BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN KELUARGA

KOORDINATOR :
Lina Safarina, S.Kp., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan
Praktik Profesi Keperawatan Keluarga , Program Studi Ners, STIKES Jenderal Achmad Yani
Cimahi ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.

Buku panduan ini berisi tentang informasi-informasi dan penjelasan-penjelasan yang

mendasar dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan Praktik Keperawatan Keluarga. Melalui
pengadaan buku panduan ini diharapkan mahasiswa akan mengetahui dengan jelas tentang
deskripsi singkat, tujuan, persiapan, dan pelaksanaan praktik keperawatan keluarga, pencapaian
kompetensi serta metode evaluasi termasuk instrumen (format penilaian), dan indikator yang
digunakan dalam evaluasi penampilan klinik peserta didik, meliputi: kognitif, afektif, dan
psikomotor dalam Praktik Belajar Lapangan.

Untuk itu penyusunan buku panduan ini diharapkan dapat bermanfaat dan berguna bagi
peserta didik/presepti, pembimbing/preseptor baik dari pendidikan maupun dari lahan
praktik/lapangan (preceptor) dalam melaksanakan dan memberikan pelayanan/asuhan
keperawatan ditatanan pelayanan kesehatan keluarga di masyarakat.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian buku panduan ini. Masukan dan kritik yang membangun sangat
diharapkan untuk penyempurnaan buku panduan ini.

Bandung, Mei 2020

Penyusun

VISI DAN MISI

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

 VISI

Stikes Jenderal Achmad Yani Cimahi menuju perguruan tinggi kesehatan berkarakter unggul ,
kebangsaan, disiplin, entrepreneurship, profrsional, dan inovasi akademik dalam skala nasional
dan global tahun 2032

MISI

1. Menyelenggarakan tata kelola pendidikan tinggi yang efisien, akintabel, transparan, dan
berkeadilan.
2. Menyelenggarakan pengajaran, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat berbasis
evidenbase.
3. Mengembangkan program akademik dan non akademik dengan nilai juang tinggi dalam
meningkatkan rasa nasionalisme.
4. Mengembangkan jiwa kewirausahaan kesehatan yang bersumber pada kemampuan
dirisendiri secara mandiri didukung kerjasama baik didalam maupun diluar negeri.
5. Menyelenggarakan suasana akademik yang terbarukan sesuai dengan perkembangan
IPTEK nasional maupun global.
6. Membentuk karakter insan kesehatan yang menjunjung tinggi nilai etika, berbudi luhur,
kemanusiaan, profeesionalisme sesuai dengan profesi dan ideologi
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI NERS

A. VISI

“Menjadi Program Studi Keperawatan yang menghasilkan Perawat Tingkat Akademik

dan Ners berkarakter unggul, disiplin, memiliki jiwa kebangsaan, kewirausahaan, dan
profesional dibidang keperawatan komplementer dalam skala Nasional dan Global pada
tahun 2032.”

B. MISI

1. Menyelenggarakan Perdidikan Keperawatan Tingkat Akademik dan Ners yang

berkualitas dalam bidang pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
secara profesional dan mampu bersaing di tingkat Regional, Nasional dan
Internasional.
2. Menjadikan peserta didik yang berkarakter unggul ( religi, humani, semangat juang),
memiliki kedisiplinan, nilai kejuangan dan wawasan kebangsaan sehingga dapat
menjalankan profesinya.
3. Menjadikan peserta didik yang memiliki jiwa wirausaha melalui pemikiran yang
kreatif, inovatif dan pemberdayaan sumber daya manusia dalam bidang kesehatan dan
keperawatan khususnya.
4. Menjadikan peserta didik yang memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam
bidang komplementer.
5. Menjalin dan mengembangkan kerjasama dalam bidang Tri Dharma Perguruan Tinggi
di tingkat Regional,Nasional dan Internasional.
6. Peningkatan Sumber Daya Manusia dalam bidang Pengajaran, Penelitian, dan
Pengabdian kepada Masyarakat secara Profesional dan mampu bersaing di tingkat
Regional, Nasional dan Internasional
 BAB I

INFORMASI UMUM MATA KULIAH

A. Informasi Umum
Praktik mata ajar Keperawatan Keluarga termasuk dalam cabang ilmu keperawatan
komunitas dengan sifat mata ajar adalah kuliah keahlian (MKK tahap profesi). Praktik profesi
mata ajar ini berada pada tahap kedua dengan memiliki beban studi 2 SKS, diberikan pada
mahasiswa program reguler
Mahasiswa yang mengambil praktik profesi Keperawatan Keluarga adalah mahasiswa
yang telah lulus mengikuti tahap akademik (gelar Sarjana Keperawatan) dan telah lulus
program profesi klinik sebelumnya. Fokus praktik keperawatan keluarga ini menampilkan
pemberian asuhan keperawatan dalam konteks pencegahan primer, sekunder dan tersier
terhadap keluarga dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial
(sejahtera).
Praktik profesi keperawatan keluarga merupakan salah satu rangkaian kegiatan
pelaksanaan praktik profesi untuk meraih gelar perawat (Ners). Pengalaman praktik profesi
ini akan berguna untuk memberikan asuhan keperawatan keluarga serta dapat meningkatkan
kemampuan mahasiswa dalam pemberdayaan keluarga sehingga mereka memiliki
kemandirian dalam mengatasi masalah kesehatannya.

