FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosis Medis ... ... .
IDENTITAS

.
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
.
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosis Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A Suara Nafas : Snoring Gurgling
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust
Keluhan Lain: ... ... 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
3. … …
4. … …
PRIMERY URVEY

Diagnosis Keperawatan:
SURVEY

BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d … … …

2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
Retraksi otot dada :  Ada  N/A via… …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik 4. …
Keluhan Lain: … … …
5. … …
 Diagnosis Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan 2. Kontrol perdarahan
Lain: ... ... 3. … …
4. … …

DISABILITY Diagnosis Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
...
1. Berikan posisi head up 30 derajat
SURVEY
PRIMER

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis menit
3. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
4. … … …
Keluhan Lain : … … 5. … … …

Diagnosis Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……
 Diagnosis Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
ANAMNESA …
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi : 1.
………
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

SECONDARY
SURVEY

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi : 3.
Palpasi ... ...
………
Dada: 4. … … …
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosis Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi : 1.
Hasil :
………
2. ………

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

 ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan

1 DS :

DO :

2 DS :

DO:
3 DS:

DO:

DIAGNOSA KEPERWATAN

1.

2.
3.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

Jam :