I.

Persyaratan Umum Usaha

No. Persyaratan Tersedia Catatan

Dokumen perizinan berusaha

1
rumah sakit yang masih berlaku

Dokumen perizinan lingkungan

2 sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Dokumen surat pernyataan

komitmen melakukan
3 pelaporan/registrasi pelayanan
minimal 1 (satu) kali dalam
setahun

II. Persyaratan Khusus atau Persyaratan Teknis Produk, Proses, dan/atau Jasa

No. Persyaratan Tersedia Catatan

4 Dokumen Daftar Sumber Daya

Manusia (SDM) yang ditanda-
tangani Direktur/Kepala RS

Dokumen struktur organisasi

untuk rumah sakit yang ditanda-
tangani Direktur/Kepala RS
paling sedikit terdiri atas:
5
1) Pimpinan unit/bagian/instalasi;
2) Penanggung jawab pelayanan;
dan
3) Pelaksana

Dokumen daftar Pelayanan dan

6 SOP yang ditanda-tangani
Direktur/Kepala RS

Dokumen daftar ruangan,

prasarana, dan peralatan yang
7
ditanda-tangani Direktur/Kepala
RS

Dokumen daftar Obat, Alat

Kesehatan dan Bahan Medis
8
Habis Pakai yang ditanda-tangani
Direktur/Kepala RS

9 Dokumen daftar
sarana/prasarana
untuk pengelolaan limbah yang
 ditanda-tangani Direktur/Kepala
RS

a. Surat Izin IPAL

Hasil Pemeriksaan Keluaran

b.
Outlet IPAL satu bulan terakhir

c. Surat Izin TPS B3

d. Izin Pengelolaan Limbah B3

Dokumen daftar
sarana/prasarana lain yang
10
ditanda-tangani Direktur/Kepala
RS

Hasil Pemeriksaan Kandungan

11 Kimia dan Logam Berat Air RO 6
Bulan terakhir

Hasil Pemeriksaan Kandungan

12 Endotoksin Air RO 1 Bulan
terakhir

13 SDM

  a. Sp. PD - KGH

- STR KT dialisis standar

Untuk spesialis penyakit
   
dalam dengan kualifikasi
tambahan

    - Sertifikat Pelatihan Dialisis

    - SIP

    atau

Sp. PD dengan kualifikasi

   
tambahan

    - Sertifikat Pelatihan Dialisis

    - SIP

  b. Dokter pelaksana

    - Sertifikat Pelatihan Dialisis

    - Sertifikat Kegawatdaruratan

    - SIP

  c. Perawat

2
 - Sertifikat Pelatihan Dialisis
   
(HD dan CAPD)

    - SIP

  d. Tenaga Kesehatan Lain

  e. Tenaga Non Kesehatan

12 Layanan

  a. Hemodialisis

membuat surat komitmen

menyelenggarakan Dialisis
  b. Dialisis Peritoneal Peritoneal min 10%dari kebutuhan
layanan yang sudah ditandatangani
Direktur RS