B. Sistematika Penulisan
Buku panduan program profesi ini berisikan tentang : informasi umum dan sistematika
penulisan, tujuan dan kompetensi program profesi keperawatan keluarga, proses pelaksanaan
praktik, evaluasi serta daftar pustaka dan lampiran-lampiran.
 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan Program Pendidikan Ners Keperawatan Keluarga,
mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan keluarga pada berbagai tahapan
perkembangan keluarga dengan menggunakan model konseptual keperawatan keluarga
yang relevan (Friedman models) melalui pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan Program Pendidikan Ners Keperawatan Keluarga, mahasiswa
dapat :

a. Melakukan pengkajian data kesehatan keluarga termasuk didalamnya

data berkaitan dengan covid 19
b. Menganalisis data, merumuskan diagnosa keperawatan dan menyusun
prioritas masalah keperawatan keluarga
c. Menyusun perencanaan keperawatan keluarga sesuai dengan sumber
daya keluarga
d. Mampu menggali sumber daya diluar keluarga
e. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan bersama
f. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarg

B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan keluarga, mahasiswa

memiliki kompetensi yang meliputi :

No Kompetensi Lingkup kegiatan

1. Mengidentifikasi data kesehatan Melaksanakan pengkajian kesehatan

keluarga melalui observasi, keluarga, melalui observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan wawancara, pemeriksaan fisik,
 pengkajian berkaitan dengan covid laboratorium sederhana, meliputi :
19 yaitu pengetahuan dan resiko
 Data umum keluarga
 Riwayat dan tahap perkembangan
keluarga
 Lingkungan keluarga
 Struktur keluarga
 Fungsi keluarga
 Stress dan koping keluarga
 Harapan keluarga
 Kemandirian keluarga
2. Menganalisis data, merumuskan dan 1. Melaksanakan analisa data
menyusun prioritas masalah 2. Merumuskan diagnosa keperawatan
kesehatan keluarga keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
kesehatan keluarga
3. Menyusun perencanaan pemecahan Membuat perencanaan keperawatan
masalah yang meliputi penetapan keluarga, meliputi :
sasaran dan tujuan, strategi
intervensi, kriteria evaluasi sesuai  Menetapkan sasaran dan tujuan
dengan sumberdaya yang  Menentukan intervensi
dimilikinya  Menentukan criteria evaluasi
(kriteria dan standar)
4. Melaksanakan tindakan keperawatan Melaksanakan tindakan keperawatan
bersama keluarga bersama keluarga

5. Melakukan komunikasi dan interaksi Melakukan komunikasi dan interaksi

dengan keluarga dengan keluarga

6. Menggali potensi yang dimiliki Menggali potensi yang dimiliki

keluarga maupun diluar keluarga keluarga maupun diluar keluarga

7. Membuat keputusan yang Memutuskan dan melaksanakan

berhubungan dengan implementasi rujukan
keperawatan (rujukan)

8. Melakukan evaluasi dan rencana Melaksanakan :

tindak lanjut
1. Evaluasi keperawatan keluarga
2. Menyusun rencana tindak lanjut

9. Menyusun dokumentasi asuhan Mendokumentasikan asuhan

keperawatan keluarga keperawatan keluarga
 BAB III

PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Tata Tertib
1. Mahasiswa
a. Selama praktik di masa pandemi harus menerapkan protokol pencegahan covid 19.
Bila masih memungkinkan dapat hadir langsun ke keluarga. Bila tidak memungkinkan
menggunakan sistem online
b. Kehadiran selama praktik profesi keperawatan keluarga adalah 100 % dan wajib
mengisi googleform kehadiran mahasiswa. Hari Minggu dan tanggal merah tetap
praktik
c. Mengumpulkan laporan 3 hari setelah praktik. Keterlambatan menyerahkan laporan
diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
 Terlambat 1 hari nilai dikurangi 20 %
 Terlambat 2 hari nilai dikurangi 40 %
 Terlambat > 3 hari nilai dikurangi tidak mendapat nilai
d. Kontrak waktu dengan pembimbing untuk bimbingan masing-masing kelompok

2. Pembimbing
a. Melaksanakan bimbingan minimal sebanyak 50% dari total jumlah
hari praktik. (praktik selama 13 hari, bimbingan maksimal 10 x)
b. Waktu bimbingan disesuaikan dengan kelompok masing-masing
c. Bimbingan secara online via aplikasi zoom atau WA atau lainnya
d. Mengisi berita acara kehadiran bimbingan praktik secara lengkap.
e. Memberikan penilaian pada setiap kegiatan sesuai dengan format
yang telah ditetapkan
f. Melaksanakan evaluasi (ujian) sesuai dengan jadual yang telah
ditetapkan
 g. Mengisi berita acara pelaksanaan ujian secara lengkap.

