinasi 3 kali sehari.
SP 3 : - Minum obta dengan prinsep 6 benar 3x1
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap secara teratur.
dengan orang lain.

Sabtu 1. Data S:
- Klien mengatakan merasa senang dan lebih
29/4/2023 Tanda dan gejala : tenang.
Mendengar suara-suara bisikan tanpa wujud, O :
berbicara sendiri, merasa gelisah dan ketakutan. - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
Kemampuan : dengan menghardik.
- Mengontrol halusinasi dengan cara - Klien mengkonsumsi obatnya dengan tepat
menghardik waktu dan teratur.
- Mengontrol halusinasi dengan minum obat - Klien bercakap-cakap dengan orang lain.
2. Diagnosa Keperawatan : A:
Halusinasi pendengaran - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
3. Tindakan keperawatan : pendengaran.
SP 3 : P:
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap- - Latihan menghardik halusinasi 3 kali sehari.
cakap dengan orang lain - Minum obat sceara teratur 3x1
4. Rencana tindak lanjut : - Bercakap-cakap dengan orang lain.
SP 4 :
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan
terjadwal
Senin 1. Data S:
01/5/2023 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan lebih
Mendengar suara-suara bisikan tanpa wujud,
 merasa gelisah. tenang.
Kemampuan : O:
- Mengontrol halusinasi dengan cara - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
menghardik dengan menghardik.
- Mengontrol halusinasi dengan minum obat - Klien mengkonsumsi obatnya dengan tepat
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap waktu dan teratur.
dengan orang lain. - Klien bercakap-cakap dengan orang lain, dan
2. Diagnosa Keperawatan : teman seruangannya.
Halusinasi pendengaran - Klien mau dan mampu membersihkan
3. Tindakan keperawatan : ruangannya.
SP 4 : A:
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
terjadwal. pendengaran.
4. Rencana tindak lanjut : P:
SP 4 : - Latihan menghardik halusinasi
- Follow up dan evaluasi SP 1-4 perubahan - Minum obat sceara teratur 3x1
persepsi sensori : halusinasi pendengaran. - Bercakap-cakap dengan orang lain dan teman
seruangan nya.
- Latihan melakukan kegiatan terjadwal.
SELASA 1. Data S:
02/5/2023 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan lebih
Mendengar suara-suara bisikan tanpa wujud, tenang.
merasa gelisah. O:
Kemampuan : - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
- Mengontrol halusinasi dengan cara dengan menghardik.
menghardik - Klien mengkonsumsi obatnya dengan tepat
- Mengontrol halusinasi dengan minum obat waktu dan teratur.
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap - Klien bercakap-cakap dengan orang lain, dan
dengan orang lain. teman seruangannya.
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan - Klien mau dan mampu membersihkan
terjadwal. ruangannya.
2. Diagnosa Keperawatan : A:
Halusinasi pendengaran - Halusinasi pendengaran
3. Tindakan keperawatan : P:
- Follow up dan evaluasi SP 1-4 perubahan - Latihan menghardik halusinasi
persepsi sensori : halusinasi pendengaran. - Minum obat sceara teratur 3x1
- Bercakap-cakap dengan orang lain dan teman
seruangan nya.
- Latihan melakukan kegiatan terjadwal.