FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : Bukit Barisan

TANGGAL RAWAT : 31 Desember 2022

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : Tn.R
Tanggal pengkajian : 17 Januari 2023
Umur : 39 Tahun
MR No. :
Informan : Status pasien dan komunikasi dengan pasien

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Klien suka marah, sering mendengar suara-suara di telinga menyuruhnya untuk tidak
percaya dengan orang lain, mondar mandir, dan sulit di arahkan.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu?
Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang Berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma : Klien mengatakan pernah menjadi korban kekerasan oleh ayahnya
sekitar ± 1 tahun yang lalu

Pelaku /Usia Korban/usia Sakit/Usia

Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan
 Kekerasan
R 39
dalam keluarga
39
Tindakan kriminal

Jelaskan No 1,2.3 : 1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa

2. Pengobatan klien tidak ada di karenakan klien tidak
pernah mengalami gangguan jiwa
3. Klien pernah memiliki trauma di pukul oleh ayahnya
sekitar 7 bulan yang lalu
Masalah Keperatan : Koping Individu inefektif
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya √ Tidak
Hubungan Keluarga : Tidak Ada
Gejala : Tidak Ada
Riwayat Pengobatan/Perawatan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Klien tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan dia di ceraikan istrinya karena dia memakai narkoba sehingga
klien mengalami gangguan jiwa dan klien pernah mengalami kekerasan oleh
ayahnya.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 110/90 mmHg,N: 80x/i, S : 36 C, P: 22x/i
2. Ukur : TB: 169 cm BB: 60 kg
3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : Klien tidak memiliki keluhan fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan
: Klien

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Bercerai

Jelaskan : Klien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien _

sudah menikah dan memiliki 2 anak yang terdiri dari
1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan, klien sudah
bercerai dengan istrinya sejak ± 1 tahun yang lalu.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya
b. Identitas : Klien sebagai kepala keluarga
c. Peran : Klien berperan sebagai ayah dari kedua anaknya
d. Ideal diri : Klien ingin cepat pulang dan cepat sembuh
e. Harga diri : Klien merasa malu dan merasa rendah diri dengan _

kondisi penyakitnya saat ini.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
 3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah kedua
anaknya dan orang tuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien jarang mengikuti
kegiatan kelompok.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien suka menyendiri
di karenakan dia mendengar bisikan di telinga yang menyuruhnya untuk
tidak percaya dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Klien menganut agama islam

b. Kegiatan ibadah : Semenjak di rawat di RSJ, klien tidak pernah

beribadah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : Klien tampak tidak rapi, belum mandi, dan kurang _

bersih
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

Pembicaraan

Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu

Tidak mampu Memulai pembicaraan

 Jelaskan : Klien tampak berbicara keras dan lambat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Aktivitas motorik

√ Lesu Tegang Gelisah

Agitas Tik Grimasen

TremorKompulsif

Jelaskan : Klien mampu melakukan aktivitas fisik seperti ___

menyapu, merapikan tempat tidur, dan mencuci ___
piring.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Alam perasaan
√ Sedih Ketakutan Putus Asa

Kwatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sedih karena di rawat di RSJ dan

merasa bahwa dirinya tidak berguna karena di ceraikan oleh istrinya
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Afek

√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : afek klien tampak datar

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 Interaksi selama wawancara

√ Kooperatif Tidak Kooperatif

Jelaskan : Klien kooperatif saat wawancara

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Persepsi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
√

Pengecapan Penghidup
Jelaskan : Klien mengatakan saat di rumah klien mendengar
suara bisikan untuk tidak percaya dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

5. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial

Perabaan

Flight of Idea Blocking

Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :Pembicaraan klien sesuai dengan topik

pembicaraan
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

6. Isi Pikir
Obsesi Fobia

Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran

Curiga Nahilistic Sisip pikir

 Siap pikir Control pikir

Jelaskan : Klien tidak ada gangguan isi pikir dan waham

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Sedasi

DISORIENTASI

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : klien tidak mengalami masalah tingkat kesadaran

dan gangguan disorientasi dalam mengenali waktu, orang dan tempat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat saat iniKonfabulasi

Jelaskan : Klien mampu menceritakan kejadian di masa lalu

dan baru terjadi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 8. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dalam perhitungan

sederhana tanpa bantuan orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan Bermakna
Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang
buruk (mampu melakukan penilaian)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengetahui bahwa dia sedang sakit dan
dirawat di RSJ
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total
Jelaskan : ________________________
Masalah Keperawatan :__________________________

3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total

4. Berpakaian /berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total

5. Istrahat dan tidur

 Tidur siang lama:…………………s/d…………………......
Tidur malam lama………………s/d…………………........
Kegiatansebelum/sesudah:………………………………..

