Pelayanan Dialisis

Dr. Andika Siswanta

 PENDAHULUAN

1. Pelayanan hemodialysis RSUD Bengkalis dimulai sejak tanggal 22

September 2010 merupakan Bagian dari Pelayanan Rawat Jalan
2. Bekerja sama dengan Pernefri Wilayah Sumbar, Riau dan Kepri
3. Dan sekarang telah mengantongi Perizinan Berusaha Untuk
Menunjang Kegiatan Usaha Pelayanan Dialisis dengan IZIN
PENETAPAN :
PB-UMKU:912010591083900040001
Di tetapkan pada tanggal 21 agustus 2022
Latar Belakang
Pasien baru aktif
PGK semakin


3
 Butuh
Regulasi

PGK

4
 DIALISIS

1 Merupakan salah satu terapi ginjal

.
pengganti.
2
Proses perpindahan molekul atau dari satu larutan ke larutan
. yang lain melalui suatu membran semipermeabel.

3
Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui
. oleh solut dengan berat molekul tertentu.

5
Landasan Hukum
HEMODIALISIS

1. Undang – Undang Republik

Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

2. Undang – Undang Republik

Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.

3. Permenkes No.812 tentang

pelayanan dialisis Th.2010

4. Buku pedoman pelayanan dialisis

tahun 2008, Kemenkes
6
Ketenagaan, Kompetensi, dan Uraian Tugas

Supervisor hemodialisis adalah Dokter Sp.PD-KGH.

1
TENAGA DPJP HD adalah Dokter Sp.PD-KGH dan atau Dokter Sp.PD yang
MEDIS telah mempunyai sertifikat pelatihan hemodialisis di pusat 2
pendidikan yang
diakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI.
PERAWA Dokter pelaksana hemodialisis adalah Dokter bersertifikat
T
HD yang telah dilatih di pusat pendidikan yang diakreditasi dan
disahkan oleh PB PERNEFRI.
TEKNISI Perawat mahir hemodialisis adalah Perawat yang bersertifikat
pelatihan HD di pusat pendidikan yang diakreditasi dan 4

disahkan oleh PB.PERNEFRI.

TENAGA ADMINISTRASI Perawat adalah lulusan Akademi Keperawatan yang
5
memberikan asuhan keperawatan dan membantu tugas
perawat mahir HD
TENAGA LAINNYA YANG MENDUKUNG
Teknisi Minimal SMU/STM atau perawat dengan pelatihan
PROGRAM
khusus mesin dialisis. Bertugas : menyiapkan mesin & 6
perlengkapannya, menjalankan & merawat mesin dialisis dan
pengolah air, bekerjasama dengan produsen
10
 dilakukan setelah melalui
Tindakan inisiasi pemeriksaan/
konsultasi dengan
hemodialisis Konsultan atau Dokter
Sp.PD yang telah
bersertifikat HD.
Prosedur
Pelayanan Waktu tindakan • Persiapan : 30 menit
Hemodialisis • Pelaksanaan : 5 jam
hemodialisis • Evaluasi pasca HD : 30
menit

memberikan pelayanan sesuai

standar profesi dan memperhatikan
hak pasien termasuk membuat
informed consent.
8
 INDIKASI DIALISIS

PGK stadium 5 ,
Acute kidney
umumnya jika
injury
eLFG <8
stadium III
ml/menit/1 ,7 3 m2

Daugirdas. Handbook of dialysis. 5th ed. 2015

9
KONTRAINDIKASI HD

Absolut:

Tidak
ada
akses Relatif:
vaskul
•Keganasan lanjut
•
ar
Sindrom hepatorenal pada SH dekompensata
•Pasien dengan harapan hidup rendah

1
 PASIEN HEMODIALISA

1. Pemeriksaan/konsultasi dengan Konsultan atau

Dokter Sp.PD yang telah bersertifikat HD
2. informed consent
3. Tersedianya akses vaskuler
4. Pemeriksaan penunjang tambahan untuk screaning
infeksi : Hepatitis/HIV
5. Preskrip HD
 Komponen Resep Dialisis

• Hemodialisis merupakan terapi dan dibutuhkan resep

hemodialisis

• Resep hemodialisis diberikan secara individual sesuai

dengan karakteristik dan kebutuhan pasien yang dapat
ditolerasi.

