Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Panti Gramesia

Tanggal dirawat : 22 Agustus 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Ny. K Umur :56 th
No. CM : 704 Jenis Kelamin : P
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021

II. ALASAN MASUK

Klien datang pada tanggal 22 Agustus 2020 ke panti Gramesia diantar oleh keluarganya.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan suka melihat bayangan seperti roh
manusia. Selain itu, klien mengatakan disekap oleh seorang laki-laki. Klien tampak
melamun, jarang berinteraksi, dan terlihat sering berbicara sendiri. Faktor pencetusnya
adalah karna suami klien meninggal.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
- Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
- Berhasil Kurang berhasil - Tidak berhasil

Usia/Pelaku Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik -
Aniaya seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam keluarga -
Tindakan Kriminal -
Jelaskan 1,2,3 : klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak
pernah mengalami aniaya fisik, seksual, kekerasan dalam keluarga.
Masalah keperawatan : -

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Ada - Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
-
Masalah keperawatan : -
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan klien ditinggal oleh suaminya karena meninggal dan klien
mengatakan pernah di hina oleh keluarganya karena hidup yang kekurangan
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital : TD: 120/80mmHg, N : 90 x/mnt, S: 36ᵒC , R: 21 x/mnt
Ukuran : BB: 45kg, TB: 155 cm
Keluhan fisik : Tidak Ada Keluhan
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan :-

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan klien sangat bersyukur
memiliki tubuh yang sempurna
b. Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, tanggal, hari, dan tahun lahir
c. Ideal Diri
Klien berharap agar bisa segera pulang dan berkumpul bersama anggota keluarga
yang lainnya
d. Harga Diri
Klien mengatakan jika sudah pulang kerumah klien ingin berkumpul dengan keluarga
dan masyarakat sekitar dan klien tidak malu pernah dirawat dipanti gramesia
Masalah keperawatan : -

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan klien yaitu anak- anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyakat
Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan masyarakat karena bekerja
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien megatakan bahwa dirinya beragama islam
b. Kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan
Klien selalu melaksanakan shalat ketika sudah waktunya shalat
 Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan : Cara berpakaian klien rapi tetapi sedikit acak-acakan
Masalah keperawatan :-
2. Pembicaraan
Cepat Inkoheren
Keras Lambat
Gagap Membisu
Jelaskan : Ketika diberi pertanyaan, klien menjawab dengan lambat dan seperti
kebingungan
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Lesu Gelisah
Tik Tremor
Tegang Agitasi
Grimasem Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat lesu ketika sedang melakukan aktivitas
Masalah keperawatan : -

4. Alam perasaan
Sedih Putus asa
Ketakutan Gembira berlebihan
Khawatir
Jelaskan : Klien mengatakan ingin pulang dan ingin kembali berkumpul bersama
keluarga.
Masalah keperawatan : -
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan : Klien tidak ada perubahan saat diberi stimulus yang menyenangkan
Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata (-)
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan : Ketika berbicara dengan klien, klien tidak mau menatap mata
Masalah keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penghidu
Pengecapan Perabaan
Penglihatan
Jelaskan : Klien mengatakan suka melihat bayangan seperti roh manusia
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Penglihatan

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial
Flight of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi
Jelaskan : Klien selalu berhenti menjawab tiba-tiba ketika ditanya tanpa adanya
gangguan dari luar tetapi dilanjutkan kembali
Masalah keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Ide yang terkait
Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah keperawatan :-

Waham
Agama Sisip Pikir
Nihilistik Kebesaran
Somatik Siar Pikir
Curiga Kontrol Pikir
Jelaskan :-
Masalah keperawatan :-

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : Klien tampak bingung saat diajak berbicara
Masalah keperawatan :-
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengatakan disekap oleh seorang laki-laki padahal tidak benar
Masalah keperawatan :-
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mudah beralih dari satu obyek ke obyek lainnya
Masalah keperawatan: -

13. Kemampuan penilain

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak Terkaji
Masalah keperawatan : -

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama: 13.00 s/d 14.30
Tidur malam, lama: 19.00 s/d 04.00
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
 System pendukung √

8. Aktifitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Mengatur keuangan √

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan : klien mampu melakukan aktivitas sendiri
Masalah Keperawatan :-

VIII. POLA DAN MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, tidak ada masalah dengan kelompok
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien jarang ikut dalam kegiatan
yang ada disekitar rumahnya
Masalah dengan pendidikan, tidak ada masalah dengan pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, tidak ada masalah dengan pekerjaan
Masalah dengan perumahan, tidak ada masalah dengan perumahan
Masalah ekonomi, tidak ada masalah dengan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, tidak ada masalah dengan pelayanan
kesehatan
Masalah lainnya, tidak ada masalah
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
 Masalah Keperawatan:

Analisa Data
DATA MASALAH

1. a. Subyektif :
- klien mengatakan suka melihat
bayangan seperti roh manusia
b. Obyektif:

