PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d ...................................

Kriteria Hasil :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Suara Nafas :  Stidor  Snoring  Gurgling
Intervensi :
 Stridor  N/A 1. Manajemen airway ; headtilt-chin
lift/jaw thrust
Keluhan Lain :
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d ........................
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d
…..........................................................

Kriteria Hasil :
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Sesak Nafas :  Ada  RR : ....... x/mnt
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
 N/A 3. Persiapan ventilator mekanik
Batuk :  Efektif  Tidak Efektif 4.
5.
Hasil AGDA : ..........
Bunyi Nafas : ..........
Keluhan Lain : ...........
 Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Kriteria Hasil : … … …
Akral :  Hangat  Dingin
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Nyeri Dada : 4. … …
Karaktaeristik Nyeri :
Edema :
Lokasi Edema :
Keluhan Lain :
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif serebral tidak efektif b/d …
……
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
menit
 Medriasis
3. … … …
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada 4. … … …
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak Intervensi :
Edema : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Keluhan Lain: 2. Heacting
…… 3. … … …
4. … … …
SECONDARY SURVEY Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
ANAMNESA …
2. Nyeri Akut b/d … … …
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Alergi : Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :

BP : N: S: RR :

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
PEMERIKSAAN FISIK 2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Intervensi :
Dada: 3. … … …
4. … … …
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
 RONTGEN
Hasil:
 CT-SCAN
Hasil:
Intervensi :
 USG
1. … … …
 EKG 2. … … …
Hasil:
 ENDOSKOPI
Hasil:
 Lain-lain, ... ...
Hasil :

TERAPI:
Cairan:.................
Obat-obatan:........
Lainya:...............

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :

NAMA TERANG :

ANALISA DATA
Nama Klien : Diagnosa Medis :

Ruang : No.RM:

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien: Diagnosa Medis:

Ruang: N0.RM:

NO. DIAGNOSA NOC/ NIC

KEPERAWATAN Indikator

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien: Diagnosa Medis:

Ruang : NO.RM:

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI SOAP TANDA

KEPERAWATAN TANGAN