RUMAH SAKIT AMAN

HOSPITAL SAFETY INDEKS
RSI SULTAN AGUNG

CARA PENILAIAN
Panduan untuk evaluator ini juga memberikan panduan kepada kelompok ahli dari berbagai disiplin ilmu yang berkomitmen untuk mengurangi
resiko terhadap keamanan di rumah sakit dan memperkuat kesiapan, tanggap bencana serta pemulihan rumah sakit.
 Bagian metodologi memberikan evaluator gambaran umum mengenai proses dan apa yang harus dipertimbangkan saat menggunakan daftar
periksa.
 Formulir 1 "Informasi umum tentang rumah sakit" (Lampiran l) harus dilengkapi sesuai dengan fasilitas yang dievaluasi.
 Formulir 2 "Daftar Periksa Rumah Sakit Aman" (Lampiran 2) harus dilengkapi oleh tim evaluasi.
 Ada penjelasan mengenai bagaimana menyajikan temuan evaluasi dan cara menghitung indeks keamanan rumah sakit.
 Glosarium menyediakan kosakata standar untuk semua pihak yang terlibat dalam proses tersebut.
Bobot penilaian :
- Model 1: Nilai komponen struktural mewakili 50% dari total nilai dalam indeks, komponen nonstruktural mewakili 30%, dan kapasitas fungsional mewakili
20%. Model ini diusulkan untuk negara atau wilayah di mana ada resiko kegagalan struktural dan nonstruktur yang lebih tinggi, seperti pada
daerah rawan gempa atau tinggi.
- Model 2: Semua tiga modul diberi bobot sama: yaitu setiap modul menyumbang 33,3% pada perhitungan indeks keamanan. Model ini diusulkan untuk
negara atau wilayah di mana gempa bumi dan angin kencang tidak dianggap sebagai bahaya yang mungkin terjadi.
 Daftar periksa mencakup instruksi untuk mengisi setiap butir. Hanya satu kotak untuk setiap butir yang dievaluasi yang harus ditandai
dengan tanda "X" (rendah, rata-rata, atau tinggi).
Hasil daftar periksa dimasukkan sebagai nomor 1 pada sel yang sesuai dan halaman perhitungan secara otomatis menerapkan serangkaian rumus untuk
melakukan langkah-langkah berikut:
• secara otomatis memperbaiki kesalahan masukan;
• menjelaskan pertanyaan yang sengaja dikosongkan dengan menyesuaikan penyebut untuk perhitungan;
• memberikan bobot nilai untuk keamanan dari setiap butir, bagian, submodul dan modul (manajemen struktural, nonstruktural, dan manajemen
darurat dan bencana);
• menghitung dan mencatat keamanan relatif dan indeks keamanan khusus untuk setiap modul;
• secara otomatis mengklasifikasikan indeks spesifik modul sebagai "a", "b" atau "c" ("c" sesuai dengan skor dari O sampai 0,35, "b" dari 0,36 sampai
0,65, dan "a" dari O.66 sampai 1). (Catatan: rekomendasi umum pada Tabel 1 juga berlaku pada indeks khusus modul);
• menghitung dan membuat grafik indeks keamanan keseluruhan rumah sakit (berdasarkan pembobotan ketiga modul);
• secara otomatis mengklasifikasikan rumah sakit sebagai "A", "B" atau "C" (lihat Tabel 1); dan
• menurut klasifikasi keamanan di rumah sakit, memberikan rekomendasi umum tentang bagaimana memperbaiki kekurangan yang ada.
Tabel 1: Rekomendasi umum untuk intervensi
Indeks Keamanan Klasifikasi Apa yang harus dilakukan?