- klien tampak melamun

- jarang berinteraksi Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Penglihatan
- tampak berbicara sendiri

XI. ASPEK MEDIK

Diagnose Medik : Skizofrenia

Terapi Medis : Klien diberikan terapi obat

- NDS (Resperidone Srup) 2 ml
- Dinzapin 2,5 mg
- Hexymer 2 mg
- Kalsetin 10 mg

XII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi b.d gangguan persepsi sensori penglihatan, ditandai dengan:
DO:
- Klien tampak melamun
- Jarang berinteraksi
- Tampak berbicara sendiri
DS:
- Klien mengatakan sering melihat bayangan seperti roh manusia
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggal/jam Dx Tujuan/ Tidakan Rasional
kep Kriteria Hasil Keperawatan
18-01-21 1 Tupan : SP 1 SP 1
Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Dengan membina
13.00
tindakan keperawatan saling percaya hubungan saling
selama 3x pertemuan, 2. Bantu klien percaya klien dapat
klien mampu : mengenali terbuka kepada
1. Mengenali halusinasi perawat
halusinasi yang 3. Latih mengontrol 2. Dengan membantu
dialaminya halusinasi dengan klien mengenali
2. Klien dapat cara menghardik halusinasi klien
mengontrol Tahapan dapat mengetahui
halusinasi yang tindakannya tanda dan gejala
dialaminya meliputi : halusinasi
3. Mengikuti - Jelaskan cara 3. Dengan membantu
program menghardik klien melatih
pengobatan secara halusinasi halusinasi, klien
optimal - Peragakan cara dapat mengontrol
Tupen : menghardik halusinasi dengan
Setelah dilakukan - Minta klien cara menghardik.
tindakan memperagakan 4. Dengan membantu
keperawatan selama ulang klien memasukkan
- Pantau penerapan jadwal harian, klien
1x pertemuan
cara ini, beri dapat mengalihkan
diharapkan klien halusinasi dengan
sedikit dapat penguatan
perilaku klien cara menghardiknya
mengontrol
4. Masukan cara
halusinasi SP 2
kontrol halusinasi
penglihatan. dengan 1. Dengan
menghardik dalam memvalidasi dapat
jadwal harian klien mengingat kembali
kegiatan kemarin
SP 2
1. Validasi masalah 2. Dengan melatih
dan latihan bicara/bercakap-
sebelumnya cakap dengan orang
2. Latih lain klien dapat
bicara/bercakap- terhindar dari
cakap dengan halusinasi
orang lain saat 3. Dengan membantu
halusinasi muncul klien memasukkan
3. Masukan cara jadwal harian, klien
kontrol halusinasi dapat mengalihkan
dengan cara halusinasi dengan
berbincang-bincang berbincang-bincang
dengan orang lain dengan orang lain
dalam jadwal
harian klien SP 3
1. Dengan
memvalidasi dapat
 mengingat kembali
SP 3 kegiatan kemarin
1. Validasi masalah 2. Dengan melatih
dan latihan klien cara
sebelumnya mengontrol
2. Latih klien cara halusinasi dengan
mengontrol kegiatan harian
halusinasi dengan klien mampu
kegiatan harian mengontrol
agar halusinasi halusinasi
tidak muncul 3. Dengan melakukan
Tahapannya : kegiatan sehari-hari
- Jelaskan dalam jadwal
pentingnya harian, klien dapat
aktivitas yang mengontrol
teratur untuk halusinasi dan
mengatasi halusinasi dapat
halusinasi berkurang
- Diskusikan
aktivitas yang SP 4
biasa dilakukan 1. Dengan
oleh klien memvalidasi dapat
- Latih klien mengingat kembali
melakukan kegiatan kemarin
aktivitas 2. Dengan
- Susun jadwal mengkonsumsi obat
aktivitas sehari- secara
hari sesuai teraturhalusinasi
dengan aktivitas dapat terkontrol
yang telah dilatih 3.Dengan
(dari bangun pagi mengkonsumsi
sampai tidur obat sesuai jadwal
malam) harian akan
- Pantau membantu
pelaksanaan mengurangi
jadwal kegiatan, tingkat halusinasi
berikan yang dialami
pengaturan
pasien.
terhadap perilaku
pasien yang
positif.
2. Masukan cara
kontrol halusinasi
dengan cara
kegiatan sehari-hari
dalam jadwal
harian klien

SP 4
1. Validasi masalah
dan latihan
sebelumnya
2. Jelaskan cara
mengontrol
 halusinasi dengan
teratur minum obat
Tahapannya :
- Jelaskan manfaat
penggunaan obat
pada pasien
dengan gangguan
jiwa
- Jelaskan akibat
bila tidak
digunakan sesuai
program
- Menyarankan
pada klien untuk
melakukan
control jika obat
yang diberikan
telah habis
3. Masukan cara
kontrol
halusinasi
dengan cara
teratur minum
obat dalam
harian klien.

