INSTRUMEN

PENILAIAN KESIAPSIAGAAN RUMAH SAKIT MENGHADAPI BENCANA

1. IDENTITAS PENGISI DATA

Nama Pengisi Data

Nama Rumah Sakit

Jabatan Pengisi Data

Lama Memegang Jabatan Sekarang

Lama Bertugas di Rumah Sakit

Pendidikan Tertinggi

Alamat Rumah Sakit dan Nomor

Telephone

Telephone dan Email Pengisi Data

Propinsi dan Kabupaten/Kota

FORM 1 : INFORMASI UMUM TENTANG RUMAH SAKIT
Catatan:
Form ini harus dilengkapi oleh rumah sakit, lebih baik oleh Hospital
Emergency/Disaster Management Committee sebelum dievaluasi. Apabila
dibutuhkan, Anda dapat men-copy form ini atau mencetak salinan tambahan dari USB
drive termasuk dalam folder atau dari website.

INFORMASI UMUM TENTANG RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit : ….
2. Alamat :…
3. Nama manajer senior rumah sakit : …
4. Nama dan kontak detail bagian kegawatdaruratan/ bencana: …
5. Telepon (termasuk kode area/ kode kota): …
6. Website & e-mail :…
7. Jumlah tempat tidur :…
8. Rata-rata tempat tidur yang digunakan (situasi normal) : …
9. Jumla total staff : …….. (staff klinis) dan ……. (staff non-klinis)
10. Deskripsi umum rumah sakit : contoh: status kepemilikan rumah sakit
(pemerintah, swasta, atau universitas), tipe rumah sakit (rumah sakit
rujukan/bukan), peran dalam pelayanan kesehatan, peran dalam kegawatdaruratan
dan bencana, tipe struktur, jumlah populasi yang dilayani, area pelayanan
(pelayanan rutin atau gawat darurat dan pelayanan bila terjadi bencana) dll
11.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
12. Distribusi fisik : (buat daftar beserta deskripsi tentang gedung utama rumah sakit.
Sediakan peta dan diagram dari lokasi rumah sakit dan aturan lokal, termasuk
distribusi fisik pelayanan, pada kotak di bawah ini. Gunakan lembar tambahan
apabila dibutuhkan)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit dan kapasitas operasi:
(mengindikasikan jumlah tempat tidur dan staff untuk pelayanan rutin harian dan
kapasitas tambahan untuk memperluas pelayanan pada kegawatdaruratan dalam
memastikan kapasitas maksimum rumah sakit, berdasarkan organisasi rumah sakit
(oleh departemen atau pelayanan terspesialisasi). Jumlah staff yang tersedia dapat
digunakan untuk merespon pada item 132: ketersediaan staff.
a. Penyakit dalam

Kapasitas
Maksimum RS untuk Jumlah Jumlah Staff
Departemen atau Kapasitas
Kegawatdaruratan/ Staff yang Aktual yang Observasi
Pelayanan Rutin
Bencana (Jumlah Disiapkan Tersedia
Tempat Tidur)

Penyakit Umum
Anak
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Haematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Unit Kebakaran
Fisiologi dan
Rehabilitasi
Psikiatri/Psikolog
…
…
…
Total

b. Bedah

Kapasitas
Jumlah
Maksimum RS Jumlah
Staff
Departemen atau Kapasitas untuk Staff
Aktual Observasi
Pelayanan Rutin Kegawatdaruratan/ yang
yang
Bencana (Jumlah Disiapkan
Tersedia
Tempat Tidur)

Bedah Umum
Obstetrik dan Ginekologi
Ortopedi dan Traumatologi
Urologi
Otolaringologi
Ophthalmologi
Bedah Syaraf
Bedah Plastik
Bedah Kardiovaskular
…
…
Total

c. Intensive Care Unit (ICU)

Kapasitas
Jumlah
Maksimum RS Jumlah
Staff
Departemen atau Kapasitas untuk Staff
Aktual Observasi
Pelayanan Rutin Kegawatdaruratan/ yang
yang
Bencana (Jumlah Disiapkan
Tersedia
Tempat Tidur)

General Intensive Care

General Intermediate Care
ICU Kardiovaskular
ICU Anak
Burns ICU
…
Total

d. Ruang Operasi

Jumlah Maksimum
Jumlah
Departemen, Unit, atau Ruangan Rumah Sakit
Operasi Observasi
Pelayanan (untuk
Rutin
kegawatdaruratan/bencana)

Bedah septik
Bedah aseptik
Bedah Anak
Bedah Obstetri dan
Ginekologi
Bedah Kegawatdaruratan
…
Total

e. Pelayanan Pendukung Klinis dan Non-Klinis

Jumlah Jumlah Staff
Departemen, Unit, atau
Staff yang Aktual yang Observasi
Pelayanan
Disiapkan Tersedia
Pelayanan Diagnostik
Pelayanan Bank Darah
Farmasi
Teknik Medis dan
Pemeliharaan
Teknik Sistem Kritis/Gedung
dan Pemeliharaan
Dekontaminasi
Keamanan
…
…

f. Operasi Kegawatdaruratan dan Bencana

Jumlah Jumlah Staff
Departemen, Unit, atau
Staff yang Aktual yang Observasi
Pelayanan
Disiapkan Tersedia
Manajemen kegawatdaruratan/
operasi bencana/ insiden
(komando, kontrol, koordinasi)
Logistik
Petugas Komunikasi dan
Informasi
Administrasi (petugas
finansial, pengembangan
manusia)
Media Spokespersons
Staff Ambulans
Team Ahli Post Medis/ Rumah
Sakit yang Diutus
….
Total

14. Area yang dapat meningkatkan kapasitas operasi

Mengindikasikan karakteristik lokasi, area, dan tempat yang dapat digunakan
untuk meningkatkan kapasitas rumah sakit apabila terjadi kegawatdaruratan atau
bencana. Definisikan luas dalam m2, sistem kritikal, dan informasi lain yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi kapasitas rumah sakit dalam memperluas tempat
dan kapasitas medis rumah sakit dan pelayanan lain pada kegawatdaruratan dan
bencana. Termasuk akses, keamanan, dan pelayanan kritis seperti air, tenaga listrik,
komunikasi, manajemen limbah, panas, ventilasi, dan pengaturan udara.

Area Air Listrik Telepon/Komunikasi

Lokasi/Area Observasi
(m2)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Panas,
Manajemen Ventilasi, &
Area Lainnya
Lokasi/Area Limbah Pengaturan Observasi
(m2) Udara
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Catatan: Definisikan penggunaan setiap tempat (perawatan, triase, perawatan

ambulatori, observasi, dll

15. Informasi tambahan (termasuk riwayat kegawatdaruratan dan bencana yang

ditangani oleh rumah sakit):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
.

Nama/TTD (Pimpinan Rumah Sakit, Komite Manajemen

Kegawatdaruratan/Bencana Rumah Sakit :
………………………………………………………………………..