ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

P
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DI YAYASAN MENTARI HATI
TASIKMALAYA

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Kepetawatan Jiwa Program Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Galuh
Pembimbing Akademik : Daniel Akbar Wibowo, S.Kep., Ners., M,M., M.Kep

Disusun oleh :
Ucu Virna Riani
1490122045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. P DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI YAYASAN MENTARI HATI
TASIKMALAYA

A. IDENTITAS

Inisial : Ny. P
Alamat : Bandung
Umur : 02-01-1973
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Informan : Ny. P
Tanggal masuk :-
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2023
Nomor Register : -
B. ALASAN MASUK
Klien mengatakan masuk ke yayasan sudah kurang lebih 3 tahun yang lalu, dibawa oleh 3
orang yang tidak dikenal menggunakan mobil dan sampailah di yayasan ini. Awal mulanya
klien kehabisan uang dan meminta kepada orang – orang dijalanan, sampai pada suatu ketika
ada orang yang membawanya ke yayasan ini.
B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( ) Tidak berhasil
Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi Usia
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - -
Jelaskan No 1,2,3 :
Masalah Keperawatan :
3. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya (√ ) Tidak
Masalah Keperawatan : -
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah mau pergi bekerja dan sudah mengeluarkan sejumlah uang
tetapi tidak jadi pergi
Masalah Keperawatan :
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
P : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,6
2. Ukur
TB : -
BB : 53kg
 ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhan Fisik (√) Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Terdapat
D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ket.
X : MENINGGAL
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
: MENINGGAL

Jelaskan :
Klien anak ke 2 dari 6 bersaudara
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang janda yang mempunyai ... anak
Masalah Keperawatan :
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 2 dari 6 bersaudara
Masalah keperawatan :
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan ingin mendirikan
e. Harga Diri
-
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat :-
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Kristen/non muslim serta percaya kepada Tuhan Yesus.
b. Kegiatan Ibadah
Masalah Keperawatan :
E. STATUS MENTAL
1. ( ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
 ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi klien kooperatif, menjawab semua pertanyaan namun suaranya kadang
kurang jelas terdengar
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik:
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Apatis ( ) Grimasem ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
6. lnteraksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : selama komunikasi klien sangat kooperatif
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi / Halusinasi
(✓) Pendengaran (✓) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan pada malam hari sering melihat sosok yang bermuka hitam
dan mendengar suara keributan seperti ada yang berantem
Masalah Keperawatan : halusinasi penglihatan dan halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama dan klien
banyak bingung
 Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistic ( ) Sisip pikir ( ) .... pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
(✓) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di yayasan mentari hati, klien juga masih
ingat dengan nama saya. Namun klien tidak tahu hari, tanggal, bulan dan tahun sekarang
pas dikaji.
Masalah Keperawatan :
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : saat ditanya klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk berkonsentrasi dan
sering lupa
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
F. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
 1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan :
Klien BAB/BAK secara mandiri, klien makan 2x sehari, klien menghabiskan makannya,
klien minum 4 – 5 gelas/hari, klien makan dan minum sendiri
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari
( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur :
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) Tidak
Sistem pendukung ( ) Ya ( ) Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) Tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya ( ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( ) Tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( ) Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( ) tidak
Transportasi ( ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien mandi tanpa bantuan
Masalah Keperawatan :
G. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) Lainnya
 Jelaskan :
Masalah keperawatan :
H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
( ) Masalah ekonomi, spesifik
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan
kesehatan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
I. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
( ) Penyakit jiwa ( ) System pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya :
Masalah Keperawatan :
J. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
NO DATA MASALAH
1 PS : Gangguan persepsi sensori :
- Klien mengatakan ke panti karena dibawa Halusinasi Penglihatan
oleh orang
- Klien mengatakan setiap malam selalu
melihat sosok yang hitam menakutinya
- Klien mengatakan setiap malam selalu
mendengar orang yang ribut/berantem
- Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak
PO :
- Klien terlihat sesekali berbicara sendiri

L. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

M. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
2. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
N. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
PERENCANAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
02/03/2023 Gangguan Pasien mampu: Setelah ......... pertemuan, pasien dapat SP.1 (Tgl.......................................)
sensori  Mengenali halusinasi yang menyebutkan:  Bantu pasien mengenal halusinasi:
persepsi dialaminya  Isi waktu, frekuensi, situasi pencetus, - Isi
halusinasi  Mengontrol halusinasinyaa perasaan - Waktu terjadinya
Mengikuti program pengobatan Mampu memperagakan cara dalam - Frekuensi
secara optimal. mengontrol halusinasi. - Situasi pencetus
- Perasaan saat terjadi halusinasi
 Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik:
Tahapan tindakannya meliputi:
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu: SP.2 (Tgl .........................................)
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
dilakukan  Latih berbicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
 Memperagakan cara bercakap-cakap  Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
dengan orang lain.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu: SP.3 (Tgl ...........................................................)
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
dilakukan, dan  Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
 Membuat jadwal kegiatan sehari-hari & Tahapannya:
mampu memperagakannya - Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
• Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap
perilaku pasien yang (+)
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu: SP.4 (Tgl ...........................................................)
 Menyebutkan kegiatan yang sudah  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 2, & 3)