6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Perawatan Lanjutan Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan Ya Tidak
Menjaga Kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya Tidak
Menjaga Kerapian rumah Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF

√ Bicara dengan orang lain Minum Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Tekhnik relaksasi
Reaksi lambat/ berlebih Mencederai diri
Bekerja Berlebihan Olahraga
Aktivitas konstruksi Menghindar
Lainnya: lainnya:
√
 Jelaskan : Mekanisme koping klien adaptif, klien dapat
berbicara dan berinteraksi serta kooperatif

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: Pasien tidak ikut kegiatan
apapun di lingkungannya
Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: __________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: __________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik__________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: __________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: __________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik__________________________

Masalah denga dukungan kelompok, sesifik: __________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

√ Faktor predisposisi Y Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
√
Lainnya…..
Masalah Keperawatan : Koping individu inekfektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik : Risperidone 2 mg 2 x 1

Clozapine 25 mg 1 x 1
 ANALISIS DATA

No Data Masalah Keperawatan

1. Ds : Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan mendengar
suara bisikan untuk tidak
mempercayai orang lain
Do :
- Klien tampak bicara sendiri
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak mondar mandir
2. Ds : Isolasi Sosial
- Klien mengatakan sulit
berteman dengan orang lain
karena klien selalu ingin
menyendiri dan merasa malu
akan dirinya sehingga tidak
mau berinteraksi dengan orang
lain.
Do :
- Klien tampak sering
menyendiri.
- Klien tampak menarik diri dan
susah untuk berkomunikasi
3. Ds : Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan malu karena
dia merasa hanya
menyusahkan keluarga dan
merasa tidak berguna karena di
ceraikan oleh istrinya
Do :
- Klien tampak tidak berani
 menatap lawan bicara dan
lebih banyak menunduk saat di
wawancara
- Klien tampak murung dan
sedih
3. Ds : Defisit Perawatan Diri
- Klien mengatakan hanya
mandi 1x sehari karena klien
merasa malas untuk mandi
dan ketika mandi tidak
memakai sabun.
Do :
- Klien tampak tidak rapi dan
acak-acakan
- Terlihat sisa makanan pada
baju

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Koping individu inefektif
- Koping keluarga inefektif
- Halusinasi pendengaran
- Isolasi sosial
- Harga diri rendah
- Defisit Perawatan Diri

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
- Isolasi Sosial : Menarik Diri
- Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
- Defisit Perawatan Diri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

INISIAL: TN.R RUANGAN: Bukit Barisan RM NO:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOS
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN
A
KEPERAWATAN
Halusinasi Klien mampu dan -klien mampu SP 1:
pendengaran paham 1. mengetahuii 1. mengidentifikasi
menghardik halusinasi nya isi frekuensi, waktu

halusinasi dengan bantuan terjadi, situasi

perawat.
pencetus ,perasaan
2. klien mampu
dan respon halusinasi.
mengontrol
2. mengontrol
halusinasinya
halusinasi dengan
dengan
menghardik
cara menghardik.

secara mandiri.

Klien mampu Klien dapat mengetahui: SP 2:

minum obat 1. klien mampu minum Mengontrol
secara teratur obat secra teratur. halusinasi dengan
2. 5 benar dalam minum minum obat secara
obat (benar teratur.
pasien,benar obat,
benar dosis,benar
waktu
pemberian,benar cara
pemberian obat.
3. Kerugian jika putus
minum obat.
 Klien paham dan klien mampu bercakap- SP 3:
mampu cakap dengan orang lain Mengontrol
mengendalikan dengan mandiri. halusinasi dnegan
halusinasi denga bercakap-cakap
bercakap-cakap dengan orang lain.
dengan orang
lain.

Klien paham dan Klien mampu SP 4:

mampu melakukan Mengontrol
mengendalikan kegiatan terjadwal halusinasi dengan
halusinasi dengan dengan mandiri. melakukan kegiatan
cara terjadwal
mempraktikan
cara menghardik.

Harga diri Klien paham dan Klien memiliki SP 1:

rendah mampu kemampuan Mebgidentifikasikan
mengidentifi Positif yang dapat Kemampuan dan
Kasikan digunakan. asfek positif yang
kemampuan dimiliki pasien
positif yang
dimiliki

Klien paham dan Klien mampu menjelaskan SP 2:

mampu melatih hal-hal yang disukai dia - Menilai
kemampuan yang seperti:menggambar, kemampuan

dapat di gunakan mewarnai, bernyanyi yang dapat di

dengan mandiri dan gunakan

motivasi - Menetapkan
/memilih
kegiatan sesuai
 kemampuan
- Melatih
kegiatan sesuai
kemampuan
yang dipih 1

SP 3:
Klien paham dan Klien mampu menjelaskan
Melatih kegiatan
mampu melatih hal-hal yang disukai dia
sesuai kemampuan
kegiatan yang seperti: menggambar,
yang dipilih 2
dapat digunakan mewarnai, bernyanyi
dengan mandiri dan
motivasi

