ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Ny.

E
DI PUSKESMAS MARTAPURA 2

Tanggal pengkajian : 30 Desember 2021

Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama   ( inisial )    : Ny. E
- Usia / tanggal lahir       : 49 Tahun
- Jenis kelamin                : Perempuan
- Alamat : Jl.
- Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Ibu Kos
- Diagnosa medik : F.20.3 (skizoprenia Tak Terinci)
- Tanggal masuk :-
Penanggung jawab
- Nama : Tn. I
- Usia      : 63 Tahun
- Jenis kelamin                   : Laki-Laki
- Pekerjaan : Penjaga toko
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA:

- Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kadang stress karena sering berpikir,
- Klien mengatakan pernah mendengar suara
Masalah Keperawatan : Halusinasi

III. ALASAN MASUK

Klien mengatakan diantar oleh keluarga karena suka mengomel sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi
IV. Faktor Presipitasi dan Predisposisi
1. Faktor Presipitasi
Saat di tanya tentang keluarga, klien sangat bangga punya anak yang sukses
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya  Tidak 
b. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil  kurang berhasil  tidak berhasil 
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

3. Riwayat Aniaya

Pelaku/ Korban/Usia Saksi/

Usia Usia
Aniaya Fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa pernah berkelahi
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak 
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Saat ditanya mengenai pengalam masa lalu yang tidak menyenangkan, klien
mengatakan dulu pernah berkelahi
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

V. FISIK
1. Tanda vital : TD :90/70 mmHg, HR : 72 x/m, RR : 23x/m, T : 36,2
2. Ukur : TB : ± 156 BB : ± 60
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan : Tidak ada masalah fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. PSIKOSOSIAL
Genogram (dapat dilampirkan)

Keterangan :
= Klien

------ = klien tinggal bersama ayah dan ibu kandung

= laki-laki
= perempuan

= meninggal

Jelaskan : Saat ditanya tentang keluarga, klien mengatakan kedua orang tuanya
meninggal, punya 1 anak dan 1 cucu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tubuhnya sedang (tidak kurus dan tidak gemuk),
klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya saat ditanyai bagian
tubuh mana yang disukai klien.
b. Identitas : Klien mengatakan namanya adalah Ny. S yang berumur 49 tahun. Klien
mengatakan klien adalah seorang Perempuan, seorang istri dari Tn. I dan
klien anak tunggal, Pekerjaan klien sebelumnya adalah pegawai. Untuk
status pernikahan klien sudah menikah.
c. Peran : Klien mengatakan istri dari Tn. I dan tinggal bersama suami.
d. Ideal diri : Klien tidak mempermasalahkan keadaanya sekarang, klien menerima
dirinya apa adanya yang mesykurinya, klien berharap tidak mendengar
suara itu lagi.
e. Harga diri : Hubungan klien dengan keluarga, lingkungan sekitar baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Saat ditanya, klien mengatakan ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan kadang berkumpul
dengan tetangganya
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Klien sering mengobrol dengan orang
lain dan tidak merasa malu berteman dengan orang sekitar
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, cara berpakaian klien terlihat rapi dan
bersih. Klien tampak berpakaian sesuai dengan kebutuhan, kancing
baju sesuai. Rambut bersih, gigi bersih dan kuku panjang. Hidung,
mata, telinga bersih dan tidak ada edema ataupun cairan yang keluar.
Kebutuhan sehari-hari pasien seperti : mandi, makan, berpakaian dapat
dilakukan secara mandiri.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Klien mengatakan pernah mendengar suara bisikan,
Masalah Keperawatan : Halusinasi
 3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien tampak tenang

Masalah Keperawatan : Halusinasi

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan keadaannya nyaman
dan klien juga mengatakan akan mengikuti kegiatan apa saja yang akan
mahasiswa bimbing agar suara itu hilang.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

5. Afek

Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian, klien dapat berekspresi sesuai dengan
apa yang terjadi. Seperti saat ditanya masa lalu yang tidak menyenangkan
klien berekspresi sedih dan saat berbincang bincang yang lucu klien pun
tertawa
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien nampak koperatif

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan : Klien mengatakan pernah mendengar suara bisikan,

Masalah keperawatan: Halusinasi

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Bicara cepat /logorea

Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian, klien langsung menjawab semua

pertanyaan dengan sopan, kooperatif dan suara yang cukup jelas.