Langkah intervensi yang mendesak sangat dibutuhkan.
Rumah sakit tidak mungkin berfungsi selama dan setelah
keadaan darurat dan bencana, dan tingkat keamanan dan
0 – 0.35 (a) C
manajemen darurat dan bencana saat ini tidak memadai
untuk melindungi kehidupan pasien dan staf rumah sakit
selama dan setelah keadaan darurat atau bencana.
Langkah-langkah intervensi dibutuhkan dalam jangka
pendek. Tingkat keamanan dan penanganan darurat dan
manajemen rumah sakit saat ini adalah sedemikian rupa
0.36 – 0.65 (b) B
sehingga keamanan pasien dan staf rumah sakit, dan
kemampuan rumah sakit untuk berfungsi selama dan
setelah bencana darurat berpotensi beresiko.
Besar kemungkinan rumah sakit akan berfungsi dalam
keadaan darurat dan bencana. Namun, direkomendasikan
untuk melanjutkan langkah-langkah untuk memperbaiki
0.66 – 1 (c) A kapasitas penanganan darurat dan penanganan bencana
dan untuk melakukan langkah-langkah dalam jangka
menengah dan panjang untuk memperbaiki tingkat
keamanan jika terjadi keadaan darurat dan bencana.
MODUL
I
INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT
1. Nama rumah sakit :
2. Alamat :
3. Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat, direktur administrasi):
4. Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite penanganan keadaan darurat / bencana, coordinator,
manager keamanan / layanan kebakaran):
5. Telepon (termasuk kode area / kota) :
6. Situs RS :
Email RS :
7. Total Tempat Tidur :
8. Rata-rata tingkat okupansi TT ( pada situasi normal ):

9. Total jumlah personel
a. Jumlah staf klinik
Dokter :
Perawat :
Bidan :
Radiologi :
Laborat :
Fisioterapi :
b. Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur, teknologi informasi)
Elektromedik :
Mekanikal elektrikal :
Gizi :
Farmasi :
Sanitarian :
Sopir :
SDM lainnya :
10. Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh kementerian, lembaga swasta, universitas), tipe pendirian (contoh:
rumah sakit rujukan ketiga, layanan khusus), peran di jaringan layanan kesehatan, peran pada keadaan darurat dan bencana, tipe structural, total
populasi yang dilayani, daerah tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan bencana) dll
11. Distribusi fisik:
Daftarkan dan gambarkan secara singkat bangunan di dalam rumah sakit. Menyediakan peta dan diagram dari lokasi rumah sakit dan pengaturan
lokal, termasuk distribusi fisik dari layanan dalam kotak dibawah ini.
Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.
12. Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlah TT dan staf untuk layanan rutin harian, dan kapasitas tambahan untuk
memperluas layanan dalam keadaan darurat dan bencana untuk mendapatkan kapasitas maksimum rumah sakit, berdasarkan pada organisasi
rumah sakit (oleh departemen atau layanan khusus). Jumlah staff yang tersedia yang dapat digunakan untuk merespon item 132: ketersediaan staff.
a. Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas Kapasitas Jumlah staff Jumlah observasi
layanan rutin maksimum rumah yang staff
(jumlah sakit untuk direncanakan actual
ranjang) darurat/bencana yang
(jml ranjang) tersedia
Pengobatan umum
Pediatri
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Unit luka bakar
Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
b. Operasi
Operasi umum
Kebidanan dan
ginekologi
Ortopedi dan
traumatologi
Urologi
Otolaryngology
Ophthalmology
Bedah Saraf
Operasi plastik
Operasi jantung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
c. Unit perawatan intensif (ICU)
Perawatan intensif
Umum
Perawatan
menengah umum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri
ICU luka bakar
Lainnya, sebutkan
Total
d. Ruang operasi
(jumlah sakit untuk actual
ranjang) darurat/bencana direncanakan yang
Operasi septic
Operasi aseptik
Operasi Pediatri
Operasi kebidanan
dan ginekologi
Operasi darurat
Lainnya, sebutkan
Total
e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

Layanan diagnostik
Layanan bank darah
Farmasi
Teknik medis dan
pemeliharaan
Bangunan / teknik
dan pemeliharaan
sistem kritis
Desinfeksi
Keamanan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
f. Operasi darurat dan bencana

operasi gawat
darurat / bencana di
rumah sakit /
pengelolaan
insidential (komando,
kontrol, koordinasi)
Staff logistic
Staff Komunikasi dan

informasi
Staff Administrasi
(sumber daya
manusia, staff
keuangan)
Juru bicara Media
Staf ambulans
Pos medis lanjutan/