SP 4 :
Klien paham dan Klien mampu menjelaskan
Melatih kegiatan
mampu melatih hal-hal yang disukai dia
sesuai kemampuan
kegiatan yang seperti: menggambar,
yang dipilih 3
dapat digunakan mewarnai, bernyanyi
dengan mandiri dan
motivasi

SP 1:
Isolasi Klien paham dan Klien mampu : mengetahui
Menjelaskan
sosial mampu keuntungan dan kerugian
keuntungan dan
menjelaskan jika dirinya memiliki
kerugian mempunyai
keuntungan dan teman
teman
kerugian
memiliki teman

SP 2:
Klien paham dan Klien dapat
Melatih klien
mampu memperkenalkan dirinya
berkenalan dengan
berkenalan kepada keluarga, teman
 dengan dua orang atau orang sekitarnya dua orang atau lebih
atau lebih.
SP 3:
Klien paham dan Klien mampu bercakap- Melatih klien
mampu cakap dengan orang lain bercakap-cakap
mengendalikan secara mandiri:seperti sambil melakukan
halusinasi dengan mengobrol sambil kegiatan harian.
bercakap-cakap menyapu,membersihkan
dengan orang tempat tidur dan cuci
lain. piring
SP 4:
Klien paham dan Klien mampu meminta Melatih klien
mampu berbicara sesuatu dan berbelanja di berbicara sosial:
sosial: meminta warung. meminta sesuatu
sesuatu,berbelanj berbelanja dan
a dan sebagainya sebagainya.

SP 1:
Defisit Klien paham dan Klien mampu mandi secara Melatih cara
perawatan mampu mandiri dengan perawatan diri :
diri melakukan menggunakan shampo dan mandi
perawatan diri: sabun.
mandi
SP 2:
Klien paham dan Klien mampu berhias Melatih cara
mampu secara mandiri seperti perawatan diri :
melakukan menyisir rambut dan berhias
perawatan diri: berpakaian rapi.
berhias
 SP 3:
Klien paham dan Klien mampu makan dan Melatih cara
mampu minum secara mandiri perawatan diri :
melakukan makan dan minum
perawatan diri:
makan dan
minum
SP 4:
Klien paham dan Klien mampu BAK/BAB Melatih cara
mampu secara mandiri di toilet perawatan diri :
melakukan BAK/BAB.
perawatan diri :
BAK/BAB
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : TN. R
Ruangan : Bukit Barisan
RM No. :
I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/tgl Implementasi Evaluasi
Senin, 16 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : tampak - Klien mengatakan
bicara sendiri, mulut senang dan lebih
09.45 komat-kamit, tampak tenang
gelisah, tampak mondar
mandi. O:
Kemampuan : - Klien mampu
- Klien mampu menutup mengenali
mata dan telinga
halusinasinya dengan
dengan bantuan
2. Diagnosa Keperawatan
perawat
Halusinasi Pendengaran
- Klien mampu
menghardik
3. Tindakan Keperawatan:
halusinasinya dengan
1. SP 1 Halusinasi
bantuan perawat
Pendengaran :
 Mengidentifikasi
A : Halusinasi Pendengaran
isi, frekuensi, waktu
(+)
terjadi, situasi
pencetus, perasaan
P:
dan respon halusiasi
- Mengenal
 Melatih cara
halusinasinya
Menghardik
- Latihan cara
menghardik
 4. RTL: halusinasi 2x/hari
SP 2 Halusinasi Pedengaran:
1. Minum obat secara
teratur
Selasa, 17 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : tampak Klien mengatakan senang
bicara sendiri, mulut dan lebih tenang
09.50 komat-kamit, tampak O:
gelisah, tampak mondar - Klien sudah mampu
mandir. mengenali
halusinasinya dengan
Kemampuan : mandiri
- Klien mampu mengenal - Klien mampu
halusinasinya
melakukan cara
- Klien mampu mengardik
dan menutup telinga menghardik
halusinasinya dengan
2. Diagnosa Keperawatan mandiri
Halusinasi Pendengaran - Klien mampu
mengontrol
3. Tindakan Keperawatan: halusinasinya dengan
SP 2 Halusinasi cara minum obat
Pendengaran: secara teratur 2x/hari
1. Minum obat secara dengan bantuan
teratur perawat
A:
4. RTL: Halusinasi pendengaran (+)
SP 3 Halusinasi Pedengaran:
1. Mengontrol halusinasi P :
dengan bercakap-cakap - Mengenal
dengan orang lain halusinasinya
- Latihan cara
menghardik halusinasi
 2x/hari
- Minum obat secara
teratur 2x/hari
Rabu, 18 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : tampak Klien mengatakan senang
bicara sendiri, mulut dan lebih tenang
09.30 komat-kamit, tampak O:
gelisah, tampak mondar - Klien sudah mampu
mandi. mengenali
halusinasinya
Kemampuan : dengan mandiri
- Klien mampu mengenal - Klien mampu
halusinasinya
melakukan cara
- Klien mampu mengardik
dan menutup telinga menghardik
- Klien mampu minum obat halusinasinya
secara teratur
dengan mandiri
- Klien mampu
2. Diagnosa Keperawatan
mengontrol
Halusinasi Pendengaran
halusinasinya
dengan cara minum
3. Tindakan keperawatan:
obat secara teratur
SP 3 Halusinasi Pedengaran:
2x/hari dengan
1. Mengontrol halusinasi
bantuan perawat
dengan bercakap-cakap
- Klien mampu
dengan orang lain
bercakap-cakap
dengan orang lain
4. RTL :
dengan motivasi
SP 4 Halusinasi Pendengaran
perawat
:
A:
1. Mengontrol halusinasi
Halusinasi pendengaran (+)
dengan melakukan
kegiatan terjadwal
P:
 - Mengenal
halusinasinya
- Latihan cara
menghardik
halusinasi 2x/hari
- Minum obat secara
teratur 2x/hari
- Bercakap-cakap
dengan orang lain
Kamis, 19 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : tampak Klien mengatakan senang
bicara sendiri, mulut dan lebih tenang
08.50 komat-kamit, tampak O:
gelisah, tampak mondar - Klien sudah mampu
mandi. mengenali
halusinasinya
Kemampuan : dengan mandiri
- Klien mampu mengenal - Klien mampu
halusinasinya
melakukan cara
- Klien mampu mengardik
dan menutup telinga menghardik
- Klien mampu minum obat halusinasinya
secara teratur
dengan mandiri
- Klien mampu bercakap-
cakap dengan orang lain - Klien mampu
mengontrol
2. Diagnosa Keperawatan halusinasinya
Halusinasi Pendengaran dengan cara minum
obat secara teratur
3. Tindakan keperawatan: 2x/hari dengan
SP 4 Halusinasi Pendengaran bantuan perawat
: - Klien mampu
1. Mengontrol halusinasi bercakapcakap
dengan melakukan dengan orang lain
 kegiatan terjadwal dengan mandiri
- Melakukan kegiatan
4. RTL: terjadwal seperti
1. Evaluasi SP1-SP4 menyapu,
membagikan
makanan dan
merapikan tempat
tidur dengan
motivasi perawat
A:
Halusinasi pendengaran
(-)

