FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. RM : Diagnosa Medis :

Nama : Jenis Kelamin :L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE MERAH KUNING HIJAU HITAM

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing tidak ada Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor tidak ada 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust
Keluhan Lain: ... ... 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
3. ....................
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d
3. .............................

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen ltr/mnt, via
Retraksi otot dada : Ada N/A 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
Keluhan Lain: 4. .........................

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d
3. ................
Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan : Ya Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
Keluhan Lain: ... ... 3. ..................
4. ...................

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d
DISABILITY
2. Intoleransi aktivias b/d
3. ..........
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil :
Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ... Intervensi :
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. .........................
Keluhan Lain :
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3.
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3.
Keluhan Lain: 4.

 Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d
3. ...................
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
2.
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
Diagnosa Keperawatan:
TINGKAT NYERI 1.
2.
Kriteria Hasil :

Intervensi :
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
1. ............
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 2. .............
3. .............
4. .............
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :
1.
2.

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF