Nomor : Tanggal,

Sifat :
Hal : Surat permohonan izin baru
izin penyelenggaraan Pelayanan Dialisis

Yth. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

di Tempat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………. dengan sumber daya manusia dan mesin HD sebagai berikut :

No Jenis Keterangan

1 Mesin HD 4 Unit

2 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (Konsultan 1 Orang

Ginjal Hipertensi /Fellowship Dialisis/ Pelatihan
Dialisis)

3 Dokter Jaga/Dokter Pelaksana Harian 1 Orang

4 Perawat Mahir 3 Orang

Demikian kami sampaikan, ………………..

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA UNIT DIALISIS

No Jenis Ketenagaan Nama No Sertifikat

1 Dokter dr.Irena Sandra Sari SpPD Sertifikat/SRT KT: Ada
Penanggung
Jawab
2 Dokter Pelaksana dr.Maria Novencia Dwi Armita Sertifikat Dialisi :
Harian Putri 151/IDI/Wil-Jateng/SKP/V/
2022

Sertifikat
Kegawatdaruratan :
340835619/09/2021
3 Perawat Mahir Budi Pratikto Sertifikat Dialisis:
D0 d0 17 p36 09 21 443
4 Perawat Mahir Eva Togatorop Sertifikat Dialisis:
692/PPSDM/IX/2019
5 Perawat Mahir Marlinda H.A.P. Tambak Sertifikat Dialisis:
332406/H/D/001043/VI/2003

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

A. DAFTAR PELAYANAN (HAPUS YANG TIDAK PERLU)

1. Hemodialisis Pasien Non Infeksius

2. Homodialisis Pasien Dengan Hep C
3. Hemodialisis Pasien Dengan Hep B
4. Hemodialisis Pasien Dengan Airborne Desease (TB/Covid-19)
5. Hemodialisis Pasien Dengan HIV
6. Hemodialisis Pasien Gawat Darurat/Cito
7. Hemodialisis Pasien Traveling
8. Peritoneal Dialisis
9. dll

B. JADWAL PELAYANAN (SESUI DENGAN KONDISI RS)

1. Pasien Rutin
Hari : Senin - Sabtu
a. Sesi I : 07.00 -14.00
b. Sesi II : 14.00 - 21.00
2. Pasien Gawat Darurat
Hari : Senin - Sabtu
Jam Pelayanan : 07.00 - 21.00

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR SOP

No Judul SOP

Hemodialisis

dst

Peritoneal Dialisis

dst

SOP Lain

dst

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN ALAT KESEHATAN

a. Hemodialisis
1. Mesin HD : ----- Unit
2. Adrenalin HCL
3. Dexametason
4. Dopamin
5. KCL 1 mEq/ml
6. Bicarbonat Natrikus
7. Anti Histamin
8. Dextrose 5% dan 10%
9. Captopril
10. Isosorbide Dinitrate
11. Parasetamol
12. Asam asetilsalisilat
13. Calsium Gluconas
14. Nicardipin
15. Hollow Fiber
16. Bloodline
17. Dialisat
18. AV Fistula
19. Disposable Syringe
20. Kassa steril
21. Infus set
22. Blood set
23. IV Cath
24. Masker
25. Sarung Tangan Steril
26. Plester
27. Oksigen
28. Desinfektan
29. Antiseptik
30. Alkohol
31. …
32. …
 33. …
34. Dst…..

b. Peritoneal Dialisis
1. Cairan dialisat (berbasis glukosa: 1,5%; 2,5%) untuk kebutuhan
edukasi/pelatihan
2. Minicap
3. Disposable Syringe
4. Masker
5. Sarung Tangan
6. Heparin
7. Antiseptik
8. Timbangan cairan
9. Timbangan berat badan
10. Manikin dialisis peritoneal untuk demo pelatihan
11. Tiang Infus
12. …
13. …
14. …
15. Dst…..

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

DAFTAR RUANGAN (SESUI DENGAN KONDISI RS)

1. Ruang Administrasi
2. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
3. Ruang Hemodialisis
4. Ruang Dialisis Peritoneal
5. Ruang Konsultasi
6. Ruang Isolasi Airborne Disease
7. Ruang Isolasi Hepatitis B
8. Ruang reverse osmosis (RO)
9. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
10. Ruang penyimpanan dialyzer
11. Ruangan Penunjang
a. Ruang alat dan linen bersih
b. Gudang kotor (dirty utility)
c. Gudang BHP
d. Farmasi
12. …
13. …
14. …
15. Dst…..

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

SARANA DAN PRASARANA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS (SESUAI DENGAN

KONDISI RS)

No Jenis No Izin

1 Instalasi Pengelolaan Air Limbah NIB : 8120103852705

2 Tempat Penyimpanan Sementara B3 NIB : 8120103852705

3 Cold Storage Limbah B3 Infeksius Ada

4 Tempat Sampah Infeksius Ada

5 Safety Box Ada

Direktur

TTD + Cap
 KOP RS

SARANA DAN PRASARANA LAIN (SESUAI DENGAN KONDISI RS)

1. CSSD (Central Sterile Supply Department)

2. Laundry
3. Genset
4. Gas Medik
5. Keselamatan Kerja dan Kebakaran
a. APAR
b. Sprinkle
c. Smoke Detector
d. Alat Pelindung Diri
6. …
7. …
8. …
9. Dst…..

Direktur RS

TTD + Cap
 KOP RS

SURAT KOMITMEN MENYELENGGARAKAN DIALISIS PERITONEAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan dialisis peritoneal minimal

10% dari kebutuhan layanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai + TTD
 KOP RS

SURAT KOMITMEN MELAKUKAN PELAPORAN/REGISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Dengan ini berkomitmen untuk melakukan pelaporan/registrasi pelayanan paling sedikit

1 (satu) kali dalam setahun serta laporan yang dibutuhkan oleh Kementerian
Kesehatan/Dinas Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Direktur RS

Materai + TTD