P:
- Mengenal
halusinasinya
- Latihan cara
menghardik halusinasi
1x/hari
- Minum obat secara
teratur 2x/hari
- Bercakap-cakap
dengan orang lain
- Melakukan kegiatan
terjadwal 2x/hari
Jumat, 20 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : tampak Klien mengatakan senang
bicara sendiri, mulut dan lebih tenang
08.20 komat-kamit, tampak O:
gelisah, tampak mondar - Klien sudah mampu
mandi. mengenali
halusinasinya
 Kemampuan : dengan mandiri
- Klien mampu mengenal - Klien mampu
halusinasinya
melakukan cara
- Klien mampu mengardik
dan menutup telinga menghardik
- Klien mampu minum obat halusinasinya
secara teratur
dengan mandiri
- Klien mampu bercakap-
cakap dengan orang lain - Klien mampu
- Klien mampu mengontrol mengontrol
halusinasi dengan
halusinasinya
melakukan kegiatan
terjadwal seperti mencuci dengan cara minum
piring dan merapikan obat secara teratur
tempat tidur 2x/hari dengan
bantuan perawat
2. Diagnosa Keperawatan
- Klien mampu
Halusinasi Pendengaran
bercakapcakap
dengan orang lain
3. Tindakan keperawatan:
dengan mandiri
Evaluasi SP1-SP4
- Melakukan kegiatan
terjadwal seperti
4. RTL:
menyapu,
Isolasi Sosial
membagikan
SP 1 :
makanan dan
1. Jelaskan keuntungan dan
merapikan tempat
kerugian memiliki teman
tidur dengan
motivasi perawat

A:
Halusinasi pendengaran
(-)

P:
- Mengenal
 halusinasinya
- Latihan cara
menghardik halusinasi
1x/hari
- Minum obat secara
teratur 2x/hari
- Bercakap-cakap
dengan orang lain
- Melakukan kegiatan
terjadwal 2x/hari
Sabtu, 21 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala : - Klien mengatakan
Ingin menyendiri, murung, senang dan lebih
14.50 kontak mata kurang, tidak tenang
peduli dengan lingkungan
sekitar O:
- Klien mampu
2. Diagnosa Keperawatan menjelaskan
Isolasi Sosial keuntungan
- Klien mampu
3. Tindakan Keperawatan: menjelaskan kerugian
SP 1 Isolasi Sosial : mempunyai teman
2. Jelaskan keuntungan dan dengan motivasi
kerugian memiliki teman perawat

