Ruangan : Amarilis

no register : 16 49 95
tgl pengkajian : 2 juni 2022
tgl MRS : 28 Mei 2022

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. I
2. Umur : 29 thn
3. Informen : klien

II. Alasan Masuk

Masalah keperawatan : klien merasa ada bisikan, gelisah, sering bicara
sendiri, susah tidur.
Keluhan saat ini : gelisah, susah tidur.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

YA √ TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya

( ) berhasil ( ) kurang berhasil

( ) tidak berhasi

3. Aniaya fisik

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 Aniaya fisik : - - -
 Aniaya seksual : - - -
 Penolakan : - - -
 Kekerasan : - - -
 Kriminalisasi : - - -
 Jelasakan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun
kekerasan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

( ) Ya ( √ ) Tidak

Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan

.............................. ....................... .................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada Keluarga klien yang

mengalami gangguan Jiwa

IV. Fisik
1. Tanda Vital
TD :120/870mmHg
N : 80x/m
P : 20x/i
S : 36, 5 ℃
2. Ukur
TB : 160 Cm
BB : 58 Kg
3. Keluhan fisik
( ) YA ( √ ¿ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

Perempuan meninggal gangguan jiwa

Laki-laki meninggal

Cerai/putus hubungan

Cerai

Penjelasan : Klien tinggal di RSJ Batara Guru Belopa sudah 1 hari dengan
alasan keluarga membawa klien karena sering bicara sendiri,
susah tidur, gelisah,
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan ada bagian tubuh yang tidak di sukai yaitu jenis
kelaminnya karna belum disunat, klien tidak memiliki cacat tubuh.
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitasnya seperti nama, alamat, hobi, pasien
mengatakan setiap harinya hanya berada dirumah.
c. Peran diri
Klien mengatakan sebelum sakit ia memiliki tanggung jawab sebagai anak.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali kerumah.
e. Harga diri
Klien mengatakan dirinya baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah orang tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Sebelum sakit klien merupakan orang yang sangat giat bekerja, beberapa
kali ikut acara keagamaan dan klien adalah orang yang ramah dengan
tetangga. Setelah klien sakit, klien tidak berkomunikasi lagi dengan orang
dilingkungannya. Setelah masuk RSJ klien beberapa kali TAK agar
dirinya merasa lebih tenang.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan sekarang kondisinya sudah lebih baik, sudah mulai
untuk berkomunikasi dengan teman seruangannya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan yakin dengan
agama yang dianutnya
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sebelum dan sesudah
sakit klien berdoa hanya saja setelah di RSJ
hanya berdoa di ruangannya saja, tidak ke
masjid.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperwatan

VI. Status mental

1. Penampilan
( ) tidak rapi
(√ ¿ cara berpakian seperti biasanya
( ) penggunaan pakain tidak sesuai
Jelaskan : penampilan klien rapi dan bersih, klien mandi 2x sehari
menggunakan sabun dan menyikat giginya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
( ) cepat ( ) keras ( ) inkoheran
( ) apatis (√ ¿ lambat ( ) membisu
( ) tidak mampu bicara
Jelasakan : saat berinteraksi dengan perawat nada suara klie rendah, bicara
klien lambat dan klien merespon dengan pertanyaan dengan baik.
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Aktivitas motorik
( ) lesu ( ) tegang (√ ) gelisah ( ) agitasi
( ) tik ( )grimasen ( ) tremor ( ) kompulsif
Jelasakan : aktivitas keseharian klien meras gelisah ketika mendengar suara-
suara yang selalu ia dengar.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran.

4. Alam perasaan
(√ ¿ sedih ( ) ketakutan ( ) putus asa ( ) khawatir
( ) gembira berlebihan

5. Afek
(√ ¿ datar ( ) tumpul ( ) labil ( ) tidak sesuai
Jelasakan : afek klien datar, klien menjawab pertanyaan dari perawat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
(√ ) kontak mata ( ) defensif ( ) curiga
Jelasakan : selama komunikasi dengan perawat terjdinya kontak
mata dan terlihat klien percaya dengan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Presepsi halusinasi
(√ ) pendengaran ( ) pengelihatan ( ) perabaan
( ) pengecapan ( ) penghidu
 Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

8. Proses pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking (√ ) pengulangan pembicaraan
Jelasakan : pada saat klien di ajak bicara kadang tidak nyambung,
menjawabnya tidak tepat pada focus pertanyaan dari pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran

9. Isi pikir
( √ ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Jelasakan : klien mengatakan bekerja disalah satu RS di palopo diruangan
UGD, tapi sudah tidak mau datang karena banyak covid
Masalah Keperawatan : Waham (Kebesaran)