tim petugas medis
rumah sakit
Lainnya, sebutkan
Total
13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Menunjukkan karakteristik lokasi, daerah dan ruang yang dapat digunakan untuk meningkatkan kapasitas rumah sakit dalam keadaan darurat atau
bencana. Tentukan luasnya dalam meter persegi, sistem kritis yang tersedia dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
kesesuaian untuk memperluas ruang dan kapasitas untuk pelayanan medis rumah sakit dan lainnya dalam keadaan darurat dan bencana. Termasuk
akses, keamanan dan layanan penting, seperti air, listrik, komunikasi, pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi dan pendingin udara.
Lokasi/ area Area m2 Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi
komunikasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Lokasi/ area Area m2 Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

limbah ventilasi dan AC
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan rawat jalan, observasi, daerah kesejahteraan staf dll).
14. Informasi tambahan

(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat / Bencana)
MODUL
II
Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit siap Observasi

untuk merespon bahaya (komentar
No Tingkat bahaya
ini? evaluator)
1.1 Bahaya Bahaya Low Medium High
Jika ya, tandai di kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya
gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk daerah
tangkapan air hujan) dalam hal analisa geoteknistanah.
Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapikondisi darurat atau bencana akibat gempa
bumi (berdasarkan paparan populasi area tangkapan atau
peran khusus rumah sakit untuk perawatan
pasien/korban).
Aktivitas dan letusangunung berapi

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya
vulkanik bagi lokasi rumah sakit. Harus diperhatikan
mengenai jarak ke gunung berapi, aktivitas vulkanik, jalur
aliran larva, aliran piroklastik dan abu yang bertebaran.
Menentukan apakah rumah sakit harus siap menghadapi
situasi darurat atau bencana karena aktivitas dan letusan
gunung berapi (berdasarkan paparan populasi area
tangkapan atau peran khusus).
Pergerakan massa kering - tanah longsor

informasi bahaya lainnya untuk wilayah tersebut, dan
menilai tingkat bahaya longsor untuk lokasi rumah sakit.
Tanah longsor dapat disebabkan oleh tanah yang tidak
stabil. Tentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat tanah
longsor (berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan)
Tsunami
Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi lain

yang berbahaya, dan menilai tingkat bahaya tsunami yang
disebabkan oleh aktivitas seismik atau gunung berapi di
bawah laut untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah
rumah sakit harus siap menghadapi situasi darurat atau
bencana karena tsunami (berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Bahaya geologi lain (misalnya rockfall, penurunan

permukaan tanah/subsidence, puing-puing dan
lumpur)
(sebutkan)

informasi bahaya lain untuk mengidentifikasi fenomena
geologi lainnya yang tidak tercantum di atas. Menentukan
bahaya dan menilai tingkat bahaya yang sesuai untuk
rumah sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana karena bahaya
geologi yang diidentifikasi tersebut (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan).
1.1.2 Bahaya hidrometeorologi
1.1.2.1 Bahayameteorologi
Siklon/badai/topan
Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi bahaya

lainnya, dan menilai tingkat bahaya di lokasi rumah sakit
sehubungan dengan siklon, badai dan topan. Menentukan
apakah rumah sakit harus siap menghadapi kondisi
darurat atau bencana siklon, badai atau topan
(berdasarkan paparan populasi area tangkapan).
Tornado

yang berbahaya, dan menilai tingkat bahaya tornado
untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana
karena tornado (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan).
Badai lokal
Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit dalam

kaitannya dengan banjir dan kerusakan lainnya karena
curah hujan yang intensif (atau lebat) dari badai lokal
berdasarkan pengalaman peristiwa tersebut. Menentukan
darurat atau bencana karena badai lokal tersebut
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan).
Bahaya Meteorologi lain (misalnya badai pasir,

hembusan angin)
(sebutkan)
Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit terkait dengan

risiko bahaya meteorologi lain berdasarkan pengalaman
peristiwa tersebut. Menentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat atau bencana karena
bahaya meteorologi lain (berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
1.1.2.2. Bahaya hydrologi
Banjir Sungai

informasi lain yang berbahaya, dan menilai tingkat
bahaya banjir sungai di lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dan sumber air lainnya,
seperti anak sungai. Menentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana
karena banjir tersebut (berdasarkan paparanpopulasi are
tangkapan).
Banjir bandang
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal, informasi