• Pemilihan resep secara depenen terhadap modalitas dialisis

yang dikerjakan.

1
 Resep Dialisis

Variabel untuk mencapai standar adekuasi nilai

Kt/V dan URR :

Durasi Frekuensi. Blood flow (Qb)

Dialysate flow (Qd)
Dialyzer size

1
 Resep Dialisis

Durasi
• Lama 3 – 5 jam
• 2-3 kali seminggu
• Waktu bisa ditingkatkan
Frekuens
jika Kt/V dan atau URR tidak
tercapai i
• Intermittent in center HD : 2-3
kali seminggu
• Intermittent home HD
• Short daily HD (6 kali seminggu)
• Nocturnal HD ( 6 – 8 jam, 6 kali
seminggu)
10
 Monitor

Heparin Pump

Blood Pump

Safety air detector

Bicarbonate Catridge
Holder
HOLLOW FIBRE
Dialisat merupakan hasil pencampuran antara
konsentrat dan air RO

Konsentrat terdiri dari:

• Komponen Acid dan Bicarbonat
• Bicarbonat bisa berupa solution atau
powder
Beberapa keadaan klinis dalam kegawatdaruratan
Pada Pasien PGK
• Hipertensi emergensi
• Hiperkalemi
• Asidosis metabolik
• Hipertensi urgensi
• Hiponatremi
• Edema paru

20
How to remove molecules ?

2
 PRINSIP DASAR HEMODIALISIS
Difusi Perpindahan solut dari larutan konsentrasi tinggi ke
konsentrasi
rendah melalui membran semipermeabel

Ultrafiltrasi Perpindahan solvent dari larutan dgn tekanan tinggi ke

tekanan yang lebih rendah melalui membran semipermeabel

Konveksi Perpindahan solut bersama solvent karena perbedaan

tekanan

Adsorpsi Adhesi molekul terhadap permukaan dalam membran

NEJM 336:1303- 2
 LARUTAN

Terdiri dari :

• Solut: zat-zat terlarut

• Solvent :
 cairan pelarut (air)
 Volume
 Kepekatan
• Konsentrasi : kadar solut dalam
larutan
• Osmolaritas : kepekatan beberapa
solut
dalam larutan
2
DIFUSI

24
ULTRAFILTRASI – KONVEKSI

25
ADSORPTION

26
 Inlet dialisat Outlet dialisat

Outlet Inlet darah

Dializer
darah

Membran

Komponen
Komponen darah
dialisat

Komponen
dialisat

Komponen
darah
Membran
27
COUNTER
CURRENT

28
 IL-6, TNF-α
IL-6
20000

IL-1, IL-8
IL-1, IL-8, TNF-a

29
 TEKNIK DESKRIPSI JENIS MEMBRAN
Transpor melekul dengan cara difusi dan
Hemodialisis (HD) Dializer dengan mesin
konveksi bersamaan

Isolated Transport solvent karena perbedaan

Dialiser
Ultrafiltrasi tekanan
(IU) hidrostatik
Tanspor molekul dengan cara konveksi
Hemofiltrasi (HF) (ultrafiltrasi) setelah darah ditambah Hemofilter
dengan cairan fisiologis
Hemodiafiltrasi
Dialisis dan filtrasi secara simultan Hemofilter
(HDF)
Pemisahan komponen plasma
Plasmapheresis Hemofilter
melalui membran dengan
filtrasi
Transpor molekul dengan difusi ,air
Peritoneum pasien
Dialisis peritoneal dengan filtasi osmotik melalui
tanpa ginjal buatan
peritoneum sebagai membran 30
 KOMPLIKASI TEKNIK SELAMA PROSEDUR HEMODIALISIS

