Daftar Dokumen yang harus diupload RS pada Sistem OSS

1. Menu Perizinan Berusaha fasyankes

Hal 1 Surat permohonan izin baru/perpanjangan/perubahan yang

ditujukan kepada Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kemkes
yang memuat (jumlah unit hd, jumlah SDM Sp.PD-KGH (bukan
supervisor), Sp.PD unit dialisis dengan Pelatihan, dr Jaga unit
dialisis dengan pelatihan dialisis dan kegawatdaruratan, perawat
unit HD dengan/tanpa pelatihan dialisis)

Hal 2 SIO RS yang masih berlaku;

Hal 3 Izin Penyelenggaran/rekomendasi dinas kesehatan/pernefri

terkait Layanan Dialisis (Jika perpanjangan);

Hal 4 Komitmen pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pelayanan

dialisis peritoneal minimal 10% dari kebutuhan layanan;

Hal 5 Izin Lingkungan RS, Izin/Pertek TPS B3 dan Izin/Pertek IPAL

2. Dokumen daftar SDM, sarana, prasarana, pelayanan, peralatan, obat,

dan struktur organisasi
a. Daftar SDM Unit/Instalasi Dialisis;
b. Daftar Sarana dan Prasarana Unit/Instalasi Dialisis;
 c. Hasil Uji Air RO terupdate (Kimia, Logam Berat dan Endotoksin);
d. Daftar Pelayanan Unit/Instalasi Dialisis;
e. Daftar/list SOP Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
f. Daftar Peralatan/Alkes Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
g. Daftar Obat Unit/Instalasi Dialisis (HD dan CAPD);
h. Daftar Sarana dan Prasarana Pengelolaan Limbah Unit/Instalasi
Dialisis;
i. Daftar Sarana dan Prasarana keselamatan kerja dan kebakaran
Unit/Instalasi Dialisis;

3. Alat 🡺
Foto peralatan pada Unit/Instalasi Dialisis
a. Ruangan HD
b. Peralatan HD,
c. Peralatan CAPD,
d. Peralatan Keselamatan Kerja/APD dan Kebakaran,
e. Peralatan RO,
f. Peralatan reuse (jika reuse)
g. Sertifikat Kalibrasi

4. Dokumen struktur organisasi

- SK Struktur Organisasi unit/instalasi Dialisis (bukan Hemodialisis)
beserta uraian tugas dan bagan struktur
o Dokumen struktur organisasi paling sedikit terdiri atas:
▪ 1) Pimpinan unit/bagian/instalasi;

▪ 2) Penanggung jawab pelayanan; dan

▪ 3) Pelaksana.

5. SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi ketenagaan

pelayanan Dialisis
a. SIP dan STR KT/Sertifikat Dialisis DPJP;
b. SIP dan Sertifikat Dialisis dan Kegawatdaruratan Dokter Jaga;
c. SIP dan Sertifikat Perawat;
 6. Dokumen surat pernyataan komitmen melakukan
pelaporan/registrasi pelayanan paling sedikit 1 (satu) kali dalam
setahun
- Dokumen komitmen oleh pimpinan rumah sakit.

KOP RS

Nomor : Tanggal,
Sifat :
Hal : Surat permohonan izin
baru/perpanjangan/perubahan* (sesuaikan)
izin penyelenggaraan Pelayanan Dialisis

Yth. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

di Tempat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………. dengan sumber daya manusia dan mesin HD sebagai berikut :

No Jenis Keterangan

1 Mesin HD ……. Unit

2 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (Konsultan ……. Orang

Ginjal Hipertensi /Fellowship Dialisis/ Pelatihan
Dialisis)

3 Dokter Jaga/Dokter Pelaksana Harian ……. Orang

4 Perawat Mahir (Bersertifikat) ……. Orang

5 Perawat ……. Orang

Demikian kami sampaikan, ………………..