bahaya lain dan peristiwa masa lalu, dan tingkat bahaya
banjir bandang untuk lokasi rumah sakit. Menentukan
darurat atau bencana berdasarkan banjir bandang (sesuai
paparan dari populasi area tangkapan).
Gelombang badai

yang berbahaya, dan menilai tingkat bahaya gelombang
badai yang terkait dengan risiko siklon, badai, topan dan
badai lain untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah
rumah sakit harus siap menghadapi kondisi darurat atau
bencana gelombang badai dan banjir tersebut
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan)
Gerakan-gerakan massa basah - tanah longsor
Merujuk peta bahaya regional dan lokal atau informasi

lain yang berbahaya, dan menilai tingkat bahaya karena
tanah longsor untuk lokasi rumah sakit. Menentukan
darurat atau bencana akibat tanah longsor yang
disebabkan oleh tanah jenuh (berdasarkan
Bahaya hidrologi lain (misalnya pasang, longsor,

banjir pesisir)
(sebutkan)

informasi bahaya lainnya untuk mengidentifikasi bahaya
hidrometeorologi lain tidak tercantum di atas.
Menentukan bahaya dan menilai tingkat bahaya yang
sesuai untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah
bencana lain dari bahaya hidrologi (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan)
1.1.2.3 Bahayaklimatologi
Suhu ekstrim (misalnya gelombang panas, dingin,

kondisi musim dingin yang ekstrim – dzud)

informasi bahaya lainnya, dan menilai tingkat bahaya
yang disebabkan oleh suhu ekstrim atau kondisi cuaca.
Menentukan dan menilai bahaya sesuai dengan level
bahaya untuk lokasi rumah sakit. Menentukan apakah
rumah sakit harus mempersiapkan diri untuk menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat suhu ekstrim
Kebakaran liar (misalnya hutan, lahan pertanian,

area tempat tinggal masyarakat)

yang disebabkan oleh kebakaran liar terhadap lokasi
rumah sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus
mempersiapkan diri untuk menghadapi kondisi darurat
atau bencana akibat kebakaran liar (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan atau peran khusus rumah
sakit untuk perawatan pasien luka bakar).
Kekeringan

yang disebabkan oleh kekeringan terhadap lokasi rumah
sakit. Menentukan apakah rumah sakit harus
atau bencana akibat kekeringan (berdasarkan
sakit untuk perawatan pasien kekurangan gizi).
Perubahan iklim (misalnya naiknya level air laut)
(sebutkan)
Merujuk pada level bahaya untuk rumah sakit terkait

dengan risiko bahaya klimatologi lainnya berdasarkan
peta bahaya, peristiwa sebelumnya dan bahaya model
iklim. Menentukan apakah rumah sakit harus
atau bencana akibat bahaya klimatologi (berdasarkan
1.1.3 Bahaya biologi
Epedimi, pandemi dan penyakit yang bermunculan
Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden

sebelumnya di rumah sakit dan spesifik patogen, tentukan
tingkat bahaya rumah sakit terkait dengan epidemi,
pandemi dan penyakit yang bermunculan. Tentukan
apakah rumah sakit harus siap menangani masalah darurat
atau bencana diakibatkan oleh epidemi, pandemi dan
penyakit yang ada (sesuai dengan paparanpopulasi area
tangkapan atau peran khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien dengan penyakit menular).
Wabah dari makanan

sebelumnya di rumah sakit (termasuk area tangkapan air
hujan), tentukan tingkat bahaya rumah sakit terkait
dengan wabah dari makanan. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menangani masalah darurat atau bencana
diakibatkan oleh wabah dari makanan (sesuai dengan
Serangan hama

sebelumnya di rumah sakit, tentukan tingkat bahaya
rumah sakit terkait dengan serangan hama (lalat, kutu,
tikus, dan lain-lain). Tentukan apakah rumah sakit harus
siap menangani masalah darurat atau bencana diakibatkan
oleh serangan hama (sesuai dengan paparanpopulasi area
tangkapan).
Bahaya biologi lainnya
(sebutkan)