Risiko Teknik Manifestasi Klinik

Udara masuk sirkuit darah
Dialisat hipotonik Dialisat hipertonik Hemolisis masif
Dialisat overheated
Pertukaran bikarbonat dengan
konsentrat acid
Gangguan softener (Hard water
syndrome)
Diskoneksi tabung darah
Emboli udara
Hipernatremia, haus, sakit kepala,
bendungan paru, kejang
Hemolisis dan pembekuan darah
Alkalosis hebat
Hiperkalsemia akut, sakit kepala,
hipertensi dan kejang
Perdarahan , kolapse
 KOMPLIKASI NON TEKNIS YANG SERING DIDAPAT PADA SAAT HD

Hipotensi 25-60 %
Hipertensi intradialitik 15-25 %
Aritmia jantung 5 – 10 % (asimptomatik)
Kram otot 5 – 20 %
Mual muntah 5 – 15 %
Sakit kepala 5 – 10 %
Nyeri punggung 2–5%
Nyeri dada 2–5%
Gatal-gatal 1–5%
Demam 1%
Komplikasi Jangka Panjang

Pasien Hemodialisis
 Anemia pada PGK akibat penurunan
kemampuan produksi hormon
erythropoietin yang tidak sesuai dengan
derajat anemianya

Pada pasien PGK : penyebab anemia tidak hanya defisiensi

hormon erythropoietin.
 Penyebab Anemia PGK
 Defisiensi Hormon Eritropoetin  Hiperparatiroid berat
 Defisiensi besi (asupan yang kurang,  Inflamasi & Infeksi
flebotomi berulang untuk
pemeriksaan laboratorium, retensi  Toksisitas aluminium
darah dialiser atau tubing,  Defisiensi asam
perdarahan saluran cerna) folat
 Pemendekan umur eritrosit  Hipotiroid
 Hemoglobinopati

PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

 Keadaan status nutrisi pasien hemodialisis (HD) rutin
sangat menentukan kualitas hidup pasien tersebut
 Status nutrisi yang buruk pada populasi ini
menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular menjadi tinggi
 Mengenal secara dini keadaan nutrisi pasien
hemodialisis rutin akan dapat mencegah atau
memperbaiki keadaan gangguan nutrisi pasien
hemodialisis tersebut
Mengapa nutrisi penting untuk pasien dialisis rutin?

• Akibat dari tindakan dialisis dan akibat penyakitnya

dapat timbul keadaan :
– anoreksia (nafsu makan menurun)
– uremia (penumpukan ureum di darah)
– gangguan metabolisme
– kehilangan protein serta vitamin yang larut dalam
air

gangguan status gizi  karena proses dialisis ini adalah proses

yang berulang dalam jangka waktu panjang

MALNUTRISI
• Gangguan nutrisi/malnutrisi pada pasien
HD  Protein Energy Wasting
syndrome (PEW)

• Prevalensi PEW pada pasien HD rutin

cukup tinggi : 20 – 70 % (ESPEN)
 Tujuan pengaturan diet pada
penderita PGK yang menjalani
dialisis
• mencukupi kebutuhan protein
• memberikan cukup energi
• mengatur asupan garam (natrium/Na) untuk
mengantisipasi tekanan darah tinggi dan kelebihan
cairan
• mengatur asupan cairan untuk mencegah
kelebihan cairan
• membatasi asupan phosphor (Ph)
• mencukupi kebutuhan zat gizi lainnya, terutama
vitamin
NUTRISI YANG DIPERLUKAN TUBUH

• PROTEIN
• KARBOHIDRAT DAN
LEMAK
• GARAM (NATRIUM)
• KALIUM
• KALSIUM DAN
FOSFOR
• VITAMIN
• AIR
 Kebutuhan
Energi
• Dibutuhkan 30-35 kalori/kg berat badan
• Anjuran asupan lemak ±30% dan karbohidrat ± 60%
dari total energi