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA UNIT DIALISIS

No Jenis Ketenagaan Nama No Sertifikat

1 Dokter Penanggung Sertifikat/SRT KT

Jawab

2 Dokter Pelaksana Sertifikat Dialisis :

Harian
Sertifikat Kegawatdaruratan :

3 Perawat Mahir Sertifikat Dialisis:

4 Perawat Mahir Sertifikat Dialisis:

5 Perawat Belum Pelatihan

dst

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

A. DAFTAR PELAYANAN (HAPUS YANG TIDAK PERLU, Sesuaikan dengan kondisi)

1. Hemodialisis Pasien Non Infeksius

2. Hemodialisis Pasien Dengan Hep C
3. Hemodialisis Pasien Dengan Hep B
4. Hemodialisis Pasien Dengan Airborne Disease (TB/Covid-19)
5. Hemodialisis Pasien Dengan HIV
6. Hemodialisis Pasien Gawat Darurat/Cito
7. Hemodialisis Pasien Traveling
8. Peritoneal Dialisis
9. dll

B. JADWAL PELAYANAN (SESUAIKAN DENGAN KONDISI RS)

1. Pasien Rutin
Hari :
a. Sesi I :
b. Sesi II :
2. Pasien Gawat Darurat
Hari :
Jam Pelayanan :

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR SOP

No Judul SOP

Hemodialisis

dst

Peritoneal Dialisis

dst

SOP Lain

2
dst

Direktur

TTD + Cap

KOP RS

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN ALAT KESEHATAN

a. Hemodialisis
1. Mesin HD : sebanyak ….. Unit
2. Adrenalin HCL
3. Dexametason
4. Dopamin
5. KCL 1 mEq/ml
6. Bicarbonat Natrikus
7. Anti Histamin
8. Dextrose 5% dan 10%
9. Captopril
10. Isosorbide Dinitrate
11. Parasetamol
12. Asam asetilsalisilat
13. Calsium Gluconas
14. Nicardipin
15. Hollow Fiber
16. Bloodline
17. Dialisat
18. AV Fistula
19. Disposable Syringe
20. Kassa steril
21. Infus set
22. Blood set
23. IV Cath
24. Masker
25. Sarung Tangan Steril
 26. Plester
27. Oksigen
28. Desinfektan
29. Antiseptik
30. Alkohol
31. …
32. …
33. …
34. Dst…..

b. Peritoneal Dialisis
1. Cairan dialisat (berbasis glukosa: 1,5%; 2,5%) untuk kebutuhan
edukasi/pelatihan
2. Minicap
3. Disposable Syringe
4. Masker
5. Sarung Tangan
6. Heparin
7. Antiseptik
8. Timbangan cairan
9. Timbangan berat badan
10. Manikin dialisis peritoneal untuk demo pelatihan
11. Tiang Infus
12. …
13. …
14. …
15. Dst…..

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR RUANGAN *(SESUAI DENGAN KONDISI RS)

1. Ruang Administrasi
2. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
3. Ruang Hemodialisis
4. Ruang Dialisis Peritoneal
5. Ruang Konsultasi
6. Ruang Isolasi Airborne Disease
7. Ruang Isolasi Hepatitis B
8. Ruang reverse osmosis (RO)
9. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
10. Ruang penyimpanan dialyzer
11. Ruangan Penunjang
a. Ruang alat dan linen bersih
b. Gudang kotor (dirty utility)
c. Gudang BHP
d. Farmasi
12. …
13. …
14. …
15. Dst….. (sesuaikan dengan kondisi RS)

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

SARANA DAN PRASARANA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS (SESUAI DENGAN

KONDISI RS)

No Jenis No Izin

1 Instalasi Pengelolaan Air Limbah

2 Tempat Penyimpanan Sementara B3

3 Cold Storage Limbah B3 Infeksius -

4 Tempat Sampah Infeksius

5 Safety Box

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

SARANA DAN PRASARANA LAIN (SESUAI DENGAN KONDISI RS)

1. CSSD (Central Sterile Supply Department)

2. Laundry
3. Genset
4. Gas Medik
5. Keselamatan Kerja dan Kebakaran
a. APAR
b. Sprinkle
c. Smoke Detector
d. Alat Pelindung Diri
6. …
7. …
8. …
9. Dst….. (sesuaikan dengan kondisi RS)

Direktur RS

TTD + Cap
 KOP RS

SURAT KOMITMEN MENYELENGGARAKAN DIALISIS PERITONEAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan dialisis peritoneal minimal

10% dari kebutuhan layanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai + TTD
 KOP RS

SURAT KOMITMEN MELAKUKAN PELAPORAN/REGISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk melakukan pelaporan/registrasi pelayanan paling sedikit

1 (satu) kali dalam setahun serta laporan yang dibutuhkan oleh Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai + TTD