sebelumnya di rumah sakit terkait dengan bahaya biologi
lainnya. Tentukan apakah rumah sakit harus siap
menangani masalah darurat atau bencana diakibatkan
oleh bahaya biologi lainnya (sesuai dengan
sakit untuk perawatan pasien yang mengalami bahaya
biologi).
Bahaya yang disebabkan oleh perbuatan manusia
1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya industri (misalnya kimia, radiologi)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal mengenai

fasilitas industri atau informasi bahaya lainnya dan
insiden sebelumnya yang terkait dengan bahaya industri,
dan tentukan level bahaya industri di lokasi rumah sakit
serta potensi kontaminasi dari sistem rumah sakit.
Tentukan apakah rumah sakit harus siap menghadapi
kondisi darurat atau bencana akibat bahaya industri
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk perawatan pasien yang terkena
bahaya industri).
Kebakaran (misalnya gedung)

kebakaran gedung di dalam atau di luar rumah sakit dan
insiden sebelumnya yang terkait dengan kebakaran
gedung, dan tentukan level bahaya kebakaran di lokasi
rumah sakit serta tentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat
kebakaran gedung (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan atau peran khusus rumah sakit untuk
perawatan pasien luka bakar).
Bahan berbahaya (kimia, biologi, radiologi)

bahan berbahaya yang terdapat di dalam atau di luar
rumah sakit dan insiden sebelumnya yang terkait dengan
menyebarnya bahan berbahaya, dan tentukan level bahaya
bahan berbahaya tersebut untuk lokasi rumah sakit dan
potensi kontaminasi dari sistemnya. Tentukan apakah
bencana akibat bahan berbahaya tersebut (berdasarkan
sakit untuk perawatan pasien yang terinfeksi oleh bahan
berbahaya).
Pemadaman listrik
Merujuk pada insiden sebelumnya yang terkait dengan

pemadaman listrik di lokasi rumah sakit, dan tentukan
level bahaya pemadaman listrik di lokasi rumah sakit.
kondisi darurat atau bencana akibat pemadaman listrik
tersebut.
Gangguan pasokan air

gangguan pasokan air di lokasi rumah sakit, dan tentukan
level bahaya gangguan tersebut di lokasi rumah sakit.
kondisi darurat atau bencana akibat gangguan pasokan
air.
Kecelakaan transportasi (misalnya transportasi

udara, darat, kereta, air)

insiden transportasi, tentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat
insiden tersebut (berdasarkan paparanpopulasi area
tangkapan).
Bahaya teknologi lainnya (misalnya polusi udara,

reruntuhan, kontaminasi makanan/minuman, nuklir)
(sebutkan)
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal, atau

informasi bahaya lainnya dan insiden sebelumnya untuk
mengidentifikasi bahaya teknologi lain untuk rumah sakit.
Spesifikasikan bahaya dan tentukan tingkat bahaya
tersebut di lokasi rumah sakit. Tentukan apakah rumah
sakit harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana
akibat bahaya teknologi lainnya (berdasarkan
sakit untuk perawatan pasien yang mendapat dampak dari
bahaya teknologi lainnya).
1.1.5 Bahaya social

Tindakan keamanan untuk bangunan dan staf rumah
sakit
Merujuk pada risiko/penilaian sebelumnya dan insiden

keamanan sebelumnya yang mempengaruhi rumah sakit
dan stafnya. Tentukan apakah rumah sakit harus siap
menghadapi kondisi darurat atau bencana akibat tindakan
keamanan untuk bangunan dan staf rumah sakit.
Konflik bersenjata
Merujuk pada penilaian risiko mengenai konflik

bersenjata dan insiden sebelumnya yang mempunyai
pengaruh terhadap rumah sakit, dan tingkat bahaya rumah
sakit sehubungan dengan konflik bersenjata. Tentukan
darurat atau bencana akibat tindakan konlik bersenjata
Kerusuhan sipil (termasuk demonstrasi)
Merujuk pada penilaian risiko mengenai konflik

bersenjata dan insiden sebelumnya yang mempunyai
pengaruh terhadap rumah sakit, dan tingkat bahaya rumah
sakit sehubungan dengan konflik bersenjata. Tentukan
darurat atau bencana akibat tindakan demonstrasi dan
kerusuhan sipil tersebut (berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Peristiwa perkumupulan massa