B. Proses Kegiatan Praktik

1. Metode
Metode bimbingan praktik profesi keperawatan keluarga melalui tahapan pra-
profesi dan profesi. Tahap Pra-profesi dilaksanakan oleh koordinator bersama mahasiswa
secara online. Kegiatan yang dilaksanakan adalah pembekalan untuk mempersiapkan diri
melaksanakan profesi keperawatan keluarga.

Pada Tahap profesi dilaksanakan kegiatan praktik keperawatan keluarga, melalui

tahap : pra-interaksi, introduksi/orientasi, kerja, terminasi proses, dan terminasi akhir
sesuai dengan tabel berikut ini :

Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing

Kegiatan

1. Pra- a. Setia a. Memb a. Menyiapkan/

interaksi p hari sebelum uat laporan memberi informasi
melaksanakan pendahuluan tentang keluarga yang
praktik kegiatan akan dibina
b. Pre- kelompok b. Mengevaluasi
conference b. Mema pemahaman mahasiswa
hami laporan tentang laporan
pendahuluan pendahuluan
2. Introduksi/ a. Hari a. Memp a. Mengobservasi
orientasi pertama praktik erkenalkan diri, kegiatan mahasiswa
b. Pada menyampaikan b. Mengobservasi dan
awal pertemuan tujuan memberikan umpan balik
setiap hari praktik b. Orient
asi :
 Evaluasi/
validasi
kondisi
keluarga
 Mengingatkan
kontrak yang
lalu (topik,
tujuan, waktu,
hasil yang
diharapkan)

3. Kerja Setiap hari praktik a. Melakukan Membimbing dan

 pengkajian memvalidasi kegiatan
b. Merumuskan/me mahasiswa
mvalidasi
diagnosis
keperawatan
c. Melakukan
intervensi
d. Melakukan
evaluasi proses
(tergantung pada
tahap proses
keperawatan)
4. Terminasi a. Pada akhir a. Mengevaluasi Membimbing dan
Proses pertemuan setiap hasil memvalidasi kegiatan
hari praktik b. Membuat mahasiswa
b. Post- modifikasi
conference tindakan
c. Membuat
kontrak untuk
pertemuan
berikutnya (topik,
waktu, persiapan)
d. Mengevaluasi
hasil praktik
5. Terminasi Pada akhir praktik Mengevaluasi hasil Mengevaluasi kegiatan
akhir praktik secara terminasi
keseluruhan yang
telah dicapai
keluarga.

2. Proses Kegiatan
a. Mahasiswa mengelola dua keluarga di wilayah masing-masing dengan kategori
kemadirian 1 atau 2 ‘
b. Mahasiswa membuat LP berkaitan dengan askep keluarga
c. Mahasiswa melaksanakan kegiatan :
1) mahasiswa melakukan orientasi dan mengidentifikasi keluarga rawan/risiko di
wilayah praktik.
2) mahasiswa melakukan pengkajian, analisa data, menetapkan diagnosa
keperawatan keluarga, menyusun prioritas masalah dan selanjutnya melakukan
 pengkajian kemandirian keluarga dalam mengatasi masalah tersebut. Dilakukan
dengan memperhatikan protokol pencegahan Covid 19
3) mahasiswa melanjutkan melakukan pengkajian, analisa data, menetapkan diagnosa
keperawatan keluarga, menyusun prioritas masalah dan selanjutnya melakukan
pengkajian kemandirian keluarga dalam mengatasi masalah tersebut sampai ke
perencanaan, Dilakukan denga memperhatikan protokol pencegahan Covid 19
4) mahasiswa menyusun perencanaan keperawatan
5) mahasiswa mengimplementasikan rencana yang telah disepakati dengan keluarga.
Pada minggu ini juga mahasiswa melakukan evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang telah diberikan pada keluarga tersebut serta melaksanakan
terminasi. Dilakukan dengan memperhatikan protokol pencegahan covid 19
d. Setiap kegiatan akan akan dilakukan supervisi online dan di nilai sebagai bentuk
kinerja profesional individu. Oleh karena itu setiap mahasiswa harus menampilkan
kegiatan yang baik untuk mendapat hasil yang optimal.
e. Setiap mahasiswa harus mengikuti ujian praktik asuhan keperawatan keluarga.

Petunjuk Ujian :

1) Waktu ujian dilaksanakan hari ke 10-11-12 praktik

2) Ujian dalam bentuk responsi kasus dengan 2 penguji (kasus utama)
3) Mahasiswa menyampaikan askep yang telah dilakukan mulai dari pengkajia –
evaluasi
 3. Jadual Kegiatan
N Tahap Kegiatan Hari ke-
o
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 keterangan
0 1 2 3

1. Praprofesi

2. identifikasi keluarga kasus

( 2 keluarga) dan LP

3. Pengkajian

4 analisa data

5. Dp dan prioritas

6 Perencanaan

7 Implementasi

8 Ujian

9 Evaluasi dan terminasi

4. Waktu dan Tempat

Wilayah masing-masing.