4. RTL : A:
SP 2 Isolasi Sosial : Isolasi sosial (+)
1. Melatih berkenalan
dengan dua orang atau P :
lebih - Menjelaskan
keuntungan dan
kerugian mempunyai
 teman
- Latihan berkenalan
dengan 2 orang atau
lebih
Senin, 23 1. Data : S:
januari 2023 Tanda dan gejala :  Klien mengatakan
Ingin menyendiri, murung, senang dan lebih
09.40 kontak mata kurang, tidak tenang
peduli dengan lingkungan
sekitar O:
 Klien mampu
2. Diagnosa Keperawatan menjelaskan
Isolasi Sosial keuntungan
 Klien mampu
3. Tindakan Keperawatan: menjelaskan
SP 2 Isolasi Sosial : kerugian
1. Melatih berkenalan mempunyai teman
dengan dua orang atau dengan motivasi
lebih lebih perawat
4. RTL :  Klien mampu
SP 3 Isolasi Sosial : berkenalan dengan 2
1. Melatih bercakap-cakap orang dengan
sambal melakukan motivasi perawat
kegiatan  Klien mampu
Harian menyebutkan nama
dan berkomunikasi
dengan orang lain

A:
Isolasi sosial (+)

P:
 - Menjelaskan
keuntungan dan
kerugian
mempunyai teman
- Latihan berkenalan
dengan
2 orang atau lebih

S:
 Klien mengatakan
Selasa, 24 senang dan lebih
Januari 2023 1. Data : tenang
Tanda dan gejala :
Ingin menyendiri, murung, O :
kontak mata kurang, tidak  Klien mampu
peduli dengan lingkungan menjelaskan
sekitar keuntungan
mempunyai teman
2. Diagnosa Keperawatan  Klien mampu
Isolasi Sosial menjelaskan
kerugian
3. Tindakan Keperawatan: mempunyai teman
SP 3 Isolasi Sosial : dengan motivasi
Melatih bercakap-cakap perawat
sambil melakukan - Pasien mampu
kegiatan harian. berkenalan dengan 2
4. RTL : orang dengan
SP 4 Isolasi Sosial : bantuan
Melatih berbicara - Pasien mampu
sosial:meminta bercakap- cakap
sesuatu,berbelanja dan sambil melakukan
 sebagainya kegiatan harian
dengan bantuan
- Pasien mampu
berbicara sosial:
meminta sesuatu
dengan motivasi.
A:
Isolasi sosial (+)
P:
- Menjelaskan
keuntungan dan
kerugian
mempunyai teman
- Latihan berkenalan
dengan
2 orang atau lebih.
- Melatih bercakap-
cakap sambil
melakukan kegiatan
harian.

S:
 Klien mengatakan
Rabu, 25 senang dan lebih
Januari 2023 1. Data : tenang
Tanda dan gejala :
Ingin menyendiri, murung, O :
kontak mata kurang, tidak  Klien mampu
peduli dengan lingkungan menjelaskan
sekitar keuntungan
mempunyai teman
2. Diagnosa Keperawatan  Klien mampu
 Isolasi Sosial menjelaskan
kerugian
3. Tindakan Keperawatan: mempunyai teman
SP 4 Isolasi Sosial : dengan motivasi
Melatih berbicara perawat
sosial:meminta - Pasien mampu
sesuatu,berbelanja dan berkenalan dengan 2
sebagainya orang dengan
bantuan
4. RTL : - Pasien mampu
Evaluasi SP1-SP4 bercakap- cakap
sambil melakukan
kegiatan harian
dengan bantuan
- Pasien mampu
berbicara sosial:
meminta sesuatu
dengan motivasi.
A:
Isolasi sosial (-)
P:
- Menjelaskan
keuntungan dan
kerugian
mempunyai teman
- Latihan berkenalan
dengan
2 orang atau lebih.
- Melatih bercakap-
cakap sambil
melakukan kegiatan
harian.
 - Melatih berbicara
sosial:meminta
sesuatu,berbelanja
dan sebagainya.

S:
 Klien mengatakan
Kamis, 26 senang dan lebih
Januari 2023 tenang
1. Data :
Tanda dan gejala : O:
Ingin menyendiri, murung,  Klien mampu
kontak mata kurang, tidak menjelaskan
peduli dengan lingkungan keuntungan
sekitar mempunyai teman
 Klien mampu
2. Diagnosa Keperawatan menjelaskan
Isolasi Sosial kerugian
mempunyai teman
3. Tindakan Keperawatan: dengan motivasi
Evaluasi SP 1 – SP 4 perawat
- Pasien mampu
4. RTL : berkenalan dengan 2
Harga Diri Rendah orang dengan
SP 1 : bantuan
Mengidentifikasikan - Pasien mampu
Kemampuan dan asfek bercakap- cakap
positif yang dimiliki pasien sambil melakukan
kegiatan harian
dengan bantuan
- Pasien mampu
berbicara sosial:
 meminta sesuatu
dengan motivasi.
A:
Isolasi sosial (-)
P:
- Menjelaskan
keuntungan dan
kerugian
mempunyai teman
- Latihan berkenalan
dengan
2 orang atau lebih.
- Melatih bercakap-
cakap sambil
melakukan kegiatan
harian.
- Melatih berbicara
sosial:meminta
sesuatu,berbelanja
dan sebagainya.

S:
 Klien mengatakan
senang mengetahui
Jumat, 27
dirinya mempunyai
Januari 2023 kemampuan
1. Data:
Tanda dan gejala : O:
- Klien mengatakan malu  Klien mampu
mengidentifikasi
karena dia merasa hanya
kemampuan dan
menyusahkan keluarga aspek positif yang
dan merasa tidak dimiliki klien
berguna karena di secara mandiri
seperti menyapu,
 ceraikan oleh istrinya mencuci piring dan
- Klien tampak tidak perbeden tempat
tidur dengan
berani menatap lawan
motivasi perawat
bicara dan lebih banyak
menunduk saat di A: HDR (+)

wawancara
- Klien tampak murung P:
dan sedih Mengidentifikasi
- kemampuan dan
Kemampuan : aspek positif yang
- Klien mampu menyapu, dimiliki klien
mencuci piring dan
perbeden.

2. Diagnosa keperawatan :
Harga Diri Rendah

3. Tindakan keperawatan
SP 1 :
Mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki pasien

4. RTL
SP 2 :
 Menilai kemampuan
yang dapat
digunakan
 Menetapkan/
memilih kegiatan
sesuai kemampuan
 Melatih kegiatan S:
sesuai kemampuan - Klien mengatakan
yang dipilih 1 senang mengetahui
dirinya mempunyai
Sabtu, 28 1. Data: kemampuan
Januari 2023 Tanda dan gejala :
- Klien mengatakan malu O:
- Klien mampu
karena dia merasa hanya
 menyusahkan keluarga mengidentifikasi
dan merasa tidak kemampuan dan
aspek positif yang
berguna karena di
dimiliki klien secara
ceraikan oleh istrinya mandiri
- Klien tampak tidak - Klien mampu menilai
kemampuan yang
berani menatap lawan
dapat digunakannya
bicara dan lebih banyak dengan motivasi
menunduk saat di perawat
- Klien mampu
wawancara
menetapkan/memilih
- Klien tampak murung kegiatan sesuai
dan sedih kemampuannya
dengan motivasi
Kemampuan : perawat
- Klien mampu - Klien mampu
mengidentifikasi melatih kegiatan
kemampuan dan aspek sesuai kemampuan
positif yang dimiliki klien yang dipilih 1 yaitu
menyapu dengan
2. Diagnosa keperawatan : motivasi perawat
Harga Diri Rendah
A: HDR (+)
3. Tindakan keperawatan
SP 2 :
 Menilai kemampuan P:
yang dapat Latihan kegiatan
digunakan sesuai kemampuan
 Menetapkan/ yang dipilih 1 yaitu
memilih kegiatan
menyapu 3x/hari
sesuai kemampuan
 Melatih kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 1

4. RTL
SP 3 :
Melatih kegiatan sesuai
kemampuan yang dipilih 2
 S:
1. Data:  Klien mengatakan
Tanda dan gejala : senang dan antusias
- Klien mengatakan malu dalam melakukan
Senin, 30 kegiatan
karena dia merasa hanya
Januari 2023
menyusahkan keluarga O:
dan merasa tidak - Klien mampu
mengidentifikasi
berguna karena di
kemampuan dan
ceraikan oleh istrinya aspek positif yang
- Klien tampak tidak dimiliki klien secara
mandiri
berani menatap lawan
- Klien mampu menilai
bicara dan lebih banyak kemampuan yang
menunduk saat di dapat digunakannya
wawancara dengan motivasi
perawat
- Klien tampak murung
- Klien mampu
dan sedih menetapkan/memilih
kegiatan sesuai
Kemampuan : kemampuannya
- Klien mampu dengan mandiri
mengidentifikasi - Klien mampu
kemampuan dan aspek melatih kegiatan
positif yang dimiliki klien sesuai kemampuan
- Klien mampu melakukan yang dipilih 1 yaitu
kegiatan sesuai yang menyapu dengan
dipilih 1 yaitu menyapu mandiri
- Klien mampu
melatih kegiatan
sesuai kemampuan
2. Diagnosa keperawatan : yang dipilih 2 yaitu
Harga Diri Rendah mencuci piring
dengan motivasi
3. Tindakan keperawatan perawat
SP 3 :
Melatih kegiatan sesuai A : HDR (+)
kemampuan yang dipilih 2
P:
4. RTL - Latihan kegiatan sesuai
SP 4 : kemampuan yang dipilih
 Melatih kegiatan sesuai 1 yaitu menyapu 3x/hari
kemampuan yang dipilih 3 - Latihan kegiatan sesuai
kemampuan yang dipilih
2 yaitu mencuci piring
3x/hari

S:
1. Data:
 Klien mengatakan
Tanda dan gejala :
senang dan antusias
- Klien mengatakan malu
dalam melakukan
karena dia merasa hanya kegiatan
menyusahkan keluarga
O:
dan merasa tidak
 Klien mampu
Selasa, 31 berguna karena di mengidentifikasi
Januari 2023 ceraikan oleh istrinya kemampuan dan
- Klien tampak tidak aspek positif yang
dimiliki klien
berani menatap lawan secara mandiri
bicara dan lebih banyak  Klien mampu
menunduk saat di menilai
kemampuan yang
wawancara
dapat
- Klien tampak murung digunakannya
dan sedih dengan mandiri
 Klien mampu
Kemampuan : menetapkan/memili
- Klien mampu h kegiatan sesuai
mengidentifikasi kemampuannya
kemampuan dan aspek dengan mandiri
positif yang dimiliki klien  Klien mampu
melatih kegiatan
- Klien mampu melakukan
sesuai kemampuan
kegiatan sesuai yang
yang dipilih 1 yaitu
dipilih 1 yaitu menyapu
menyapu dengan
- Klien mampu melakukan
mandiri
kegiatan sesuai yang
 Klien mampu
dipilih 2 yaitu mencuci
melatih kegiatan
piring
sesuai kemampuan
yang dipilih 2 yaitu
2. Diagnosa keperawatan : mengepel dengan
Harga Diri Rendah mandiri
 Klien mampu
3. Tindakan keperawatan melatih kegiatan
SP 4 : sesuai
Melatih kegiatan sesuai kemampuan yang
kemampuan yang dipilih 3 dipilih 3 yaitu
perbeden tempat
4. RTL: tidur dengan
- Follow up dan evaluasi motivasi perawat
Sp1- Sp4 Harga diri
rendah A : HDR (-)

P:
 Latihan kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 1 yaitu
menyapu 3x/hari
 Latihan kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 2 yaitu
mengepel 3x/hari
Latihan kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 2 yaitu
perbeden tempat
tidur 2x/hari

S:
 Klien mengatakan
senang dan antusias
dalam melakukan
kegiatan
1. Data:
Tanda dan gejala :
 - Klien mengatakan malu O:
karena dia merasa hanya  Klien mampu
mengidentifikasi
menyusahkan keluarga
kemampuan dan
dan merasa tidak aspek positif yang
berguna karena di dimiliki klien
secara mandiri
ceraikan oleh istrinya
 Klien mampu
- Klien tampak tidak menilai
berani menatap lawan kemampuan yang
Rabu, 01
Januari 2023 bicara dan lebih banyak dapat
digunakannya
menunduk saat di dengan mandiri
09.00
wawancara  Klien mampu
- Klien tampak murung menetapkan/memili
h kegiatan sesuai
dan sedih
kemampuannya
dengan mandiri
Kemampuan :  Klien mampu
- Klien mampu melatih kegiatan
mengidentifikasi sesuai kemampuan
kemampuan dan aspek yang dipilih 1 yaitu
positif yang dimiliki klien menyapu dengan
- Klien mampu melakukan mandiri
kegiatan sesuai yang  Klien mampu
dipilih 1 yaitu menyapu melatih kegiatan
- Klien mampu melakukan sesuai kemampuan
kegiatan sesuai yang yang dipilih 2 yaitu
dipilih 2 yaitu mencuci mengepel dengan
piring mandiri
- Klien mampu melakukan  Klien mampu
kegiatan sesuai yang melatih kegiatan
dipilih 3 yaitu perbeden sesuai kemampuan
tempat tidur yang dipilih 3 yaitu
perbeden tempat
2. Diagnosa keperawatan : tidur dengan
Harga Diri Rendah motivasi perawat

3. Tindakan keperawatan A : HDR (-)

Follow up dan evaluasi Sp1-
Sp4 Harga diri rendah P:
  Latihan kegiatan
4. RTL: sesuai kemampuan
Defisit Perawatan Diri yang dipilih 1 yaitu
SP 1 : menyapu 3x/hari
Melatih Cara Perawatan  Latihan kegiatan
Diri : Mandi sesuai kemampuan
yang dipilih 2 yaitu
mengepel 3x/hari
 Latihan kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 3 yaitu
perbeden tempat
tidur 2x/hari
Rabu, 01 1. Data: S:
Januari 2023 Tanda dan gejala :  Klien
- Klien mengatakan hanya
14.00 mengatakan
mandi 1x sehari karena klien
senang dan lebih
merasa malas untuk mandi
tenang
dan ketika mandi tidak
memakai sabun.
O:
- Klien tampak tidak rapi dan
 Klien mampu
acak-acakan
melatih cara
- Terlihat sisa makanan pada
perawatan diri :
baju
mandi

Kemampuan :
- Klien mampu mengerti cara A:
mandi yang baik dan benar Defisit Perawatan Diri
(+)
2. Diagnosa keperawatan :
Defisit Perawatan Diri
P:
3. Tindakan keperawatan - Mampu melatih
SP 1 :
cara perawatan
Melatih Cara Perawatan Diri :
Mandi diri : mandi