SUMBER ENERGI :
• nasi, lontong
•mie, bihun
• roti
• jagung, kentang, ubi
• makaroni
• gula, sirop, madu
 Kebutuhan
Protein
•Diberikan antara 1,2 – 1,5 gr/kg berat badan
•Minimal 50% dari protein tersebut bernilai biologi tinggi
(protein hewan)
•Bahan yang mengandung protein juga mengandung fosfat

PROTEIN HEWANI : PROTEIN NABATI :

• Daging segar • Tempe
• Ayam , bebek
• Tahu
• ikan dan sea food
• Telur (putih telur) • Kacang
• Produk susu ( keju, hijau
mentega, yoghurt • Kacang
kedelai
• Kacang tolo
 CONTOH MAKANAN MENGANDUNG PROTEIN
HARUS BANYAK DIMAKAN - CLASS I

PROTEINS

 Putih telur
 Ikan & Ayam
 Susu rendah lemak/ Susu kedelai
 Kacang kedelai SEDIKIT DIMAKAN / DIH INDAR
I
Dagingmera
h
Kuning telur
BOLEH DIMAKAN - CLASS II PROTEINS

 Mixed Cereals
Jerohan
Susu
berlemak
tinggi
 Kebutuhan garam
Asupan garam : 900 – 1700 mg/hari  ¼ - ½ sendok teh
MAKANAN YANG BANYAK MENGANDUNG GARAM :
• makanan yang sudah diproses : sosis, daging
asap, telor asin, ikan asin
• fast food : pizza, hamburger, fried chicken
• makanan snack : kripik kentang , ma icih,
kripik singkong
• makanan kaleng : sarden, kornet
CONTOH MAKANAN BANYAK MENGANDUNG GARAM

PICKLES, PAPAD, CHUTNEY ,ADDED SALT

PROCESSED & FAST FOODS

SEASONINGS & SAUCES

SALTED SNACKS
 KALIUM
 KALIUM merupakan mineral yang penting
diperlukan tubuh
 Guna kalium : untuk kerja syaraf dan kerja otot
 Jika kadar kalium terlalu tinggi atau terlalu rendah
dalam darah
menyebabkan :
• Irama jantung tidak teratur  jantung berhenti
mendadak
• Sesak nafas
• Lemah otot
 Kebutuhan
kalium
•Kadar kalium normal : 3,5 – 5,5 mEq/L
•Asupan kalium: 40-120 mEq/L (1560 – 2730 mg/ hari)
•Sayur dan buah disebut
•Kalium tinggi : setiap makan mengandung 201 s/d 300 mg
•Kalium sedang : mengandung 101 s/d 200 mg
•Kalium rendah : mengandung 1 s/d 100 mg

Kalium terdapat pada semua bahan makanan Bahan

makanan tinggi kalium :
kentang, pisang, alpukat, mangga, rebung, daun
singkong, kacang tanah
CONTOH MAKANAN YANG MENGANDUNG
KALIUM
Contoh daftar kandungan kalium pada buah- buahan

NO BAHAN MAKANAN / KALI MAKAN (50 KANDUNGAN KALIUM

GR)
1 ALPUKAT 278
2 ANGGUR 111
3 APEL HIJAU 130
4 APEL MERAH 203
5 BELIMBING 130
6 DUKUH 232
7 JERUK 162
8 NENAS 125
9 PEPAYA 221
10 PISANG 435
11 SAWO 181
Contoh daftar kandungan kalium pada sayuran
NO BAHAN MAKANAN / KALI KANDUNGAN
MAKAN (50 GR) KALIUM

1 BAYAM 208
2 DAUN PEPAYA 326
3 KACANG BUNCIS 147
4 KAPRI 185
5 KEMBANG KOL 175
6 KETIMUN 61
7 KOL 175
8 SELADA 102
9 TOMAT 117
10 WORTEL 123
 FOSFOR DAN