10. Tingkat kesadaran

( ) binggung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelasakan : klien sadar bahwa sedang berada di RSJ dan sedang
mengalami pengobatan

Masalah Keperawatan Tidak Ada Masalah Keperawatan

 11. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelasakan : daya ingat klien baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu kosentrasi
( ) tidak mampu berhitung sementara
Jelasakan : klien mampu berhitung dan kosentrasi cukup baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Kemampuan penilaian

( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelasakan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan
dalam mengambil keputusan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Daya tilik diri

(√ ) menginginkan penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien merasa bahwa suara yang dia dengar nyata walaupun tidak
melihatnya
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
VII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. BAB/BAK
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Mandi
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Berpakian/berhias
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperwatan
5. Istirahat dan tidur
( ) tidur siang
( ) tidur malam
( ) aktivitas sebelum dan sesudah tidur
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Penggunaan obat
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif malapatif
( ) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan
( ) teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) aktivitas kosuntrik ( ) menghindar
( ) olahraga ( ) mencederai diri/orang
Jelasakan : tidak ada masalah dalam mekanismes koping
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak
pernah berhubungan dengan kelompok-kelonpok tertentu
masalah berhubungan ddengan lingkungan, fisik : klien mengatakan tidak
ada masalah dengan lingkungan
masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan tidak pernah gagal
dalam pekerjaan
masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatak tidak ada masalah
dengan perumahan
masalah ekonomi, spesiifik : klien lahir dengan keluarag dengan ekonomi
menegah
masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada msalah dengan
pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan
(√ ) penyakit jiwa ( ) faktor presipitasi ( ) koping
( ) sistem pendukung ( ) penyakit fisik ( ) obat-obatan
( ) dll.
Penjelasan : klien mengatakan kurang tau tentang keadaanya saat ini
Masalah Keperawatan : Defisiti Pengetahuan

XI. Aspek medic

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : lodumer 5mg 3x1
Arkine 2mg 3x1
 Cpz 100 Mg

XII. Daftra Masalah Keperawatan

No Identifikasi Masalah Problem

1 Ds :
Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengganggunya. Gangguan Presepsi Sensori :
Halusinasi
Do :
1. Klien Nampak gelisah
2. Klien Nampak berbicara sendiri

2 Ds :
1. Klien mengatakan malu karna
dirinya belum disunat Gangguan konsep diri :
Do : Harga diri rendah .
1. Klien nampak gelisah dan sedih
2. Klien sering terlihat menunduk
dan nada bicara pelan

3 Ds :
1. Klien mengatakan jika ada Koping inividu inefektif
masalah tidak pernah bercerita ke
siapa-siapa hanya di pendam
sendiri
Do :
1. Ekspresi wajah klien terlihat sedih

XIII. Pohon masalah

Gangguan Harga diri rendah

 Gangguan presepsi sensori : Halusinasi

Koping individu inefektif

XIV. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan presepsi sensori : Halusinasi
b. Gangguan pola pikir : harga diri rendah
c. Koping individu inefektif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Dx Keperawatan

I Gangguan presepsi Klien mampu 1. Klien mampu Sp 1 :

sensori : Halusinasi mengontrol mengenal 1. Mengidentifikasi isi,
halusinasinya halusinasinya frekuensi, waktu terjadi
Ds : 2. Klien mampu situasi pencetus perasaan
Klien mengatakan mengontrol dan respon halusinasi.
sering mendengar halusinasi 2. Mengontrol halusinasi
suara-suara yang dengan cara dengan cara menghardik
mengganggunya. menghardik
3. Klien mampu Sp 2 :
Do : mengontrol Mengontrol halusinasi dengan
1. Klien Nampak halusinasi melakukan kegiatan terjadwal
gelisah dengan makan
2. Klien Nampak obat teratur Sp 3 :
berbicara 4. Klien mampu Mengontrol halusinasi dengan
sendiri mengontrol bercakap-cakap dengan orang
halusinasi lain
dengan
bercakap-cakap Sp 4 :
dengan orang Mengontrol halusinasi dengan
lain. kegiatan terjadwal
5. Klien mampu
mengontrol
halusinasi
dengan
melakukan
 kegitan dengan
terjadwal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kamis 1. Data S:
2/6/2022 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang
Mendengar suara-suara bisikan tanpa O :
wujud, berbicara sendiri, merasa gelisah - Klien mampu mengenal halusinasinya
dan ketakutan. - Klien mampu mengontrol halusinasinya
Kemampuan : dengan cara menghardik
2. Diagnosa Keperawatan : A:
Halusinasi pendengaran - Perubahan persepsi sensosri : halusinasi
3. Tindakan keperawatan : pendengaran
SP 1 : P:
- Melatih klien mengidentifikasi - Latihan menghardik halusinasi 3x sehari.
halusinasinya : isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, dan
respon halusinasi.
- Mengontrol halusinasi dengan cara
menghardiknya.
4. Rencana tindak lanjut :
SP 2 :
 - Mengontrol halusinasi dengan cara
minum obat.
Jumat 1. Data S:
3/6/2022 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan
Mendengar suara-suara bisikan tanpa lebih tenang
wujud, berbicara sendiri, merasa gelisah O :
dan ketakutan. - Klien mampu mengontrol halusinasinya
Kemampuan : dengan minum obat secara teratur
Mengontrol halusinasi dengan cara dengan bantuan perawat.
menghardik - Klien mampu menghardik halusinasinya
2. Diagnosa Keperawatan : dengan menutup telinganya.
Halusinasi pendengaran A:
3. Tindakan keperawatan : - Halusinasi pendengaran (+)
SP 2 : P:
- Memberikan informasi tentang cara - Latihan menghrdik halusinasi 3 kali
penggunaan obat sehari.
4. Rencana tindak lanjut : - Minum obta dengan prinsep 6 benar 3x1
SP 3 : secara teratur.
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap-
 cakap dengan orang lain.