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia pesimisme

Rendah diri ide yang terkait pikiran magis

Waham :

Agama Somatikk kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak punya masalah tentang isi pikir dan klien tidak mengalami
waham
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 10. Tingkat kesadaran


Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

waktu tempat orang Disorientasi

Jelaskan : Klien teroirientasi baik, klien mengetahui waktu interaksi, klien

menyadari dia dirumah. Sadar penuh (GCS: E4, V5, M6)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

 gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Daya ingat baik

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah daya ingat.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

Jelsakan : Pada saat dilakukan pengkajian, klien dapat menjawab pertanyaan,

kontak mata klien positif, klien mampu berhitung dan dapat
menyebutkan angka 1 – 10 berurutan dan benar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat mengambil keputusan tanpa arahan. Seperti saat diberikan
dua pilihan antara mencuci tangan atau makan terlebih dahulu, klien
memilih mencuci tangan terlebih dahulu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
 14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengingat penyakitnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan


Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

2. BAB/BAK


Bantuan minimal Bantual total Mandiri

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total  Mandiri

4. Berpakaian/berhias


Bantuan minimal Bantual total Mandiri

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 14.30 s/d 15.30 (1 jam)


Tidur malam lama : 22.00 s/d 06.00 (8 jam)


Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Klien hanya berbaring dibalik seprai kasurnya dan terkadang duduk.

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Klien mampu mengambil obat serta air minum sendiri
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan Ya tidak
makanan

Menjaga kerapihan Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
IX. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah koping

XI. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

1. Masalah dengan kelompok
Klien tidak ada masalah dengan temannya atau disekitar rumahnya.
2. Masalah dengan lingkungan
Klien tidak pernah bermasalah dengan lingkungan sekitarnya. Klien mampu
mengikuti kegiatan bersama saat di Rumah.
3. Masalah dengan pendidikan
klien mengatakan dirinya lulusan S1
4. Masalah dengan pekerjaan
Saat ditanyai mengenai status pekerjaan klien mengatakan menjadi ibu kos
5. Masalah dengan perumahan
Saat ditanyai mengenai tempat tinggal atau rumah klien tinggal bersama suami
dan tidak ada masalah
6. Masalah ekonomi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada masalah dengan ekonomi.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan ketika ingin berobat klien pergi ke Puskesmas dan Rumah
Sakit terdekat. Klien juga mengatakan klien bersama kakaknya pergi ke
puskesmas untuk menebus obat minum klien, klien tidak memiliki masalah
dengan pelayanan kesehatan.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah dengan Psikososial dan Lingkungan

XII. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
Jelaskan : Klien mengakui bahwa dirinya sakit, namun klien bingung mengapa
bisikan itu muncul, klien juga mengatakan bahwa klien dianjurkan untuk
selalu meminum obat.
Masalah Keperawatan : Halusinasi

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.20
Terapi :
No Nama dan dosis Indikasi Kontra indikasi Efek Samping
.
1 Clozapine 25 Klien dengan skizofrenia Wanita hamil, wanita pusing , mual,
mg yang tidak bereaksi pada menyusui, menderita merasa panas
(2x1) obat obat antipsikotik penyakit jantung, gg. dan
lain pembuluh darah, sel berkeringat,
darah, hati, kelenjar BB bertambah
prostat atau ginjal, gg. namun nafsu
usus seperti konstipasi makan
berat, epilepsi, berkurang,
glaukoma, depresi, meningkatnya
dan gg. pernapasan. produksi
airliur, sulit
BAB,
perubahan
hasil tes darah
dan EKG.
2 Haloperidol 5 gejala skizofrenia dan Wanita hamil, wanita Mulut terasa
mg (2x1) masalah perilaku, atau menyusui, gangguan kering,
emosional, serta masalah jantung, hati, ginjal, Perubahan
kejiwaan lainnya penyakit pembuluh berat badan
darah, masalah Sakit kepala,
prostat, myasthenia Sakit perut,
gravis, depresi, tumor Sulit buang air
kelenjar adrenal, kecil,
glaukoma, epilepsi, Perubahan
penyakit kuning, dan suasana hati,
penyakit Masalah
Parkinson,gg. menstruasi
pernapasan, Pandangan
demensia, adanya buram,
alergi obat. Gemetar,
Konstipasi,
 Sulit tidur,
Detak jantung
berdebar,
Payudara
membesar,
Hidung
tersumbat,
Perubahan
kemampuan
seksual,
3 THP 2 mg Mengobati ‘efek Wanita hamil, wanita Konstipasi
(2x1) samping extrapyramidal menyusui, Harap Pusing
’ yang tidak diinginkan berhati-hati bagi Sulit buang air
akibat obat tertentu penderita gangguan kecil
hati, gangguan ginjal, Mulut kering
psikosis, tekanan Pandangan
darah tinggi, buram
glaukoma, myastheni Mual
a gravis, prostat,
konstipasi, gangguan
jantung, atau
pembuluh darah.

XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
DS:
1. - Klien mengatakan pernah mendengar suara bisikan Halusinasi
- Klien mengatakan diantar oleh keluarga karena suka
mengomel sendiri

DO:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak koperatif
- Kontak mata (+)

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Meminum obat-obatan yang campur-campur

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi

XVII. INTERVENSI
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS INTERVENSI
1. Gangguan Persepsi Klien tidak mencederai diri Setelah dilakukan 1 x interaksi diharapkan klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan komunikasi yang terapeutik:
Sensori : Halusinasi sendiri, orang lain, atau dapat membina hubungan saling percaya dengan 2. Sapa pasien dengan ramah tamah baik verbal maupun nonverbal
pendengaran lingkungan sekitar perawat, dengan k riteria hasil : 3. Perkenalkan diri dengan sopan
4. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
- Membalas sapaan perawat dan mau menjawab
5. Jelaskan maksud dan tujuan berinteraksi
salam
6. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien
- Klien menunjukkan ekspresi wajah bersahabat
7. Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya dan keluhan klien
dan senang, menunjukkan rasa tenang, ada
8. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
kontak mata, mau berjabat tangan, mau
9. Memberi perhatian dan memperhatikan kebutuhan dasar klien
menyebutkan nama,
- Klien mau duduk berdampingan dengan
Keluarga
perawat, mau mengutarakan masalah yang
10. Menanyakan kesediaan keluarga untukmelakukan asuhan keperawatan kepada klien.
dihadapi.
11. Melakukan kontrak kepada keluarga tentang praktik mahasiswa di keluarga dalam memberikan asuhan
keperawatan.

1. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan 5x SP 1 SP 1

Sensori : Halusinasi interaksi diharapkan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dengan 1. Identifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon Klien ketika terjadi
pendengaran Klien mampu membina
mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu halusinasi
hubungan saling percaya,
situasi pencetus perasaan dan respon Klien 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, obat, bercakap-cakap, dan melakukan
mengenal halusinasi,
ketika terjadi halusinasi kegiatan harian.
mengontrol halusinasi, dan
2. Klien mampu menjelaskan cara mengontrol 3. Latih Klien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
mengikuti program
halusinasi dengan cara menghardik, obat, 4. Klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik.
pengobatan secara optimal.
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
3. Klien mampu memperagakan cara menghardik
SP 2
4. Klien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi dengan 1. Evaluasi kegiatan menghardik
menghardik 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (Jelaskan tentang obat yang diminum: 6 Benar (Benar:
SP 2 Jenis, Dosis, Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
1. Klien mampu menghardik halusinasi
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program
2. Klien mampu menjelaskan kembali tentang obat
5. Jelaskan akibat putus obat
yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis,
 Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas minum 6. Jelaskan cara berobat
obat) 7. Masukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan minum
3. Klien mampu menjelaskan pentingnya obat
penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Klien mampu menjelaskan akibat jika obat SP 3
tidak diminum sesuai program
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat
5. Klien mampu menjelaskan akibat putus obat
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap ketika halusinasi muncul
6. Klien mampu menjelaskan cara berobat
3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
7. Klien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi dengan
SP 4
menghardik dan minum obat
SP 3 1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, penggunaan obat, dan
bercakap-cakap
1. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian
mengahardik dan obat
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
2. Klien mampu menjelaskan cara mengontrol
melakukan kegiatan harian.
halusinasi dengan cara bercakap-cakap
3. Klien memasukan cara menghardik, obat, dan
SP 5
bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian
SP 4 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan harian.
Beri pujian.
1. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
2. Latih kegiatan harian.
cara menghardik, penggunaan obat, dan
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
bercakap-cakap
4. Nilai apakah halusinasi telah terkontrol.
2. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian.
3. Klien memasukkan pada jadwal kegiatan untuk Keluarga:
latihan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, dan melakukan kegiatan harian. 1. Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien.
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami klien, tanda
SP 5 dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat klien halusinasi, cara merawat
anggota keluarga yang halusinasi.
1. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan 3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk Memperagakan cara merawat klien dengan halusinasi
cara menghardik, penggunaan obat, dan 4. Diskusikan bersama keluarga mempraktekan cara merawat klien dengan halusinasi
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan harian. 5. Diskusikan bersama keluarga membuat jadwal aktifitas dirumah termasuk minum obat
2. Klien mampu melatih kegiatan harian. 6. Diskusikan follow up untuk keluarga
 3. Klien mampu menilai kemandiriannya.
4. Menilai apakah halusinasi telah terkontrol
Tindakan Psikofarmako:
Keluarga : 1. Berikan obat-obatan sesuai program Klien.
2. Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum.
1. Keluarga dapat:
3. Mengukur vital sign secara periodic.
- Menjelaskan perasaannya
- Menjelaskan cara merawat halusinasinya
- Mendemonstrasikan cara perawatan klien
halusinasinya
- Berpartisipasi dalam perawatan
halusinasinya
2. Keluarga mengerti dan menyebutkan kembali
pengertian tanda dan gejala serta proses
terjadinya halusinasinya
3. Keluarga dapat menyebutkan dan
memperagakan lagi latihan sebelumnya
4. Keluarga mampu mempraktekkan langsung cara
merawat klien dengan halusinasi
5. Keluarga bersedia untuk memasukkan kegiatan
yang telah dilakukan ke dalam jadwal kegiatan
harian
6. Keluarga mengerti/memahami follow up yang
telah diarahkan pada klien.