Praprofesi : 12 Mei 2020

Praktik : 13 Mei – 19 mei 2020 dan 1-6 Juni 2020 (13 hari)

5. Peserta

Mahasiswa yang melaksanakan praktik Keperawatan Keluarga adalah mahasiswa

Program Studi Profesi Ners semester 2 tahun akademik 2019/2020, berjumlah 120 orang

mahasiswa untuk kelas reguler dan 8 mahasiswa untuk kelas lintas jalur RS Dustira
6. Pembimbing
Nadirawati, S.Kp.,M.Kep.
Oop Ropei, S.Pd., M.kep., Ns., Sp.Kep.Kom.
Lina Safarina, S.Kp., M.kep.
Suharjiman, S.Kp, M.Kep.
Dr. Budiman, SKM., S.Kep.Ns., M.Kes., MHKes.
Mamat Lukman, S.Kp., M.Si
Meivi S, Ns., M.Kep., Sp. Kep. Kom.
 BAB IV
EVALUASI

A. Proses Evaluasi
Evaluasi yang digunakan dalam praktik keperawatan komunitas berjalan sesuai dengan
perencanaan yang telah digambarkan pada matrik pada bab III. Adapun komponen yang di
evaluasi meliputi :

1. Pra Profesi ( 5 %)
Evaluasi pada pra profesi dilaksanakan pada awal kegiatan praktik profesi keperawatan
keluarga. Penilaian dititik beratkan pada kemampuan (uji kompetensi) mahasiswa dalam
melaksanakan asuhan keperawatan keluarga.

2. Kinerja Profesional Individu (10 %)

Evaluasi Kinerja Profesional merupakan penilaian harian individu yang meliputi kinerja
interpersonal, knowledge, skill, etik, dan legal.

3. Pre dan Post Conference (5 %)

Evaluasi pre dan post coeefrence adalah penilaian kinerja mahasiswa dalam membuat
laporan pendahuluan, menyampaikan perencanaan, memberikan masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap isu yang didiskusikan dan hasil pelaksanaan kegiatan.

4. Laporan Pendahuluan (10%)

5. Ujian Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga (30 %)

Ujian pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga merupakan penilaian pada setiap tahap
asuhan keperawatan yang meliputi : Pengkajiaan, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.

6. Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga

Evaluasi Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga merupakan penilaian proses asuhan
keperawatan, yang telah dilaksanakan yang dikumpulkan pada akhir praktik dan disetujui
oleh pembimbing. Dari tiga keluarga yang dibina, dua keluarga dilaporkan dalam bentuk
resume, satu keluarga lagi dalam bentuk laboran asuhan keluarga lengkap.

Laporan keluarga resume (15 %) :

 Kasus ditulis dalam bentuk resume, Format terlampir

Laporan keluarga lengkap (20 %)

Kasus ditulis dalam bentuk lengkap dan kasus dilengkapi berbagai lampiran yang
menunjang

7. Soal latihan ukom dan pembahasan (5%)

B. Format Evaluasi

No Komponen Format

1 Pra Profesi Lampiran 6

2 Kinerja Profesional Individu Lampiran 9

3 Pre dan Post Confrence Lampiran 5

4 Ujian Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga Lampiran 7

5 Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga : resume Lampiran 8

6 Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga : lengkap Lampiran 6

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, (1999), Nursing diagnosis, application to clinical practice, Philadelphia, JB

Lippincott Company

Duvall and Miller, (1985), Marriage and family development, New York, Harper and Row

Friedman, MM, (1998), Family nursing, research, theori and practice, 4th, ed, California,
Appleton and Lange

Hanson and Boy, (1996), Family nealth care nursing, theory, practice and research,
Philadelphia, FA Davis Company

Marriner A, (1996), Nursing theorists and their work, Toronto, CV Mosby Company

Starkey C, (2004), Therapeutic Modalities, 3rd,Philadelphia, FA Davis Company

Wright & Leahey (1994), Nurses and family, a guide to family in nursing practice, 4th, New
Jersey, Pearson Education Inc.

Buku Keperawatan dan Kesehatan terkait

Artikel, majalah atau jurnal terkait dan bahan elektronik

 FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................

2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelamin
Genogram

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................

7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga :

a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II
d. KS III
 e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : ..........................................

13. Riwayat keluarga inti : ..........................................

14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .........................................

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................
VI. Stress dan koping keluarga
29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................

31. Strategi koping yang digunakan : .........................................

32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................

VII. Pemeriksaan fisik

VIII. Harapan keluarga

...............................................................................................................................................

Pengkajian berkaitan dengan covid 19

1. Pengatahuan keluarga
2. Resiko
Contoh format (silahkan bisa dimodifikasi)

KUESIONER PENGETAHUAN WARGA TENTANG

VIRUS CORONA / COVID-19

1. Apakah yang dimaksud dengan virus Corona / Covid-19 ?

a. Virus yang pertama kali ditemukan di Cina dan dapat menginfeksi saluran pernafasan
b. Virus yang berasal dari Amerika yang menyebabkan kematian
c. Virus yang tidak dapat disembuhkan
2. Bagaimana cara penularan virus Corona / Covid-19, ?
a. Jika selalu memakai masker dan mencuci tangan
b. Bersentuhan atau berjabat tangan dan menghirup percikan ludah yang keluar saat
penderita batuk atau bersin
c. Melalui udara dan air bersih
3. Apa saja tanda dan gejala orang yang terkena virus Corona / Covid-19 ?
a. Batuk, nyeri tenggorokan, dan nyeri telan
b. Demam, diare, mual dan nyeri perut
c. Demam, batuk, pilek dan sesak nafas
4. Bagaimana cara pencegahan untuk mengurangi penyebaran virus Corona/Covid-19?
a. Mencuci tangan menggunakan sabun/hand sanitizer, memakai masker dengan benar
dan menjaga daya tahan tubuh.
b. Melakukan vaksin anti virus Corona
c. Berdekatan dengan orang lain dan tidak mencuci tangan menggunakan sabun/hand
sanitizer
5. Bagaimana cara menjaga imunitas tubuh agar tetap sehat dan terhindar dari virus
corona/covid-19 ?
a. Makan makanan yang bergizi, minum vitamin, rutin olahraga dan istirahat yang cukup
b. Makan makanan instan dang sering begadang
c. Jarang makan dan sering begadang
6. Salah satu untuk meningkatkan imunitas tubuh adalah dengan berjemur di bawah sinar
matahari, bagaimana cara berjemur yang baik ?
a. Berjemur sebelum pukul 10.00 pagi atau setelah jam 15.00 sore selama 10-15 menit,
menggunakan sunscreen (handbody) sebelum berjemur, bisa dilakukan sambil
berolahraga ringan
b. Berjemur diatas jam 10.00 selama 30 menit
c. Berjemur antara jam 10.00 – 11.00 dengan menggunakan payung selama 30 menit
7. Kapan kita harus mencuci tangan ?
a. Sebelum dan sesudah makan, setelah ke toilet, setelah beraktivitas, sebelum dan
setelah kontak dengan orang sakit
b. Hanya dilakukan setelah makan dan sebelum tidur
c. Dilakukan ketika tangan terasa kotor saja
8. Saat mencuci tangan sebaiknya tangan kita dicuci menggunakan apa ?
a. Air saja
b. Sabun dan air mengalir / hand sanitizer
c. Sabun saja
9. Bagaimana cara menggunakan masker dengan benar ?
a. Pakai masker setelah memegang benda atau bersentuhan dengan orang lain
b. Pakai masker setalah berinteraksi dengan orang lain
c. Cuci tangan menggunakan sabun, ambil masker, lalu pasang ujung tali masker
kebagian telinga, posisikan masker menutupi bagian hidung hingga dagu
10. Untuk mengurangi penyebaran virus corona/ Covid-19 disarankan ketika batuk/bersin
menggunakan etika batuk/bersin yang baik dan benar, bagaimanakah cara
melakukannya ?
a. Menggunakan tangan
b. Membiarkan batuk/ bersin didepan orang lain
c. Tutup mulut dengan tisu atau lengan, buang tisu yang sudah di pakai, cuci tangan, lalu
gunakan masker
a. Hindari menyentuh mata, hidung dan mulut dengan tangan yang belum dicuci
11. Apabila dinyatakan sebagai ODP (Orang Dalam Pemantauan), berapa lama minimal
karantina (isolasi diri) yang dilakukan di rumah ?
a. 21 hari
b. 14 hari
c. 7 hari
12. Program apa yang dianjurkan pemerintah untuk mencegah penularan virus Corona /
Covid-19 di lingkungan masyarakat ?
a. Mengadakan acara/pesta/hajatan
b. Physical distancing atau pembatasan jarak fisik
c. Liburan ke tempat wisata
13. Bagiaman cara melakukan physical distancing atau pembatasan jarak fisik yang benar ?
a. Membatasai kontak langsung dan menjaga jarak aman secara fisik 1 -2 meter
b. Mengunjungi tempat yang ramai
c. Melakukan kontak langsung dengan orang lain
14. Bagaimana cara pengurusan jenazah yang positif terkena virus Corona/Covid-19 ?
a. Jenazah dimakamkan oleh keluarga dengan terlebih dahulu dimandikan
b. Jenazah dimakamkan oleh tetangga dan jenazah dalam keadaan hanya dibungkus kain
kafan
 c. Jenazah dimakamkan oleh petugas medis yang terlatih, jenazah dalam keadaan
dibungkus plastik wrap, lalu dimasukkan kedalam peti yang tertutup rapat dan peti
tersebut dilakukan penyemprotan desinfektan.
15. Bagaimana sikap anda jika di sekitar lingkungan anda terdapat penderita covid-19 yang
dinyatakan meninggal dan akan dikuburkan didaerah anda ?
a. Menerima dengan baik karena merasa bahwa pada jenazah covid-19 virus sudah mati
dan tidak akan menularkan
b. Menolak karena takut tertular
c. Jawaban diatas tidak ada yang benar

