LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN RESUME

Nama Pasien.............................L/P, masuk Rumah Sakit pada Tanggal.......Jam..........dengan

Diagnosa Medis……............telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu
perawatan lanjutan di.........................../Kunjungan rutin ke............
Terapi Obat yang diberikan :...........................
Anjuran:.....................................

S : SUBYEKTIF
O : OBYEKTIF
A : ANALISA DATA, DIAGNOSA KEPERAWATAN
P : PLANNING (NCP)
I : INTERVENSI
E : EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Stridor
Manajemen N/A
airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Keluhan Lain: ... ...
PRIMER SURVEY

2. Pengambilan benda asing dengan

forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
 CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya Tidak ada
3. ……
Keluhan Lain: ... ... 4. ……

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
SECONDARY

3. … … …
SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)
CATATAN KEGIATAN HARIAN

Ruang :................................
Hari/tanggal :................................

NO JAM URAIAN KEGIATAN TT CI

..............,........................
CI Institusi CI Lahan

(......................................) (.......................................)