XIV.CATATAN PEREMBANGAN
HARI/TGL DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEP
Selasa, 1 SP 1 S: - Klien mengatakan tidak
19-01-21 1. Membina hubungan saling mau diganggu
percaya O: - Klien terlihat melamun di
2. Membantu klien mengenali tempat tidurnya
halusinasi - Tatapan kosong
3. Melatih mengontrol - Terlihat berbicara sendiri
halusinasi dengan cara - Tidak berinteraksi
menghardik dengan orang lain
Tahapan tindakannya meliputi : A: Halusinasi penglihatan
- Menjelaskan cara menghardik P: Masalah belum teratasi
halusinasi
- Memperagakan cara
menghardik
- Meminta klien memperagakan
ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku klien
Memasukan cara kontrol halusinasi
dengan menghardik dalam jadwal
harian klien
Rabu, 1 SP 1 S: - Klien memperkenalkan
20-01-21 4. Membina hubungan saling dirinya
percaya - Klien mengatakan sering
 5. Membantu klien mengenali
halusinasi
6. Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
Tahapan tindakannya meliputi :
- Menjelaskan cara menghardik
halusinasi
- Memperagakan cara
menghardik
- Meminta klien memperagakan
ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku klien
7. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan
menghardik dalam jadwal
harian klien
Kamis, 1 SP 2
21-01-21 1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih bicara/bercakap-
cakap dengan orang lain saat
halusinasi muncul
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal
harian klien
Jumat, 1 SP 3
22-01-21 1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi dengan
kegiatan harian agar
halusinasi tidak muncul
Tahapannya :
- Menjelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
melihat bayangan seperti
roh manusia
O: - Klien mau berjabat tagan,
menjawab salam, dan
mau menyebutkan nama
klien
- Klien tampak melamun
- Klien jarang berinterkasi
- Klien tampak berbicara
sendiri
- Klien tampak mau
mengikuti cara perawat
menghardik dengan
menutup mata dan
mengatakan “pergi, kamu
tidak nyata”
A: Halusinasi Penglihatan
P: Lanjut ke SP 2
S: - Klien mengatakan masih
suka melihat bayangan
seperti roh manusia
apabila sedang sendirian
- Klien mengatakan jika
melihat bayangan
tersebut, klien langsung
melakukan tindakan yang
sudah diajarkan /
menghardik dengan cara
klien menutup matanya
dan beristigfar
O: - Klien mampu mengikuti
tindakan keperawatan
selanjutnya yaitu dengan
cara bercakap-cakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
- Klien tampak sudah
pandai cara menghardik
halusinasinya
- Klien tampak melamun
A: Halusinasi penglihatan
P: Lanjut ke SP 3
S: - Klien mengatakan sudah
jarang melihat bayangan
seperti roh manusia
- Klien mengatakan jika
melihat bayangan
tersebut, klien langsung
melakukan tindakan yang
sudah diajarkan
O: - Klien mampu
menyebutkan 3 tindakan
yang sudah diajarkan bila
 halusinasi
- Mendiskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan oleh
klien
- Melatih klien melakukan
aktivitas
- Menyusun jadwal
aktivitas sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang
telah dilatih (dari bangun
pagi sampai tidur malam)
- Memantau pelaksanaan
jadwal kegiatan, berikan
pengaturan terhadap
perilaku pasien yang
positif.
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
kegiatan sehari-hari dalam
jadwal harian klien
Sabtu, 1 SP 4
23-01-21 1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
dengan teratur minum obat
Tahapannya :
- Menjelaskan manfaat
penggunaan obat pada
pasien dengan
gangguan jiwa
- Menjelaskan akibat bila
tidak digunakan sesuai
program
- Menyarankan pada
klien untuk melakukan
control jika obat yang
diberikan telah habis
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
teratur minum obat dalam
harian klien.
melihat bayangan
- Klien tampak berinterksi
dengan pasien lain
- Klien mampu
menyebutkan 5 teman
dekatnya
- Klien mampu
menyebutkan aktivitas
yang pernah dilakukan
dirumah
A: Halusinasi Penglihatan
P: Lanjut ke SP 4
S: - Klien mengtakan sudah
jarang melihat bayangaan
- Klien mengatakan jika
melihat bayangan
tersebut klien selalu
langsung
mengalihkannya dengan
cara-cara yang sudah
diajarkan perawat
- Klien mengatakan rutin
meminum obat
- Klien mengatakan ingin
pulang
O: - Klien tampak sudah
pandai cara mengontrol
halusinasi
- Klien tampak melakukan
aktivitas seperti menyapu
dan mengikuti senam
pagi
- Klien sudah terlihat
jarang melamun
- Klien mampu
menyebutkan salah satu
akibat apabila putus obat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan