FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
:
Agama : Status Perkawinan Pendidikan
: :
IDENTITAS
Pekerjaan : Sumber informasi Alamat
:

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :
PRIMER SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d …
……

Kriteria Hasil : … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Intervensi :
5. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust
Suara Nafas: Stidor Snoring Gurgling
6. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: ... ... 7. … …
8. … …

Diagnosa Keperawatan:
3. Pola nafas tidak efektif b/d … … …
4. Gangguan pertukaran gas b/d …
BREATHING 5. Gangguan Penyapihan Ventilator….
6. Gangguan Ventilasi Spontan

Kriteria Hasil (NOC) : … … …

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Intervensi (NIC):
6. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… …
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 7. Bantuan dengan Bag Valve Mask
8. Persiapan ventilator mekanik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 9. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR......... x/mnt 10.… …

Batuk : Efektif Tidak efektif

Bunyi nafas : .....................
Hasil AGDA :....................
Keluhan Lain: ……............
 Diagnosa Keperawatan:
3. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 4. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Kriteria Hasil : … … …
Akral : Hangat Dingin
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Sianosis Intervensi :
5. Lakukan CPR dan Defibrilasi
:  Ya  Tidak
6. Kontrol perdarahan
CRT: < 2 detik > 2 detik 7. … …
8. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Tekanan darah mmHg
Nyeri dada : ................................

Karakteristik Nyeri :....................................

Edema :  Ya  Tidak ada

Lokasi Edema: ...............................

Hasil EKG:.............................

Pemeriksaan enzim jantung:............................

Keluhan Lain: ... ..............

 Diagnosa Keperawatan:
4. Perfusi serebral tidak efektif b/d … …
DISABILITY …
5. Intoleransi aktivias b/d … … …
6. … … …

Kriteria Hasil : … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Intervensi :

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... 6. Berikan posisi head up 30 derajat

7. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 8. … … …

9. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 10. … … …

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …
 Diagnosa Keperawatan:
4. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 5. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
6. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 5. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 6. Heacting
Edema : Ya  Tidak 7. … … …
Perdarahan:  Ya  Tidak 8. … … …
Fraktur: : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Full Vital Sign

Give Comfort

History
Diagnosa Implementasi Evaluasi