Inisial : TN 5 Nama : TN R
Alamat : Metro Perum 24 No. 3 Alamat : Baras Raja
Kota Metro Umur : 46 tahun
Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA
Pendidikan : Kontraktor Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bahasa : Lampung/Indonesia Suku/Bahasa : Lampung / Indonesia
Agama : Islam Hubungan dengan klien : Kakak
Informan : UST
Tanggal masuk RS : 30-9-2013
Tanggal Pengkajian : 26-01-18
Nomor Register :
B. ALASAN MASUK
Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 30-09-2013 dengan
keluhan mengamuk membahagiakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa
sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul gejala
wahama.
C. FAKTOR PERIODESASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya ( ) Tidak
Sebelum dibawa ke panti rehabibilitasi klien sudah mengalami gangguan jiwa dan belum
pernah berobat ke dokter / RS
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) tidak berhasil
Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
3. Penganiayaan : Pelaku/Usia Korban / Usia Saksi Usia
Aniaya fisik Kekerasan dalam keluarga
Aniaya seksual Tindakan kriminal
Penolakan
Jelaskan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahagiakan orang lain.
Masalah keperawatan : RPK
4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket.
X : MENINGGAL
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: MENINGGAL
Jelaskan :
Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi keluarga
kurang terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien menderita
gangguan jiwa
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien tinggal
bersama orang tuanya
Masalah Keperawatan :
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja sebaga kontraktor
membantu ibunya
Masalah keperawatan :
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin
penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
e. Harga Diri
Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan minder karena
gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : Orang Tua
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat
dirumuah.
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat, klien
tampak menyendiri serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-teman yang
lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti rehabilitasi
Aulia Rahma klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien lebih
banyak bermalas-malasan
b. Kegiatan Ibadah
Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-kadang
lupa dan malas menjalan shalat
Masalah Keperawatan :
F. STATUS MENTAL
1. ( ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan penggunaan pakaian kurang sesuai,
klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggosok gigi.
Masalah keperawatan : DPD
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien
lebih banyak diem.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Aktivitas Motorik:
() Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien
banyak bingung
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak percaya
Masalah Keperawatan :
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan :
Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain,
kehilangan rasa percaya diri
Masalah keperawatan :
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP2 2x1
L. DATA FOKUS
PS : Klien mengatakan modus kepanti karena sering marah-marah
- Klien mengatakan merasa malu / minder
- Klies mengatakan malas berinteraksi dengan oranb lain / senang menyendiri
- Klien mengatakan mandi 2 x sehari dan kadang-kadang lupa untuk menggosok gigi
- Klien mengatakan bisa bingung dan kadang-kadang lupa
- Klien mengatakan tidak tau tentang kondisinya klien merasa tidak ada gangguan
PO : Klien sering mengamuk tanpa sebab
- Klien sering membahayakan orang lain
- Klien sering gelisah
- Nada suara rendah
- Klien sering diem
- Bicara klien lemah
- Klien sering melamun/ menyendiri di sudut ruangan
- Klien bicara sendiri
- Klien tampak tidak rapi dalam berpakain dan rambut klien tidak rapi berantakan
- Saat diajak berinteraksi klien mengulang kata-kata yang sama / tampak bingung
- Klien merasa sehat / tidak ada masalah
M. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
1 RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan
panti karena sering marah-
marah
O : - klien sering mengamuk tanpa
sebab
- Klien membahayakan orang
lain
- Klien sering gelisah
Ngalisasta
HDR RPK
Kuran Pengalaman
DIAGNOSIS ANALISIS
1. HDR - HDR ( + )
2. ISOLASI SOSIAL - Isolasi sosial (+)
3. DPD - DPD (+)