PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TUGAS KEPERAWATAN JIWA 1

Disusun Oleh :

Nama : Elsa Nurhuzaefah

NIM : 1803277017
Kelas : 2 A
Prodi : S1 Keperawatan

Program Studi S1 Keperawatan

STIKes Muhammadiyah Ciamis
Jalan K.H. Ahmad Dahlan No. 20, Tlp.(0265)7703052 Fax.(0265)771931 Ciamis
2020
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Identitas Klien

Nama : Tn. M
Alamat : Cipanas , kabupaten Lebak
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SD
Suku/Bahasa : Sunda /Indonesia
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 0 3-06-2020
Tanggal Pengkajian : 04-06-2020
Nomor CM :-

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Alamat : Cipanas , kabpaten Lebak
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku /Bahasa : Sunda/Indonesia
Hubungan Dengan klien : Adik Kandung

11. Alasan Masuk

Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 03-06-2020 dengan keluhan
mengamuk membahayakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa sendiri, klien
sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul gejala wahama.

111. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
( )YA (  ) TIDAK
Sebelum dibawa ke panti rehabibilitasi klien sudah mengalami gangguan jiwa dan belum pernah
berobat ke dokter / RS
2. Pengobatan sebelumnya:
( ) Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
3. Trauma

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik Tahun
Aniaya seksual Tahun
Penolakan Tahun
Kekerasan dalam keluarga Tahun
Tindakan kriminal Tahun
Lain-lain Tahun

Jelaskan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahagiakan orang lain.Masalah
keperawatan : RPK

4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan

.......................... ...................... ..................................

Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :Klien mengatakan pernah gagal dalam
pekerjaannya, klien mengatakan pernah dibohongioleh temannya dan mengalami kesulitan
dalam pekerjaannya.Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu, karena pernah
gagal.Masalah Keperawatan : RPK
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1.Tanda-tanda vital TD : 1w/80 N:80 S : 4.6 P:20
2.Ukur TB : 172 BB : 58 ( ) Turun ( ) Naik
3.Keluhan Fisik ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Bentuk kepala Simetris, kulit kepala cukup bersih
 V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :
X : MENINGGAL
 : LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: MENINGGAL
Jelaskan :Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi keluarga kurang
terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien menderita gangguan jiwa.
2.Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien tinggal bersama orang tuanya
Masalah Keperawatan :
c. Peran Klien
Mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja sebaga wiraswasta untuk membantu ibunya
Masalah keperawatan :
d.Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin penyakitnya sembuh dan
tidak kambuh lagi.
e. Harga Diri
Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan minder karenagagal dalam
pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita dengan oranglain.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Hubungan social
a. Orang yang terdekat : Orang Tua
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat dirumuah.
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat, klien tampak menyendiri
serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-teman yang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti rehabilitasi
klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien lebih banyak bermalas-malasan
b. Kegiatan Ibadah Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-kadang
lupa dan malas menjalan shalat
Masalah Keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

(  ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai

( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan penggunaan pakaian kurang sesuai,klien
mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak menggosok gigi.
Masalah keperawatan : DPD.

2. Pembicaraan

( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran

( ) Apatis () Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien lambat dan klien lebih
banyak diem.
Masalah Keperawatan : HDR
3. Aktivitas Mototik

() Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( )Agitasi TIK( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan :
Aktivitas keseharian klien lesu, klien sering bermalas-malasan dan menyendiri, klien sering
terlihat melamn sendiri
Masalah Keperawatan : HDR

4. Alam Perasaan

() Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir

( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan sedih karena karena sangat orang jahat
Masalah Keperawatan :

5. Afek

() Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan :
Efek klien datar, klien lebih sering diem, klien berkata hanya pada saat menjawab pertanyaan dari
perawat
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung

() Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
Selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering menunduk,kontak mata kurang
Masalah Keperawatan :

7. Pepresi/ halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan ( ) Pengecapan
( ) Penghidungan
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan :
8. Proses pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
Saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien banyak bingung
 Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

9. Isi pikir
( ) Obsesi () Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magisWaham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol piker
Jelaskan :
Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan tidak percaya
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan :
klien sadar bahwa sedang berada di panti rehabilitasi dan sedang menglami pengobatan
Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) konfabulasi
Jelaskan :
Saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya klien tampak bingung.
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi ( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Saat dikosi pada datanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk berkonsentrasi dan
sering lupa
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan makan
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
() mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VII. KEBUUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien makan 3 x sehari klien menghabiskan makannya, klien tidak memilikialerus
unafiman, klien minum 4 – 5 gelas / hari, klien makan dan minum sendiri
 Masalah keperawatan :

2. BAB/BAK
() Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan : saat dikaji tampak BAB/BAK dengan bantuan minimal, klien kadang-kadang lupa
menyiram kamar mandi saat BAB / BAK
Masalah Keperawatan :

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiri, klien mengatakan kadang-kadang
lupa menggosok gigi
Masalah Keperawatan : PPD

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal  ( ) Bantual total
Jelaskan :Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat berantakan dan
tidak rapi

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari
( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien mengatakan
tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak lupa yang dilakukan sebelum
dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien mengatakan
minum obat sendiri dengan teratur

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan : Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setelah keluar dari
auliarahma