Sabtu 1. Data S:
4/6/2022 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan
Mendengar suara-suara bisikan tanpa lebih tenang.
wujud, berbicara sendiri, merasa gelisah O :
dan ketakutan. - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
Kemampuan : dengan menghardik.
- Mengontrol halusinasi dengan cara - Klien mengkonsumsi obatnya dengan
menghardik tepat waktu dan teratur.
- Mengontrol halusinasi dengan minum - Klien bercakap-cakap dengan orang lain.
obat A:
2. Diagnosa Keperawatan : - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Halusinasi pendengaran pendengaran.
3. Tindakan keperawatan : P:
SP 3 : - Latihan menghardik halusinasi 3 kali
- Mengontrol halusinasi dengan sehari.
bercakap-cakap dengan orang lain - Minum obat sceara teratur 3x1
4. Rencana tindak lanjut : - Bercakap-cakap dengan orang lain.
 SP 4 :
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan
terjadwal
Senin 1. Data S:
6/2/2022 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan
Mendengar suara-suara bisikan tanpa lebih tenang.
wujud, merasa gelisah. O:
Kemampuan : - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
- Mengontrol halusinasi dengan cara dengan menghardik.
menghardik - Klien mengkonsumsi obatnya dengan
- Mengontrol halusinasi dengan minum tepat waktu dan teratur.
obat - Klien bercakap-cakap dengan orang lain,
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap- dan teman seruangannya.
cakap dengan orang lain. - Klien mau dan mampu membersihkan
2. Diagnosa Keperawatan : ruangannya.
Halusinasi pendengaran A:
3. Tindakan keperawatan : - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
SP 4 : pendengaran.
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan P :
terjadwal.
 4. Rencana tindak lanjut : - Latihan menghardik halusinasi
SP 4 : - Minum obat sceara teratur 3x1
- Follow up dan evaluasi SP 1-4 - Bercakap-cakap dengan orang lain dan
perubahan persepsi sensori : halusinasi teman seruangan nya.
pendengaran. - Latihan melakukan kegiatan terjadwal.
Rabu 1. Data S:
15/6/2022 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan merasa senang dan
Mendengar suara-suara bisikan tanpa lebih tenang.
wujud, merasa gelisah. O:
Kemampuan : - Klien mampu mengontro, halusinasi nya
- Mengontrol halusinasi dengan cara dengan menghardik.
menghardik - Klien mengkonsumsi obatnya dengan
- Mengontrol halusinasi dengan minum tepat waktu dan teratur.
obat - Klien bercakap-cakap dengan orang lain,
- Mengontrol halusinasi dengan bercakap- dan teman seruangannya.
cakap dengan orang lain. - Klien mau dan mampu membersihkan
- Mengontrol halusinasi dengan kegiatan ruangannya.
terjadwal. A:
2. Diagnosa Keperawatan : - Halusinasi pendengaran
 Halusinasi pendengaran P:
3. Tindakan keperawatan : - Latihan menghardik halusinasi
- Follow up dan evaluasi SP 1-4 perubahan - Minum obat sceara teratur 3x1
persepsi sensori : halusinasi - Bercakap-cakap dengan orang lain dan
pendengaran. teman seruangan nya.
- Latihan melakukan kegiatan terjadwal.