4. RTL:
Defisit Perawatan Diri
SP 2 :
Melatih Cara Perawatan Diri :
berhias

1. Data: S:
Kamis, 02
Februari 2023 Tanda dan gejala :
 Klien
- Klien mengatakan hanya
09.00 mengatakan
mandi 1x sehari karena klien
senang dan lebih
merasa malas untuk mandi
tenang
dan ketika mandi tidak
 memakai sabun.
- Klien tampak tidak rapi dan O:
acak-acakan  Klien mampu
- Terlihat sisa makanan pada melatih cara
baju perawatan diri :
mandi
Kemampuan :  Klien mampu
- Klien mampu melatih cara
melatih cara
perawatan diri : mandi
perawatan diri :
2. Diagnosa keperawatan : berhias
Defisit Perawatan Diri

A:
3. Tindakan keperawatan
SP 2 : Defisit Perawatan Diri
Melatih Cara Perawatan Diri : (+)
berhias

4. RTL: P:
Defisit Perawatan Diri - Mampu melatih
SP 3 : cara perawatan
Melatih Cara Perawatan Diri :
makan/minum diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi

Kamis, 02 1. Data:
februari 2023 Tanda dan gejala : S:
- Klien mengatakan hanya  Klien
14.00 mandi 1x sehari karena klien mengatakan
merasa malas untuk mandi senang dan lebih
dan ketika mandi tidak tenang
memakai sabun.
- Klien tampak tidak rapi dan O:
acak-acakan  Klien mampu
 - Terlihat sisa makanan pada melatih cara
baju perawatan diri :
mandi
Kemampuan :  Klien mampu
- Klien mampu melatih cara melatih cara
perawatan diri : mandi
- Klien mampu melatih cara perawatan diri :
perawatan diri : berhias berhias
- Klien mampu melatih cara  Klien mampu
perawatan diri : makan/minum
melatih cara
2. Diagnosa keperawatan : perawatan diri :
Defisit Perawatan Diri makan/minum

3. Tindakan keperawatan
SP 3 :
Melatih Cara Perawatan Diri : A:
makan/minum Defisit Perawatan Diri

4. RTL: (+)
Defisit Perawatan Diri
SP 4 : P:
Melatih Cara Perawatan Diri :
- Mampu melatih
BAK/BAB
cara perawatan
diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri :
makan/minum
Jumat, 03 1. Data: S:
februari 2023 Tanda dan gejala :  Klien
- Klien mengatakan hanya
mengatakan
mandi 1x sehari karena klien
senang dan lebih
merasa malas untuk mandi
tenang
dan ketika mandi tidak
memakai sabun.
O:
- Klien tampak tidak rapi dan
 Klien mampu
acak-acakan
melatih cara
- Terlihat sisa makanan pada
perawatan diri :
baju
mandi
 Klien mampu
Kemampuan :
- Klien mampu melatih cara melatih cara
perawatan diri : mandi perawatan diri :
- Klien mampu melatih cara
berhias
perawatan diri : berhias
- Klien mampu melatih cara  Klien mampu
perawatan diri : makan/minum melatih cara
- Klien mampu melatih cara perawatan diri :
perawatan diri : BAK/BAB
makan/minum
2. Diagnosa keperawatan :  Klien mampu
Defisit Perawatan Diri melatih cara
perawatan diri :
3. Tindakan keperawatan
SP 4 : BAK/BAB
Melatih Cara Perawatan Diri :
BAK/BAB

4. RTL: A:
Evaluasi SP 1 – SP 4 Defisit Perawatan Diri (-)

P:
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi
 - Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri :
makan/minum
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : BAK/BAB

S:
Jumat, 03 5. Data:
februari 2023 Tanda dan gejala :  Klien
- Klien mengatakan hanya mengatakan
mandi 1x sehari karena klien senang dan lebih
merasa malas untuk mandi tenang
dan ketika mandi tidak
memakai sabun. O:
- Klien tampak tidak rapi dan  Klien mampu
acak-acakan melatih cara
- Terlihat sisa makanan pada perawatan diri :
baju mandi
 Klien mampu
Kemampuan : melatih cara
- Klien mampu melatih cara
perawatan diri : mandi perawatan diri :
- Klien mampu melatih cara berhias
perawatan diri : berhias  Klien mampu
- Klien mampu melatih cara
perawatan diri : makan/minum melatih cara
- Klien mampu melatih cara perawatan diri :
perawatan diri : BAK/BAB makan/minum
 Klien mampu
6. Diagnosa keperawatan :
Defisit Perawatan Diri melatih cara
 perawatan diri :
7. Tindakan keperawatan BAK/BAB
Evaluasi SP 1 – SP 4

8. RTL: -
A:
Defisit Perawatan Diri (-)

P:
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : mandi
- Mampu melatih
cara perawatan
diri :
makan/minum
- Mampu melatih
cara perawatan
diri : BAK/BAB