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak
Jelaskan :Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah seperti
mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( ) Ya ( ) tidak
 Transportasi ( ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan : Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keper luannya pribadi, klien pada
saat keluar rumaah menggunakan motor
Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tekhnik relaksaksi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan :
Mal Adaptif : Reaksi lambat, terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain,kehilangan rasa
percaya diri
Masalah keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak perna berhubungan
dengan kelompok-kelompok tertentu
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada masalah
berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan janya lulusan SMA tidak adamasalah
yang berhubungan dengan pendidikan
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tidak ada masalah dengan perumahan
 Masalah ekonomi, spesifik : klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan : klien mengalami masalah perkonomian, klien pernah gagal dalam
pekerjaannya, klien ingin bekerja lagi, tapi takut gagal.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
( ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( ) Koping ( ) obat-obatan
( ) lainnya :
Masalah Keperawatan : Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien merasa
sehat-sehat saja
Masalah Keperawatan : Kurang perhatian tentang penyakintnya.
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis:
Terapi Medis :
Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP 2 x1
XII. ANALISA DATA

N Data Masalah
o
1. DS: Isolasi sosial
klien mengatakan malas ngobrol dengan orang lain
/senang menghindar
DO :
- klien sering melamun danmenyendiri di sudut
ruangan- klien bicara sendiri
2. DS: Harga diri rendah
-Klien Mengatakan merasamalu dan minder
-Klien mengatakan malu karena pernah gagal
dalam pekerjaan
DO :
- Nada suara rendah- klien sering diam- bicara
klien lambat- kontak mata kurang

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah HDR
2. ISOLASI SOSIAL
XIV. POHON MASALAH (Prioritas Diagnosa )
Isolasi sosial = menarik diri

Gangguan konsep diri = harga diri  masalah utama

Koping individu tidak efektif
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
Nomor CM : -
Ruangan :-
Diagnosa medis :

Diagno Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan Rasional

sa
DX1 TUM : 1. Setelah 1x 1.1 bina 1. Dengan
Isolasi Klien dapat interaksi klien hubungan terbitnya
sosial berinteraksi menunjukkan saling hubungan
dengan orang tanda-tanda percaya saling
lain. percaya dengan : percaya
TUK: terhadap  beri salam merupakan
1. Klien perawat: setiap interaksi dasar untuk
bisa  Wajah  perkenalan interaksi
berhubu cerah,tersenyu nama, nama perawat
ngan m panggilan dengan
saling  Mau perawat, dan klien dan
percaya berkenalan tujuan perawat dasar untuk
2. Klien  Ada kontak perkenalan merencanak
dapat mata  tanyakan dan an
menyeb  Bersedia panggil nama perencanaan
utkan menceritakan kesukaan klien selanjutnya
penyeba perasaan  tunjukkan 2. Diketahuiny
b  Menggungkap sikap jujur dan a penyebab
menarik kan masalah menepati janji dihubungka
diri 2. Setelah 1x  tanyakan n dengan
interaksi klien perasaan klien factor
dapat dan masalah presipitasi
menyebutkan yang dihadapi yang di
minimal satu klien alami klien
penyebab 2.1 Tanyakan pada
menarik diri klien tentang :
dari :  Orang yang
 diri sendiri tinggal
 orang lain serumah
 lingkungan  Orang yang
paling
terdekat
dengan
klien

DX 2 TUM: 1.1 setelah 1x interaksi 1.1.1. bina hubungan saling 1.1.1. Hubung
Harga Pasien memiliki ekspresi wajah yang percaya dengan an
Diri konsep diri yang bersahabat, menggunakan prinsip saling
Renda positif menunjukkan rasa komunikasi terapeutik : percaya
h TUK: senang, ada kontak a. sapa pasien dengan merupa
1. Pasien mata, mau berjabat ramah dan verbal kan
dapat tangan, mau b. perkenalkan diri dengan dasar
membin menyebutkan nama, sopan dari
a dan mau menjawab salam c. tanyakan nama lengkap terjadin
memper pasien mau duduk pasien dan nama panggilan ya
tahanka berdampingan dengan yang di sukai pasien komuni
n perawat, mau kasi
hubung mengutarakan masalah terapeut
an yang di hadapi. ik
saling sehingg
percaya a akan
memfasi
litasi
dalam
penggun
gkapan
perasaa
n, emosi
dan
harapan
pasien.
TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
(Catatan Tindakan/Perkembangan Keperawatan)

Nama : Tn. M Ruangan :-

Nomor CM :-

Hari/tanggal Dx keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf dan

jam keperawatan nama
06-06-2020 jam Isolasi sosial SP1 S:-
14.00WIB - mengidentifikasi O:
- isolasi sosial klien - Klien tidak
- berdiskusi dengan ada
klien tentang ekspresi
kerugian tidak - Tidak ada
berinteraksi dengan kontak
orang lain. mata
- Berdiskusi dengan - Tidak ada
klien tentang respon
keuntungan - Klien tidak
berinteraksi dengan mau bicara
orang lain
- Mengajarkan klien A: klien hanya diam
dengan berkenalan dan menunduk ,
 dengan satu orang masalah belum
- Menganjurkan klien teratasi
memasukkan
kegiatan latihan P perawat : SP1
berbincang-bincang ulangi
dengan orang lain P klien : evaluasi
dalam kegiatan SP1
harian.
04-06-2020 Jam Harga diri - Mendiskusikan S: pasien
15.00WIB rendah bahwa pasien mengatakan dirinya
memiliki sejumlah tidak berguna
kemampuan dan O:
aspek positif seperti - ekspresi
kegiatan pasien wajah
dirumah, adanya pasien datar
keluarga dan - Kontak
lingkungan terdekat mata
pasien kurang
- Memberi pujian A: pasien dapat
yang realisis/nyata mengidentifikasi
dan hindari setiap kempuan dan aspek
kali bertemu dengan positif dirinya
pasien yang P: pertahankan
memiliki penilaian BHSP lanjutkan
negative SP1 berikutnya