KETERANGAN :

Menurut Arikunto (2013), pengetahuan dibagi menjadi 3 kategori, yaitu :

1. Baik, bila subjek mampu menjawab dengan benar 76 – 100% dari seluruh pertanyaan
2. Cukup, bila subjek mampu menjawab dengan benar 56 – 75% dari seluruh pertanyaan
3. Kurang, bila subjek mampu menjawab dengan benar 55% dari seluruh pertanyaan

Cara Penilaiannya, sebagai berikut :

 Jawaban benar diberikan nilai 1
 Jawaban salah diberikan nilai 0

Cara Menghitungnya adalah :

Jumlah skor jawaban benar dibagi jumlah skor yang diharapkan (tertinggi) dikalikan 100 dan hasilnya
presentase kemudian digolongkan menjadi 3 kategori yaitu kategori baik, cukup dan kurang.
Secara singkat bisa dituliskan sebagai berikut
Jumlah Nilai Jawaban Benar
Rumus Tingkat Pengetahuan : x 100
Jumlah Nilai yang diharpakan(tertinggi)
 FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah

 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasional

Umum Khusus Kriteria Standar

 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : …………………………………………………………….

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

 PENJELASAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK)

2. Alamat dan telepon
3. Pekerjaan kepala keluarga
 4. Pendidikan kepala keluarga
5. Komposisi keluarga dan genogram
6. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis/tipe keluarga beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi
dengan jenis/tipe keluarga tersebut

7. Suku bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut
terkait dengan kesehatan.

8. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan.

9. Status sosial ekonomi keluarga

Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun
anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi keluarga ditentukan pula oleh
kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.

10. Aktifitas rekreasi keluarga

Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat dari kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namum dengan menonton televisi dan mendengarkan radio
juga merupakan aktifitas rekreasi.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Contoh : keluarga
bapak A memiliki dua orang anak, anak pertama berusia tujuh tahun dan anak ke dua beruasia
empat tahun, maka keluarga bapak A berada pada tahap perkembangan keluarga dengan usia anak
sekolah.

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh keluarga serta
kendala-kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

13. Riwayat keluarga inti

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, meliputi riwayat penyekit keturunan,
riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian keluarga terhadap pendegahan
penyakit termasuk status imunisasi, sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga
dan pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

14. Riwayat keluarga sebelumnya

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah
jendela, jarak septik tank dengan sumber air, sumber air minum yang digunakan serta dilengkapi
dengan denah rumah.
 16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat meliputi kebiasaan,
lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat serta budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.

17. Mobilitas geografis keluarga

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan melihat kebiasaan keluarga berpindah tempat.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan
keluarga yang ada dan sejauhmana interaksi keluarga dengan masyarakat.

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga
Yang termasuk sistim pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-
fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan mencakup fasilitas fisik, fasilitas
psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat
setempat.

20. Pola komunikasi keluarga

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.

21. Struktur kekuatan keluarga

Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah
perilaku.

22. Struktur peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.

23. Nilai atau norma keluarga

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan
kesehatan.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta
pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.

25. Fungsi sosialisasi

Dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana anggota keluarga belajar
disiplin, norma, budaya serta perilaku.

26. Fungsi perawatan kesehatan

Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan serta merawat
anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit.
Kesanggupan keluarga di dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan
keluarga dalam melaksanakan lima tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal
masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan
terhadap anggota yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan
mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan kesehatan
keluarga adalah :

a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, maka perlu dikaji
sejauhmana keluarga mengetahui fakta-fakta dari masalah kesehatan, meliputi pengertian,
tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga
terhadap masalah.
b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat, perlu dikaji :
1) Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah ?
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga ?
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap mesalah kesehatan yang di alami ?
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit ?
5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan ?
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada ?
7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan ?
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi
masalah ?

c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit,
termasuk kemampuan memelihara lingkungan dan menggunakan sumber/fasilitas kesehatan
yang ada di masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan untuk
menanggulangi masalah kesehatan atau penyakit ?
2) Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan ?
3) Apakah keterampilan keluarga menganai macam perawatan yang diperlukan memadai ?
4) Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap perawatan yang diperlukan ?
5) Apakah keluarga kurang dapat melihat keuntungan dalam pemeliharaan lingkungan
dimasa mendatang ?
6) Apakah keluarga mengetahui upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit ?
7) Apakah keluarga merasa takut akan akibat tindakan (diagnostik, pengobatan dan
rehabilitasi) ?
8) Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya perawatan dan pencegahan ?