KALSIUM
Fosfor adalah salah satu kandungan mineral yang
ada didalam tubuh bersama-sama dengan
kalsium diperlukan untuk pertumbuhan tulang
 Kadarnya dalam darah harus seimbang dengan
calsium

 Bila ginjal tidak berfungsi dengan baik, kadar fosfor

akan tinggi dalam darah karena tidak dapat
dikeluarkan oleh ginjal
 Kadar fosfor yang tinggi akan menimbulkan gejala
gatal-gatal, mata menjadi sakit, nyeri sendi, tulang
menjadi lemah dan rapuh.
 Kebutuhan
fosfor dan
kalsium
 Asupan phosphor dibatasi sampai 400 -900 mg/hari
 Asupan kalsium tinggi 1000 – 1400 mg /hari (biasanya
diberikan sebagian dalam bentuk suplemen kalsium)
MAKANAN YANG MENGANDUNG FOSFOR TINGGI :
• Keju, susu dan produk lainnya dari susu
• Coca cola, pepsi cola
• Kacang, biji-bijian, mentega kacang
• sereal
• Ikan yang dikaleng : sarden
 Penilaian Adekuasi Dialisis
1. Merupakan kecukupan jumlah proses hemodialysis untuk
menjaga kondisi optimal dan terbaik
2. Secara klinis dikatakan adekuat jika keadaan umum dan
nutrisi pasien dalam keadaan baik, tidak ada gejala uremia
dan aktifitas pasien normal seperti sebelum HD
3. Penilaian pada adekuasi terdiri dari penilaian subjektif dan
objektif (URR 80%‘Urea Reduction Ration’ dan Kt/V 1.8)
TERIMA KASIH
 HEMODIALISIS data menunjukan 98 %
pasien dengan PGTA
adalah jenis
memilih HD daripada
terapi pengganti
terapi penganti ginjal
ginjal yang paling
lain yaitu CAPD yang
banyak di
hanya mencapai 2%
gunakan

57
Peran dokter umum pada
unit dialisis
Sebagai dokter jaga di Unit
Dialisis di Rumah Sakit
atau di Klinik Dialisis

58
 Sebagai dokter jaga untuk menangani kegawat-daruratan pada pasien yang sedang
menjalani prosedur dialisis serta berkoordinasi dengan perawat dan DPJP di Unit Dialisis
dengan rincian :

Mendiagnosis kegawatan medis pada

pasien dengan penurunan fungsi ginjal akut
atau lanjut yang akan menjalani dialisis
serta melakukan tatalaksana awal
kegawatdarutan tersebut atas arahan DPJP
di Unit Dialisis
Mendiagnosis kegawatan pada pasien
yang sedang menjalani prosedur
hemodialisis serta melakukan
tatalaksananya

Melakukan konsultasi kepada DPJP Membantu dan melaksanakan tugas-

di
tugas lain dari DPJP Unit Dialisis
Unit Dialisis

59
 KOMPETENSI DOKTER
UMUM PADA UNIT DIALISIS

60
 Melakukan tatalaksana dasar kegawat-daruratan medis
pada pasien :

1 2 3 4
dengan
saat Paska
penurunan prahemodialisis
hemodialisis hemodialisis
fungsi ginjal

Melakukan asesmen pasien Peritoneal Dialisis

61
KRITERIA PGK

1. KERUSAKAN GINJAL > 3 BULAN, STRUKTURAL ATAU

FUNGSIONAL DENGAN ATAU TANPA PENURUNAN
LFG, DENGAN MANIFESTASI BERUPA KELAINAN
PATOLOGI ATAUKELAINAN LABOLATORIK PADA
DARAH, URIN, ATAU KELAINAN PADA PEMERIKSAAN
RADIOLOGI

