SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun Nomor 9 Kel. Istiqlal. Kec. Wenang. Manado- Sulawesi Utara
Telp/fax : 0431-850372
Web : http//stikesmuhmanado.ac.id
Email : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com, info@stikesmuhmanado.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny..M.K (P ) Tanggal Pengkajian : 29-5-2018
Umur :50 thn RM No. : 9631
Informan: Pasien Tanggal Masuk : 30-1-2017

II. ALASAN MASUK

Klien masuk di rumah sakit di bawah oleh keluarga karena klien suka bingung, marah-marah
tanpa sebab,suka buat kemauan sendiri,susah tidur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( + ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( + ) Kurang berhasil ( ) Tidakberhasil
3. Trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
 Penolakan ( ) ( ) ( + ) ( 20 ) ( ) ( )
Jelaskan:
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pernah di rawat di rumah sakit
namun pengobatan sebelumnya kurang berhasil sehingga pasien sering keluar masuk
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( + ) Ya ( ) Tidak

Klien mengatakan mempunyai anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
yaitu tante dari pihak ibu, di rawat di rumah dan di kunci di dalam kamar.
Masalah Keperawatan : ketidak mampuan koping keluarga

5. Pengalaman masa lalu tidak menyenangkan

Klien mengatakan sering terjadi kesalahpahaman dengan keluarganya dan juga klien
pernah berhubungan intim dengan pacarnya namun pacarnya menikah dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 100/80 mmHg N: 76x/mnt S: 36oC P: 24x/mnt
2. Ukur : TB: 140 cm BB: 44 kg
3. Keluhan fisik :( ) Ya ( + ) Tidak

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal

Jelaskan :
Klien adalah anak perempuan bungsu dari 9 bersaudara, dan tinggal sendiri di
rumahnya di mahakeret. Kakak laki-laki ke 7 klien yang mengurus klien seperti
mengantarkan makanan, dll.

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan bahwa menyukai semua bagian tubuhnya yang paling disukai adalah
wajahnya
b. Identitas :
Klien mengatakan bahwa klien adalah anak bungsu dari 9 bersaudara
c. Peran :
Klien mengatakan bahwa klien pernah bekerja di tokoh, klien kurang berperan dalam
keluarganya karena klien anak bungsu.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan di jenguk oleh keluarganya untuk pulang
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa merasa putus asa dan dia merasa seperti binatang karena
keluarganya sudah tidak pernah menjenguknya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan bahwa orang yang sangat berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
 Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok atau masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hanya berteman dan atau berhubungan dengan orang lain yang klien
sukai.
Masalah Keperawatan : isolasi social

3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa klien beragama Kristen protestan dan yakin dengan agama yang
dianutnya
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan bahwa kegiatan ibadah jarang dilakukan di dalam rumah sakit, hanya
setiap hari rabu

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( + ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian ( ) Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien tampak tidak rapi, rambut tampak berminyak dan berketombe, gigi
tampak kotor
Masalah Keperawatan : deficit perawatan diri

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( + ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( + ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Saat bicara klien terlihat gagap dan lambat namun sampai pada tujuannya
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik
( + ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( + ) Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak lesu dan sering mengantuk, klien mengatakan tidak ingin melakukan
apa-apa dan hanya ingin tidur. Klien terlihat sering membasuh wajah dan
rambutnya.
Masalah Keperawatan : keletihan

4. Alam Perasaan
( + ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus Asa ( ) Khawatir ( ) Gembira Berlebihan
Jelaskan :
Klien mengakan merasa sedih berada di dalam rumah sakit dan ingin cepat pulang
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
5. Afek
( + ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Saat berinteraksi ekspresi klien tampak datar namun saat di ajak bercanda klien bisa
tertawa.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( + ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
Klien kooperatif selama wawancara, namun klien terlihat sering menundukan
kepalanya dengan tatapan kosong.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

7. Persepsi
Jelaskan : klien mengatakan selama dirawat klien sudah tidak mengalami halusinasi.

8. Proses pikir
( + ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan :
Pembicaraan klien berbelit-belit namun sampai pada tujuan.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_____________________________________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Jelaskan : tingkat kesadaran bagus, klien mengetahui waktu, tempat dan orang

11. Memori
Jelaskan :
Klien mampu mengingat kejadian-kejadian yang sudah terjadi baik di masa lalu dan
sekarang
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Jelaskan : klien mampu berhitung sederhana 1-10, 20-1 dengan lancar

13. Kemampuan Penilaian

( + ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan :
klien mengetahui bahwa dirinya sakit dan berada di rumah sakit jiwa

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( + ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik reloksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olah raga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya _________ ( ) Lainnya _____________
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( + ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan bahwa klien pernah sekolah SMK tapi tidak lulus hanya sampai kelas
2.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic : skizofrenia paranoid
Terapi medic :
- THP 2x1 2mg
- CP2 10MG/0-0-1
- As folat/2x1
- Haloperidol 5mg/2x1
- B6,B12/3x1
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefekifan koping
2. Ketidakmampuan koping keluarga
3. Keletihan
4. Deficit perawatan diri
5. Harga diri rendah kronik : Masalah utama
6. Isolasi social

ANALISA DATA
DATA FOKUS
ETIOLOGI MASALAH
DS DO
- Klien mengatakan sering - Klien pernah mengalami Ketidakefektifa
terjadi kesalahpahaman gangguan jiwa n koping
dengan keluarganya dan sebelumnya, pernah di
juga klien pernah rawat di rumah sakit
berhubungan intim namun pengobatan
dengan pacarnya namun sebelumnya kurang
pacarnya menikah berhasil sehingga pasien
dengan orang lain. sering keluar masuk
- Klien mengatakan bahwa rumah sakit.
klien pernah sekolah di
SMK tapi hanya sampai
kelas II

- Klien mengatakan Ketidakmampu

mempunyai anggota an koping
keluarga yang mengalami keluarga
gangguan jiwa yaitu tante
dari pihak ibu, di rawat di
rumah dan di kunci di
dalam kamar

- Klien tampak lesu dan Keletihan

sering mengantuk, klien
mengatakan tidak ingin
melakukan apa-apa dan
hanya ingin tidur. Klien
terlihat sering membasuh
wajah dan rambutnya.

- Penampilan klien tampak Deficit

tidak rapi. perawatan diri
- rambut tampak
berminyak,
 - berketombe

- Klien mengatakan bahwa - Saat bicara klien terlihat Harga diri

merasa putus asa dan dia gagap dan lambat namun rendah
merasa seperti binatang sampai pada tujuannya
karena keluarganya sudah - Klien kooperatif selama
tidak pernah wawancara, namun klien
menjenguknya terlihat sering
- Klien mengatakan bahwa menundukan kepalanya
klien pernah sekolah di dengan tatapan kosong
SMK tapi hanya smpai - Reaksi lambat
kelas II - Klien menolak untuk
beraktifitas
- Klien sering mencari
penegasan

- Klien mengatakan hanya - Saat berinteraksi ekspresi Isolasi social

berteman dan atau klien tampak datar
berhubungan dengan namun saat di ajak
orang lain yang klien bercanda klien bisa
sukai. tertawa.
- Klien mengatakan merasa
sedih berada di dalam
rumah sakit dan ingin
cepat pulang

POHON MASALAH

IS ISOLASI SOSIAL

EFFECT

HARGA DIRI RENDAH KRONIK

CORE PROBLEM

KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

CAUSA