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang

sehat, maka perlu dikaji :
1) Sejaumana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki ?
2) Sejaumana keluarga melihat keumtungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan ?
3) Sejaumana keluarga mengetahui pentingnya hygiene dan sanitasi ?
4) Sejaumana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit ?
5) Bagaiman sikap atau pandangan keluarga terhadap hygiene dan sanitasi ?
6) Sejaumana kekompakan antar anggota keluarga ?

e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan di masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan ?
2) Sejauhmana keluarga memahami keuntungan yang dapt diperoleh dari fasilitas
kesehatan ?
3) Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas kesehatan ?
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap pertugas
kesehatan ?
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga ?
 27. Fungsi reproduksi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :

a. Berapa jumlah anak ?

b. Apa rencana keluarga berkaitan dengan jumlah anggota keluarga ?
c. Metoda yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga ?

28. Fungsi ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :

a. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan

papan ?

b. Sejauhmana keluarga memenfaatkan sumber yang ada di

masyarakat dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga ?

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang
a. Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian
dalam waktu kurang dari enam bulan
b. Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian
dalam waktu lebih dari enam bulan
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Dikaji sejauhmana keluarga berespons terhadap stressor

31. Strategi koping yang digunakan

Dikaji strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan/stress

32. Strategi adaptasi disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan/stress

VII. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang digunakan sama dengan
pemeriksaan fisik di klinik.

VIII. Harapan keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang
ada
Penjelasan : Cara menghitung skala prioritas masalah keperawatan keluarga

Kriteria Skor Bobot

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan 3 1
c. Keadaan sejahtera
2

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian 2 2
c. Tidak dapat
1

3. Potensi masalah untuk dicegah

a. Tinggi
b. Cukup 3 1
c. Rendah
2

4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani 2 1
c. Masalah tidak dirasakan
1

Sumber : Baylon & Maglaya

Cara melakukan skoringnya adalah :

1) Tentukan skor untuk setiap kriteria

2) Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
3) Jumlahkan skor untuk semua criteria
4) Tentukan skor, nilai tertinggi menentukan urutan nomor diagnosa keperawatan keluarga
 FORMAT EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE

Aspek Penilaian Bo Mahasiswa Ket

bot
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Membuat laporan 30
pendahuluan (latar
belakang, rencana
keperawatan, strategi
pelaksanaan)

2. Menyampaikan rencana 15
asuhan/pelayanan
keperawatan

3. Menyampaikan hasil 15
asuhan/pelayanan
keperawatan
 4. Memberi masukan 30
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap
asuhan/pelayanan
keperawatan yang
didiskusikan

5. Memberikan respon 10
(kognitif dan afektif
terhadap masukan)

Jumlah 100

Tanggal :…………………………………………….

Pembimbing : …………………………………………….

Nama-nama mahasiswa (No. 1-12) : …………………………………………….

 FORMAT EVALUASI PENULISAN LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN KELUARGA

Nama :............................................
NIM :............................................

Petunjuk :

Cek pada kolom YA jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan, cek pada kolom TIDAK jika keterampilan atau tingkah
laku tidak ditampilkan. Tulis penjelasan khusus pada kolom keterangan jika jawaban ragu atau tidak jelas. Nilai akhir adalah
penjumlahan semua nilai.

PENAMPILAN YA TIDAK KETERANGAN

KETERAMPILAN

1. PENGKAJIAN

A. Menetapkan data dasar yang lengkap (6)

1. Menggunakan sumber data yang sesuai

2. Menggunakan metode pengumpulan data yang sesuai
3. Mengumpulkan data dasar dan data yang berorientasi
pada masalah dengan menggunakan indicator penentu
4. Menggali persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan (status kesehatan anggota keluarga dan
risiko kesehatan yang terkait dengan komunitas dan
 lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan sesuai dengan dasar teori tentang
kerangka kerja pengkajian
6. Mencatat data dasar secara :
a. Sistem
b. Ringkas
c. Akurat

B. Analisis Data (2)

1. Mengartikan hubungan antar factor yang terkait

dengan kemampuan keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan
2. Mengidentifikasi pola dan atau kesenjangan antara
hasil pengkajian dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan

C. Menetapkan diagnosis keperawatan

kesehatan keluarga (4))

1. Menetapkan diagnosis/ masalah keperawatan

kesehatan keluarga berdasarkan :
a. Data pengkajian yang akurat
b. Organisasi data yang mendukung dengan
tepat
2. Penampisan masalah kesehatan/ diagnosis
berdasarkan serangkaian criteria
3. Mengubah/ memperbaiki diagnosis sesuai dengan
data yang didapat
4. Mencatat masalah/ diagnosisi keperawatan kesehatan
keluarga :
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat

2. PERENCANAAN (5)

A. Menyertakan keluarga dalam membuat

rencana keperawatan

B. Merumuskan tujuan yang :

1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada pencapai-

an kemandirian keluarga dalam kesehatan

dan pelayanan kesehatan

 D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan

yang sesuai

E. Menetapkan Kriteria dan standar evaluasi

3. IMPLEMENTASI RENCANA INTERVENSI

(7)

