HD - Persetujuan Tindakan HEMODIALISIS

NO RM :
Nama pasien
Umur/ Jenis kelamin
Ruang/ Kelas

:
:
:

L/P*

DOKUMENTASI PEMEBERIAN INFORMASI

(informed concent)
Nama Tindakan

: HEMODIALISIS

DPJP

Nama Pemberi Informasi

Yang menerima informasi/

memberikan persetujuan

JENIS INFORMASI

Tanda

ISI INFORMASI

1. Diagnosis (WD dan DD)

Penyakit Gagal Ginjal Kronik (PGK/ CKD) stadium V, Acute Kidney

Injury (AKI), Acute on CKD

2. Dasar diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan lab, fisik dan EKG

3. Tindakan kedokteran

HEMODIALISIS

4. Indikasi tindakan

Hypercalemi, Enchephalopaty uremicum, Acidosis Metabolic, Edema

paru, Overhydrasi, Azotemia

5. Tata cara

Darah dikeluarkan dari tubuh dan diedarkan menuju tabung (dialyser)

di luar mesin. Selama penyaringan darah terjadi difusi dan ultrafiltrasi

6. Tujuan

Mengeluarkan toksin uremic dan mengatur cairan akibat penurunan

laju filtrasi glomerulus

7. Resiko/ komplikasi

Hypotensi, kram otot, mual, muntah, sakit kepala, kejang, perdara

han, emboli udara, gatal-gatal, penurunan kesadaran, kematian

8. Prognosis

Ad bonam

9. Alternatif

Transplantasi ginjal, peritoneal dialysis

10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dr____________________telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau ber
diskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien
telah menerima
informasi sebagaimana di atas dan saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya, berdiskusi dan memahaminya.

Tanda tangan
dokter
(____________)
Tanda tangan
pasien/wali
(____________)

Cat: Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, nama:_____________________, umur:____ th, laki-laki / perempuan*,
alamat:____________________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan HEMODIALISIS terhadap: saya/ suami/ istri/ anak/ ayah/
ibu*,__________ saya yang bernama:_________________, umur:_____th, laki-laki/ perempuan*
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan dan kesembuhan sangat bergantung atas izin Tuhan Yang Maha Kuasa.
Kota Langsa, tanggal:____________/ pukul :_______WIB
Yang menyatakan:
Dokter
(_________________)

(__________________)

Nama Jelas dan TTD

Persetujuan Tindakan Hemodialisis (Infomed Concent)

Saksi-saksi:

1. (_______________) 2. (_______________)
Nama Jelas dan TTD
No. Dokumen : 048/IRM/Rev0/2016