kondisi darurat atau bencana akibat tindakan peristiwa
perkumpulan massa tersebut (berdasarkan
Populasi pengungsi
Merujuk pada penilaian risiko dan tingkat bahaya rumah

sakit sehubungan dengan populasi pengungsi, kerusuhan
komunitas dan situasi sosiopolitik lainnya, atau karena
tingginya tingkat imigrasi. Tentukan apakah rumah sakit
harus siap menghadapi kondisi darurat atau bencana
akibat populasi pengungsi.
Bahaya sosial lainnya (misalnya ledakan, terorisme)
(sebutkan)
Merujuk pada penilaian risiko, informasi regional dan

bahaya lainnya, serta insiden sebelumnya untuk
mengidentifikasi bahaya sosial lainnya. Tentukan bahaya
dan level bahaya tersebut di lokasi rumah sakit.Tentukan
darurat atau bencana akibat bahaya sosial lainnya
(berdasarkan paparanpopulasi area tangkapan atau peran
khusus rumah sakit untuk perawatan pasien yang terkena
dampak dari bahaya sosial).
1.2 Sifat geoteknik tanah
Pencairan
Dengan merujuk pada analisa geoteknik tanah di lokasi

rumah sakit, tentukan level dari fasilitas yang terkena
dampak bahaya dari tanah jenuh.
Tanah Liat
Berdasarkan peta tanah atau informasi bahaya lainnya,

tentukan tingkat paparan rumah sakit terhadap bahaya
tanah liat.
Lereng yang tidak stabil
Sesuai dengan peta geologi dan informasi bahaya lainnya

serta spesifikasi rumah sakit yang terkena dampak dari
bahaya atas adanya lereng tersebut.
2.1 Peristiwa sebelumnya yang mempengaruhi

keamanan rumah sakit
1. Kerusakan struktural utama sebelumnya atau

kegagalan bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Terdapat banyak kerusakan

dan tidak ada perbaikan; Sedang = Terdapat kerusakan
dan hanya sebagian yang diperbaiki; Tinggi = Sedikit
atau tidak ada kerusakan, atau bangunan sepenuhnya
telah diperbaiki
JIKA PERISTIWA SEMACAM ITU TIDAK TERJADI DI
SEKITAR RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK TETAP
KOSONG DAN BERIKAN KOMENTAR
2. Rumah sakit dibangun dan/atau diperbaiki

menggunakan standar keamanansaat ini
Tingkat keamanan = Rendah = Standar keamanan saat ini

tidak digunakan; Sedang = Standar keamanan saat ini
hanya sebagian saja yang diterapkan dalam
pembangunan; Tinggi = Standar keamanan saat ini
sepenuhnya diterapkan dalam pembangunan.
3. Efek dari renovasi atau modifikasi pada tampilan

struktur rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Terdapat banyak renovasi

atau modifikasi yang dilakukan yang juga memberikan
pengaruh besar pada tampilan struktur rumah sakit;
Sedang = Renovasi yang cukup dan/atau modifikasi
dengan sedikit efek pada tampilan struktur rumah sakit;
Tinggi = Sedikit renovasi atau modifikasi; tidak ada
modifikasi yang dilakukan; atau kebanyakan dari
modifikasi berfungsi untuk memperkuat struktur atau
tidak mempunyai efek negatif.
2.2 IntegritasBangunan
4. Struktur sistem desain

Tingkat keamanan: Rendah = Memiliki sistem yang
buruk; Sedang = Memiliki struktur sistem desain yang
moderat; Tinggi = Memiliki struktur sistem desain yang
baik.
5. Kondisi bangunan
Tingkat keamanan: Rendah = Retak pada tanah dan

lantai; kerusakan sebagian besar disebabkan oleh cuaca
atau lamanya pemakaian; Sedang = Sebagian kerusakan
hanya disebabkan oleh cuaca atau lama pemakaian;
Tinggi = Tidak ada kerusakan atau retak.
6. Kondisi bahan konstruksi
Tingkat keamanan: Rendah = Karat dengan pengelupasan

permukaannya; retak lebih besar dari 3mm (beton),
deformasi yang berlebihan (besi dan kayu); Sedang =
Retak antara 1 dan 3 mm (beton), deformasi (besi dan
kayu) atau karat tanpa adanya pengelupasan; Tinggi =
Retak kurang dari 1 mm (beton), tidak ada deformasi
ataupun karat.
7. Interaksi elemen nonstruktural dengan struktur
Tingkat keamanan: Rendah = Partisi dinding kaku

melekat pada struktur; plafon yang tergantung atau fasad
yang berhubungan dengan struktur, kerusakan yang
terjadi memiliki efek signifikan pada struktur; Sedang =
Beberapa elemen non struktural sebelumnya yang
berinteraksi dengan struktur, kerusakan yang terjadi tidak
mempengaruhi struktur; Tinggi = Tidak ada elemen non
struktural yang mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan (untuk gempa deteksi

getaran)
Tingkat keamanan: Rendah = Terpisah kurang dari 0,5%

dari tinggi gedung terpendek dua bangunan yang
berdekatan; Sedang = Terpisah antara 0,5% dan 1,5% dari
tinggi gedung terpendek dua bangunan yang berdekatan;
Tinggi = Terpisah lebih dari 1,5% dari tinggi gedung
terpendek dua bangunan yang berdekatan.
JIKA RUMAH SAKIT TERSEBUT TIDAK DI ZONA

GEMPA TINGGI/MODERAT, BIARKAN KOTAK TETAP
9. Kedekatan bangunan (efek terowongan angin dan

api)
Tingkat keamanan: Rendah = Terpisah kurang dari 5m;

Sedang = Terpisah antara 5m dan 15m; Tinggi = Terpisah
lebih dari 15m.
10. Redundansi struktural
Tingkat kemanana: Rendah = Kurang dari tiga baris

perlawanan di setiap arah; Sedang = Tiga baris di setiap
arah atau baris tanpa orientasi ortogonal; Tinggi = Lebih
dari tiga baris di setiap arah ortogonal bangunan.
11. Rincian dari struktur, termasuk penghubung
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada catatan atau data

pekerjaan, atau dibangun sesuai dengan standar desain
zaman dulu; Sedang = Dibangun sesuai dengan standar
desain sebelumnya dan tidak ada perbaikan untuk standar
yang digunakan sekarang; Tinggi = Dibangun sesuai
dengan standar yang ada sekarang.
12. Rasio kekuatan kolom terhadap kekuatan balok
Tingkat keamanan: Rendah = Kekuatan balok jelas lebih

besar dari kekuatan kolom; Sedang = Kekuatan balok
sama dengan kekuatan kolom; Tinggi = Kekuatan kolom
lebih besar dari kekuatan balok.
13. Keamanan fondasi
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada bukti bahwa

fondasi didesain sesuai dengan standar yang ada
(ukurannya, survei tanah) dan/atau terdapat kerusakan;
tidak ada rencana yang dibuat; Sedang = Sedikit bukti
(rancangan, survei tanah) bahwa fondasi didesain sesuai
dengan standar; dan/atau terdapat kerusakan yang
moderat; Tinggi = Terdapat bukti kuat bahwa fondasi
didesain sesuai dengan standar dengan tidak terlihat
adanya kerusakan.
14. Penyimpangan dalam membangun rencana

struktur (kekakuan, massa, resistensi)
Tingkat keamanan: Rendah = Bentuk tidak teratur dan
struktur tidak seragam; Sedang = Bentuk pada rencana
yang ada tidak teratur tetapi struktur seragam; Tinggi =
Bentuk teratur dan struktur memiliki rancangan yang
seragam, dan tidak ada elemen yang menyebabkan torsi
yang signifikan.
15. Penyimpangan di ketinggian bangunan
Tingkat keamanan: Rendah = Elemen yang signifikan

terputus-putus atau tidak teratur, variasi yang signifikan
di ketinggian bangunan; Sedang = Beberapa elemen yang
signifikan terputus-putus atau tidak teratur, beberapa
variasi di ketinggian bangunan; Tinggi = Tidak ada
elemen yang signifikan terputus-putus atau tidak teratur,
sedikit atau tidak ada variasi di ketinggian bangunan.
16. Penyimpangan di ketinggian lantai
Tingkat keamanan: Rendah = Ketinggian lantai berbeda

