LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

GANGGUAN SENSORI HALUSINASI DI REHABILITAS PRIMA HARAPAN
(Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa)
Dosen Pembimbing: Aep Indarna, S.Pd., S.Kep., Ners., M.Pd

Oleh :
Istina Nuraeni
191FK01061
3B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : Prima Harapan TANGGAL DIRAWAT : 09 Oktober 2021

I. Identitas klien
Inisial : Tn. F (L / P) Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2021
Umur : 44 tahun RM No. : -
Alamat : Indramayu
Pekerjaan : Sales
Informan : Pembimbing
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan tidak tau kenapa klien berada di tempat ini, klien
mengatakan keluarga klien mengantar klien ke tempat ini agar klien bisa
beristirahat dengan tenang.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya x Tidak
Bila ya jelaskan : sebelumnya klien tidak pernah mengalami hal seperti ini
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya Fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekrasan dalam
keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 : klien mengatakan tidak ada kekerasan
Masalah Keperawatan :
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami Gangguan Jiwa?
Ya x tidak
Hubungan Keluarga
Gejala
Riwayat Pengobatan / perawatan
Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan
(bio,psiko,sosio,kultural spiritual) :
Klien mengatakan tidak ada pengalam masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : -
IV. FISIK
1. Keadaan umum : Composmentis
2. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80x/mnt S : 37oC R : x/mnt
3. Ukur : TB : 170cm BB: 67 kg Turun x Naik

4. Keluhan fisik : x Tidak Ya jelaskan

5. Pemeriksaan fisik :
Masalah Keperawatan:
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki ( Ayah )

: Klien

: Perempuan ( Ibu dan adik – adik )

Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, orang tua klien masih
lengkap dan klien memiliki dua orang adik perempuan
 2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak menyuaki tahi lalat yang ada di
wajahnya
b. Identitas : klien mengatakan sebelumnya menjadi sales
c. Peran : klien mengatakan anak pertama dari 3 bersaudara
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkmupul
bersama keluarga
e. Harga diri : klien mengatakan dirinya biasa saja
Masalah Keperawatan : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : menurut klien, orang yang paling berarti baginya
adalah keluarga dan orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan dirinya mengikuti kegiatan yang ada di panti dan
biasanya sebagai peserta
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan berinteraksi dengan pasien lain, mengenal satu sama
sama lain, tidak ada hambatan.
Masalah Keperawatan : -
4. Spiritual & kultural
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama kristen
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan bahwa dia sering mengikuti
ibadah di tempat ini, biasanya di hari minggu
Masalah Keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi x Penggunaan pakaian tidak sesuai
x

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Klien berpenampilan rapih seperti pada umunya
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan

x Cepat Keras Gagap

Inkoheren Apatis Lambat

Membisu Tidak Mampu Memulai Pembicaraan

Jelaskan : cara bira klien lancer tidak ada gangguan ,klien menjawab
Ketika diberi pertanyaan
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan :klien tampak gembira dan tidak ada beban
Masalah Keperawatan : -
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Khawatir x Gembira Berlebihan

Jelaskan : klien terlihat gembira dan selalu tertawa saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
Datar Tumpul Labil x Tidak Sesuai
Jelaskan : klien selalu tertawa setiap pembicaraan padahal orang sekitar
biasa
saja
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

Kontak Mata Kurang Defensif Curiga

 Jelaskan : Pada saat interaksi klien selalu memalingkan wajah jadi tidak
ada kontak mata
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi Halusinasi

x Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Pembauan Lain-lain sebutkan

Jelaskan : klien menyangkal dirinya halusinasi, tetapi gerakan – gerakan
yang Diberikan oleh klien seperti senyum – senyum sendiri,
melamun, Terkadang terlihat adanya gerakan bibir sepertti
sedang berbicara
Masalah Keperawatan : -
8. Proses Pikir
Tangensial Sirkumstansiality Kehilangan Asosiasi

x Flight of Ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan : pembicaraan dengan klien selalu melompat - lompat
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
Obsesif Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide Yang Terkait Pikiran magis

Waham :
Agama Somatik/ hipokondrik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

kejaran Dosa
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : klien dapat berorientasi dengan orang, tempat dan waktu
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
x Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : klien tidak mampu mengingat kejadian sebulan yang lalu
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat
Konsentrasi dan Berhitung x Mudah beralih

x Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien sulit untuk berkonsetrasi dan mudah beralih

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan Penilaian

x Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : klien dapat mengambil suatu keputusan tetapi lambat dan
dibantu
Masalah Keperawatan : -
14. Daya tilik diri /insight
x Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien mengingkari penyakitnya yang di derita
Masalah Keperawatan : -
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
x Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
x Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
x
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
x