A. Menyertakan keluarga dalam melaksanakan Intervensi

keperawatan
B. Menggunakan teknik yang tepat dalam melaksanakan
intevensi keperawatan
C. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
D. Mendemonstrasikan ketrampilan komunikasi yang efektif
E. Mendiskusikan konsep kesehatan dan pelayanan kesehatan
yang kuat
F. Berfungsi sebagai coordinator denghan mengidentifikasi,
mengartikan, memulai dan memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai dengan yang ada
G. Mencatat intervensi keperawatan dan respon keluarga :
a. sistematis
b. Ringkas
c. Akurat

4. EVALUASI (4)

A. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi asuhan

keperawatan keluarga
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan
kriteria dan standar evaluasi
C. Memodifikasi prioritas sasaran tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memperbaiki
rencana :
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat

5. KETRAMPILAN PROFESIONAL 3))

A. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai, sikap dan tingkah

laku sendiri terhadap asuhan keperawatan dan hubungan
professional
B. Menggunakan konsultasi intra professional dalam
mengambil keputusan
C. Menerima accountability (tanggung gugat) terhadap
praktik professional diri sendiri :
1. Mencari dan menerima supervisi yang sesuai
2. Teliti dan tepat dalam :
a. Melaporkan tugas
b. Menyertakan tugas
3. Segera melaporkan jika ada kesalahan
TOTAL
Nilai Ya ?31 x 100%

EVALUASI PENILAIAN

Cimahi, …………………………

…………………………………

Nama dan tandatangan evaluator

 FORMAT EVALUASI UJIAN KASUS KELUARGA

NAMA ;...........................................

NIM :..........................................

TANGGAL :..........................................

Nilai :

No Keterangan Tindakan

1 2 3 Ket

1 FASE PERKENALAN

1. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien
mendiskusikan kontrak waktu, hubungan perawat
keluarga ( seperti: tujuan dan harapan, lama hubungan,
frekuensi kunjungan, lama satu kunjungan), ciptakan satu
situasi yang menyenangkan.

2. Kunjungan berikut
Memberi salam dan pengharagaan, mengklarifikasi
tujuan kunjungan, memperhatikan perhatian/minat
terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now)
dan melakukan modifikasi rencara sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.

2 TEKNIK KOMUNIKASI

Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif,

memfasilitasi respon klien, menggunakan kata-kata yang mudah
dimengerti, menanyakan jika ada pernyataan yang tidak jelas dan
memberi contoh.
3 IDE / KREATIFITAS
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi
keperawatan yang dibuat berdasarkan ide/kreatifitas masing-
masing mahasiswa.
4 PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)
Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi
dan evaluasi asuhan, mendorong diskusi hal yang menjadi
perhatian klien, menghargai kemampuan klien dalam diskusi dan
peran serta keluarga dalam asuhan
5 TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui,
membuat rencana yang akan datang dengan klien (misalnya :
jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikut )

Ket :

< 67 : Tidak ada penampilan diatas

68 – 74 : Sebagian kecil penampilan didemonstrasikan

75 – 79 : Beberapa penampilan ada, tetapi ada yang kurang adekuat

80 – 100 : Semua ukuran penampilan didemonstrasikan dan adekuat

Nilai : Skor________

Jumlah Item

Cimahi, …………………………….
Penguji

(....................................................)

FORMAT EVALUASI PENULISAN RESUME

NAMA ;...........................................

NIM :..........................................

Tanggal :..........................................
Nilai :

NO PENILAIAN BOBOT YA TIDAK KET

1 PENGKAJIAN 20
Menyajikan data baik yang adaptif
maupun maladaptive secara lengkap
dan sistematis
2 TUJUAN
Penulisan tujuan meliputi criteria
SMART 15
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menetapkan diagnosa keperawatan
sesuai data yang didapat
10
4 IMPLEMENTASI
Penulisan inmplementasi
menggambarkan tindakan
yangdilakukan mahasiwa bersama
keluarga
35
5 EVALUASI
Berdasarakan SOAP 20

6 JUMLAH

Pembimbing :

……….………………………

Format laporan pendahuluan (hanya untuk kasus utama)

1. Konsep penyakit (definisi, etiologi, tanda gelaja, pathway, pemeriksaan,

penatalaksanaan medis)
2. Konsep askep keluarga dengan kasus...( utk intervensi dibuat garis besarnya)
 LAPORAN KASUS

1. Utama : lengkap (pengkajian samspai evaluasi)

2. Resume : data fokus, Dp, Implementasi, evaluasi

Catatan : laporan kasus, LP dan lampiran diketik.

Tambahan :

Yang dikumpulkan adalah :

Lp

Laporan kasus utama dan resume

Lampiran lampiran

Dokumentasi masing masing 2 foto pada saat pengkajian dan implementasi

Video durasi 3 menit untuk impementasi

Dikumpulkan ke email pembimbing masing – masing.

Tekhnis Ujian

Via zoom,

30 menit ( 10 menit presentasi kasus, 15 – 20 tanya jawab)

resentasi dalam bentuk PPT atau word dan lampirkan dokumentasi penunjang

H-1 sebelum ujian mhs mengirim file LP dan file Kasus ke penguji