2. LAJU LFG <60 ml/1.73 m2, > 3 BULAN

 TANDA TANDA PGK
1. Tidak ada tanda yang khas
2. Pucat, kurang gizi ---- malnutrisi
3. Odema
4. Tanda-tanda garukan
5. Pigmentasi kulit
6. Protein urea/ hematuria
7. Bau “uremia”
8. Sesak / asidosis
9. Ureum kreatinin menigkat
 Gejala PGK
1.Nafsu makan hilang/ kurang
2.Nausea --- vomiting
3.Gatal gatal
4.Gangguan miksi
5.Gekala anemia : poli/oligouria, nokturia dll
6.Insomnia
7.Gelisah
8.Gangguan mental/ kesadaran ---- koma
stage deskripsi LFG (mL/min,73 m3 Tindakan screening
PENYAKIT GINJAL KRONIKDengan esiko PGK
: RENCANA Mengurangi resiko PGK
1 TINDAKAN
Gangguan fungsi ginjal KLINIS ≥ = 90 Diagnosa dan pengobatan
kronikdengan LFG Mengobati penyerta,
Tinggi/Normal/Turun Memperlambat perburukan
Mengurangi risiko jantung
2 Penurunan LFG ringan 60-89 Memperkirakan perburukan

3 Penurunan LFG Sedang 30-59 Evaluasi dan mengobati

komplikasi
4 Penurunan LFG Berat 15-29 Persiapan TPG

5 Gagal ginjal ≤ 15 Terapi Pengganti Ginjal (TPG) bila

(atau dialysis) uremi
 TEST KLIRENS KREATININ

TEST KLIRENS KREATININ (TKK)

Kreatinin urin (mg/dl) X vol. Urin (ml/24jam)

Kreatinin serum (mg/dl) X 1440

RUMUS COCKROFT-GAULT
LFG = (140 – umur) X BB (kg)
72 X kreatinin serum (mg/dl)
 KOMUNIKASI ANTAR PPA
(Profesional Pemberi Asuhan)
Tertuang di cppt dan caper

1. Inisiasi HD (pertama)
pasien---- Kriteria PGK (DPJP) --- koordianasi dengan
dokter Sp.PD bersertifikat ---- kordinasi ke konsulen/
supervisor Sp.PD-KGH ---- Konfirmasi jadwal ---- HD

2. HD rutin
Rawat jalan :
Pasien datang ---- daftar --- HD ---- pulang
Rawat inap
Ruang rawat -- koordianasi dengan dokter Sp.PD
bersertifikat -- Konfirmasi jadwal HD -- HD
 Informed consent
-- menrupakan suatu persetujuan yang dibuat oleh pasien atau
keluarga untuk memberikan izin terhadap dokter dalam
melakukan serangkaian pemeriksaan menerapkan diagnosis,
melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang medisdan
melakukan tindakan medis tertentu kepada pasien
DILAPANGAN YANG HARUS KITA CERMATI DARI LEMBAR FROM
TSB :
1. Identitas Pasien
2. Pemberian Informasi (ttd pemberi informasi/DPJP dan
pasien /klg)
3. Identitas pemberi persetujuan
4. Pernyataan persetujuan
5. Ttd pemberi persetujuan, DPJP dan saksi
6. PASIEN HD RUTIN DI PERBAHARUI SETELAH 6 BULAN

Cek Kembali Kelengkapan

Observasi Intradialisis
 PERAWATAN AKSES AV
SHUNT/ SEMINO
Informasikan :
1.Luka post operasi diganti verban setiap hari
2.Jangan mengangkat berat
3.Jangan dipasang infus
4.Jangan di tensi
5.Jangan tertekuk
6.Jangan tertindih
7.Jangan ambil sampel darah
8.Jangan menggunakan aksesoris di area tersebut
9.dll
 KETERSEDIAN ALAT HD
MESIN
MERK B-BRAUN 8 UNIT (2 UNIT BACK UP)
MERK FRESENIUS 6 UNIT (1 UNIT BACK UP)
MERK B-BRAUN 1 UNIT UNTUK PASIEN HbsAg
Consumable :
1. part A
2. Part B
3. Dialiser
4. Bloodlines
5. Arterio –Venous fistula needle (AVF)
6. Obat -obat
7. dan lainnya
TERIMA KASIH

72