5. Istirahat dan tidur

x Tidur siang lama : 13.00/14.00 s/d 17.00
x Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.30
x Aktivitas sebelum / sesudah tidur : mendengarkan musik
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
x

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah X

Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
x Bicara dengan orang lain x Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
x Olah raga Mencederai diri
Lainnya …………………….. Lainnya ……………............
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien mengikuti kegiatan yang ada dipanti
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan dulu pernah sekolah SMA dan kuliah sampai semester 3
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pekerjaannya
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam rumahnya
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi, ekonomi tercukupi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakn tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, uraikan
Masalah Keperawatan : -
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
x Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
x Koping x Obat-obatan
Lainnya : klien menyangkal dengan apa yang terjadi pada dirinya
Masalah Keperawatan : -

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik : risperidone 2mg 2x1, hexymer2mg 21/2, cycozam 25mg 1x
malam

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Ds: - klien mengatakan tidak terjadi halusinasi
Do :
- klien menggerakan bibirnya seperti sedang berbicara
- klien tampak senyum – senyum sendiri
- kelien berjalan modar – mandiri

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan Rasional
Gangguan 1. Klien dapat Setelah dilakukan SP 1 :
sensori persepsi mengenali tindakan keperawatan 1. Membantu klien mengenal Untuk melatih klien
halusinasi halusinasinya diharapkan halusinasi,( isi,waktu menyatakan tidak
2. Klien dapat 1. Halusinasi klien terjadinya, frekuensi , situasi dengan halusinasi,
mengontrol dapat berkurang pencetus, perasaan saat untuk mengendalikan
halusinasinya 2. Klien mneyadari terjadi halusinasi diri klien dari
3. Klien mengikuti tentang 2. menjelaskan cara mengontrol halusinasi
program halusinasinya halusinasi dengan
pengobatan secara menghardik
optimal 3. latih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
4. peragakan cara menghardik
5. minta pasien memeragakan
ulang
6. masukan dalam jadwal
 kegiatan harian klien
SP 2 :
1. evaluasi kegiatan yang lalu Untuk mengalihkan
(SP 1) berikan pujian focus perhatian klien
2. latih cara mengontrol pada halusinasinya
halusinasi bercakap cakap
dengan orang lain saat terjadi
halusinasi
3. masukan pada jadwal kegiatan
untuk Latihan menghardik dan
bercakap cakap

SP 3 :
1. evaluasi kegiatan yang lalu Untuk mengurangi
(SP 1 dan SP 2) berikan pujian halusinasi pada klien
2. jelaskan pentingnya aktivitas berkelanjutan maka
yang teratur untuk mengatasi dilakukan aktivitas
halusinasi terjadwal untuk
3. diskutsikan menyibukan klien
 kegiatan/kemampuan positif
yang biasa dilakukan oleh
klien
4. latih cara mengontrol
halusinasi yang melakukan
kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
5. masukan pada jadwal kegiatan
untuk letihan menghardik,
bercakap cakap dan kegiatan
harian
SP 4 :
1. evaluasi kegiatan yang lalu Agar pasien tidak
(SP 1,SP2 dan SP 3),berikan mengalami putus obat
pujian
2. jelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
3. jelaskan akibat bila obat
 tidak digunakan sesuai
program
4. jelaskan akibat bila putus
obat
5. jelaskan prinsip 6B
6. melatih klien minum obat
7. masukkan pada jadwal
kegiatan untuk Latihan
menghardik bercakap-cakap
kegiatan harian dan minum
obat
XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal/jam Implementasi
Gangguan sensori Rabu – 29 -12-2021 SP 1 :
persepsi halusinasi 14.00 1. Membantu klien mengenal
halusinasi,( isi,waktu terjadinya,
frekuensi , situasi pencetus, perasaan
saat terjadi halusinasi
2. menjelaskan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
3. latih cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
4. peragakan cara menghardik
5. minta pasien memeragakan ulang
6. masukan dalam jadwal kegiatan
harian klien
Evaluasi
S:
- klien mengatakan bahwa ini bukan
halusinasi\
- klien menyangkal dirinya
halusiasi
O:
- klien mnegalihkan pemicraan
mengenai halusinasi
- klien tidak paham dengan
halusinasi
- klien tau cara menghardik tetapi
tidak maua nemerapkan
- klien terlihat sering melamun
- klien menggerak – gerakan bibir
seperti sedang berbicara
- sering senyum – senyum sendiri
A:
Sp 1 tidak teratasi
P:
Optimalkan dan Pertahankan SP 1
I : Berikan penjelas mengenai
halusianasi, cara menghardik
halusinasi
E:
Klien tidak memehami halusinasi,
klien menyangkal halusinasi
R : intervanesi di pertahankan dengan
tindakan yang sama