1. Klien dapat dukungan keluarga dalam

mengontrol halusinasinya.
2. Klien dapat minum obat dengan bantuan
minimal.
3. Mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau
terkontrol
XVIII. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
Hari/Tanggal : Kamis, 30 Desember 2021
DIAGNOSA
No. Hari / tanggal IMPLEMENTASI SOAP Paraf
KEPERAWATAN
1. Kamis , Gangguan persepsi : Halusinasi 1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan S:
30-12-2021 Pendengaran komunikasi yang terapeutik: - Klien mengatakan bahwa klien bernama N dan klien berusia 37
11:00 WITA a. Sapa pasien dengan ramah tamah baik verbal tahun, ber alamat di jl. KS Tubun gg tentram no 32, klien
Koping individu tidak efektif maupun nonverbal mengatakan tinggal bersama ibu dan kakak adiknya, klien tidak
(Tindakan b. Perkenalkan diri dengan sopan memiliki pekerjaan
BHSP) c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang - Klien mengatakan kadang-kadang mendengar suara seperti laki-
disukai klien lakinamun suara tidak jelas
d. Jelaskan maksud dan tujuan berinteraksi - Klien mengatakan bersedia untuk melakukan SP untuk mengontrol
e. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar halusinasi klien tersebut
klien O:
2. Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya - Klien dapat menjawab salam perawat dan terlihat tenang, klien
dan keluhan klien koperatif saat diajak berkomunikasi, klien mau berbicara dan
3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati berhadapan dengan perawat serta menceritakan masalah yang terjadi
4. Memberi perhatian dan memperhatikan kebutuhan - Keluarga koperatif terhadap perawat
dasar klien A:
Keluarga : Telah tercapai BHSP dengan klien
5. Menanyakan kesediaan keluarga untuk melakukan P:
asuhan keperawatan kepada klien. Melanjutkan kegiatan SP 1
6. Melakukan kontrak kepada keluarga tentang praktik
mahasiswa di keluarga dalam memberikan asuhan
keperawatan.
 Hari/Tanggal : Jumat, 31 Desember 2021
DIAGNOSA SOAP
No. Hari / tanggal IMPLEMENTASI Paraf
KEPERAWATAN
2. Jumat, Gangguan persepsi : Membina hubungan saling percaya S:
31 Desember Halusinasi Pendengaran - Meungucapkan salam Klien mengatakan kadang-kadang mendengar suara seperti
2021 - Berkenalan dengan klien laki-laki namun tidak jelas
09.30 WITA - Menanyakan nama dan nama panggilan klien I : suara yang menggangu seperti suara laki-laki namun tidak
- Menjelaskan tujuan interaksi jelas suaranya
(SP 1) - Menayakan perasaan dan keluhan klien F : kadang-kadang klien mendengar 1x sehari
- Memberi perhatian dan memperhatikan kebutuhan dasar klien T : terjadi pada pagi ketika bangun tidur
- Membuat kontrak waktu, tempat dan topic S : pada saat klien telat minum obat
SP 1 R : klien mengatakan jika mendengar suara bisikan maka
1. Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, klien berusaha untuk melakukan kegiatan yang mealihkan
perasaan, respon klien ketika terjadi halusinasi perhatiannya
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, O:
obat, bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan harian. - Klien dapat mengidentifikasi jenis halusinasi, isi halusinasi,
3. Melatih klien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik waktu halusinasi, frekuensi halusinasi, dan situasi yang
4. Melakukan kontrak waktu untuk memasukan kedalam jadwal kegiatan menimbulkan halusinasi
harian untuk latihan menghardik. - Klien dapat mengikuti dan mengulang kembali cara
SP 1 Keluarga memutuskan halusinasi dengan menghardik
1. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien - Klien dapat membuat jadwal untuk melatih cara kontrol
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi.
halusinasi yang dialami klien, tanda dan gejala halusinasi, proses - Keluarga tampak memahami tentang penkes yang sudah
terjadinya halusinasi, dan cara merawat klien halusinasi, cara merawat diberikan.
anggota keluarga yang halusinasi - Keluarga mampu mempraktikan cara merawat klien dengan
3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk Memperagakan cara halusinasi
merawat klien dengan halusinasi A:
4. Diskusikan bersama keluarga mempraktekan cara merawat klien Masalah halusinasi belum teratasi sepenuhya
dengan halusinasi P:
5. Diskusikan bersama keluarga membuat jadwal aktifitas dirumah 1. Motivasi klien untuk melatih cara kontrol halusinasi dengan
termasuk minum obat menghardik, Menganjurkan pasien untuk memasukkan dalam
6. Diskusikan follow up untuk keluarga jadwal harian.
2. Melanjutkan untuk kegiatan ke SP 2
 Hari/Tanggal : Minggu, 02 Januari 2022
DIAGNOSA
No. Hari / tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN
3. Minggu, Gangguan persepsi : Membina hubungan saling percaya S:
02 Januari 2022 Halusinasi Pendengaran - Meungucapkan salam - Klien mengatakan memasukkan kedalam kegiatan harian
14.00 WITA - Berkenalan dengan klien - Klien mengatakan sudah bisa cara menghilangkan halusinasi
- Menanyakan nama dan nama panggilan klien dengan menghardik dan melakukan kegiatan lainnya
(SP 1) - Menjelaskan tujuan interaksi - Klien mengatakan rutin minum obat dari puskesmas
- Menayakan perasaan dan keluhan klien Pekauman
- Memberi perhatian dan memperhatikan kebutuhan dasar klien - Keluarga klien mengatakan klien selalu tepat waktu minum
- Membuat kontrak waktu, tempat dan topic obat
O:
SP 2 - Klien dapat menganalisa masalah dan latihan sebelumnya
1. Evaluasi kegiatan menghardik - Klien sudah mampu menghardik halusinasi
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (Jelaskan tentang obat A:
yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi, cara, orang, Masalah halusinasi belum sepenuhnya teratasi
dan kontinuitas minum obat) P:
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa - Motivasi klien untuk melatih cara kontrol halusinasi dengan
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program menghardik dan dan melakukan kegiatan yang lain serta
5. Jelaskan akibat putus obat selalu untuk teratur meminum obat yang telah diberikan
6. Jelaskan cara berobat Puskesmas Pekauman
7. Masukan kedalam jadwal kegiatan harian cara mengontrol halusinasi - Melanjutkan untuk SP 3
dengan menghardik dan minum obat
 Banjarmasin, 31 Desember 2021
Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

(…………………………………….) (…………………………………….)