Keluarga mampu:
Merawat pasien di rumah dan menjelaskan tentang halusinasi.
menjadi sistem pendukung yang
efektif untuk pasien
dilakukan
 Menyebutkan manfaat dan program
pengobatan
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyelesaikan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara merawat pasien.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Memperagakan cara merawat pasien serta
mampu membuat RTL.
Setelah ......... pertemuan, pasien mampu:
 Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
 Melaksanakan Follow Up rujukan.
 Tanyakan program pengobatan
 Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
 Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
 Jelaskan akibat bila putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
 Jelaskan pengobatan (5B)
 Latih pasien minum obaT
 Masukkan dalam jadwal harian pasien
SP.1 (Tgl ...........................................................)
 Jelaskan tentang halusinasi:
• Pengertian halusinasi
• Jenis halusinasi yang dialami pasien
• Tanda & gejala halusinasi
• Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi pemberian obat
& pemberian aktivitas kepada pasien)
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
 Bermain peran cara merawat
 Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.2 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
 Latih keluarga merawat pasien
 RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.3 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
 Latih keluarga merawat pasien
 RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.4 (Tgl ...........................................................)
 Evaluasi kemampuan keluarga
 Evaluasi kemampuan pasien
 RTL keluarga:
- Follow Up
- Rujukan
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : NY. P
Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi penglihatan
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi penglihatan
Hari/tanggal/jam Implementasi Evaluasi
03 Maret 2023 SP.1 (01 Maret 2023) S : klien mengatakan tidak mau menolak
 Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi,waktu terjadi, setiap orang yang ingin masuk ke dalam
perasaan) tubuhnya
hasil : klien mengatakan banyak orang yang ingin masuk ke dalam dirinya, O : klien kooperatif ketika diajak
terjadi setiap saat dan juga sering berganti-ganti orang, sehari bisa 2-3 orang
berbincang-bincang dan mendengarkan
berganti wajah, dan klien juga mengatakan tidak keberatan dengan berganti-
dengan baik
ganti wajah dengan alasan kasihan.
 Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik: A : masalah halusinasi penglihatan (+)
Tahapan tindakannya meliputi: P:
- Menjelaskan cara menghardik halusinasi - Evaluasi SP 1 cara menghardik
Hasil : klien mengerti tetapi klien bersikekeh tidak mau menolak setiap halusinasi
orang yang ingin masuk ke dalam tubuhnya - Lanjutkan SP 2 jika SP 1 telah
- Memperagakan cara menghardik terlewati
Hasil : klien tidak mau menolak setiap orang yang akan masuk ke dalam
dirinya
- Meminta pasien memperagakan ulang
Hasil : klien tidak dapat memperagakan
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Hasil : klien
04 Maret 2023 SP.1 (01 Maret 2023) S : klien mengerti apa yang telah
 Mengevaluasi kegiatan latihan mengahrdik dijelaskan tetapi klien tetap menyangkall
Hasil : klien tidak mampu melakukan SP 1 dan tidak mau menolak/mengabaikan
 Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi,waktu terjadi, setiap orang yang ingin masuk kedalam
perasaan)
tubuhnya
hasil : klien mengatakan setiap hari berganti-ganti rupa, bisa beberapa kali
O : klien kooperatif ketika diajak
berganti rupa.
 Melatih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik: berbincang-bincang dan mendengarkan
Tahapan tindakannya meliputi: dengan baik
- Menjelaskan cara menghardik halusinasi A : masalah halusinasi penglihata (+)
Hasil : klien mengerti tetapi klien tetap bersikekeh tidak mau menolak - P : Evaluasi SP 1 cara menghardik
setiap orang yang ingin masuk ke dalam tubuhnya dengan alasan hak halusinasi
mereka jika tidak diperbolehkan masuk kasihan - Lanjutkan SP 2 jika SP 1 telah
- Memperagakan cara menghardik
terlewati
Hasil : klien tidak mau menolak setiap orang yang akan masuk ke dalam
dirinya
- Meminta pasien memperagakan ulang
Hasil : klien tidak dapat memperagakan
- Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Hasil : klien