lebih dari 20%; Sedang = Memiliki ketinggian yang sama
(berbeda kurang dari 20%, tetapi lebih dari 5%); Tinggi =
Lantai memiliki ketinggian yang sama (berbeda kurang
dari 5%).
17. Integritas struktural atap
Tingkat keamanan: Rendah = Atap monopitch atau atap

datar, dan/atau atap besar; Sedang = Atap beton
prategang, atap fabel dengan landai yang saling
terhubung, bukan atap yang besar; Tinggi = Ditekankan
pada atap beton atau atap limasyang saling terhubung,
bukan merupakan atap yang besar.
18. Ketahanan struktural terhadap bahaya selain

gempa bumi dan angin kencang
Tingkat keamanan: Rendah = Ketahanan struktural yang

rendah terhadap bahaya di area rumah sakit; Sedang =
Ketahanan struktural yang cukup (terkait dengan langkah
pengurangan bahaya struktural); Tinggi = Ketahanan
struktural yang baik (terkait dengan langkah pengurangan
bahaya).
Komentar untuk hasil formulir 2, modul 2. (Termasuk referensi untuk tipe bangunan, system struktur, dan umur dari bangunan. Rencana lokasi,
daftar semua bangunan dan indikasi yang telah dinilai sebagaimana yang terlampir).
Lokasi, Tanggal penilaian
Nama / tanda tangan evaluator
.............................
MODUL
III
MODUL III NON STRUKTUR
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit siap Observasi
No Tingkat bahaya untuk merespon bahaya (komentar

ini? evaluator)
Low Medium High
Bahaya
Bahaya
3.1 Keamanan arsitektur
19. Kerusakan besar dan perbaikan dari unsur-

unsur nonstruktural
Tingkat keamanan: Terjadi kerusakan besar dan tidak

ada perbaikan yang dilakukan; Sedang = Kerusakan
yang moderat, tetapi bangunan hanya diperbaiki
sebagian; Tinggi = Sedikit atau tidak ada kerusakan,
atau bangunan sepenuhnya telah diperbaiki.
JIKA PERISTIWA SEPERTI INI TIDAK TERJADI

DI SEKITAR RUMAH SAKIT, BIARKAN KOTAK
TETAP KOSONG DAN BERIKAN KOMENTAR
20. Kondisi dan keamanan dari pintu, pintu

keluar dan pintu masuk
Tingkat keamanan: Rendah = Pintu, pintu keluar dan
pintu masuk berada dalam kondisi buruk, mengalami
kerusakan yang dapat mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem atau kinerjalainnya; lebar
pintu masuk kurang dari 115cm; Sedang = Dalam
kondisi yang stabil, terjadi kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi elemen, sistem atau kinerja lainnya;
atau lebar pintu masuk kurang dari 115 cm; Tinggi =
Berada dalam kondisi bagus, tidak ada atau sedikit
potensi atas kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya sendiri atau elemen, sistem atau operator
lainnya; dan lebar pintu masuk sama dengan atau
lebih besar dari 115 cm.
21. Kondisi dan keamanan jendela dan shutter
Tingkat keamanan: Rendah = Berada dalam kondisi

yang buruk, terdapat kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya dan elemen, sistem atau kinerja lainnya
(misalnya pelindung kaca yang lemah/tidak kuat);
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, terdapat
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya dan
elemen, sistem, kinerja lainnya; Tinggi = Berada
dalam kondisi yang bagus, tidak ada atau sedikit
potensi akan kerusakan yang dapat mempengaruhi
fungsinya sendiri ataupun elemen, sistem, kinerja
lainnya; kaca pelindung (misalnya kaca polikarbonat,
kaca film) telah ditambahkan dalam kategori kritis.
22. Kondisi dan keamanan unsur-unsur lain dari

building envelope (misalnya dinding luar, facing)
Tingkat keamanan: Rendah = Building envelope

berada dalam kondisi yang buruk, terdapat kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada dalam
kondisi stabil, terjadi kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya ataupun elemen, sistem,
kinerja lainnya; Tinggi = Berada dalam kondisi yang
bagus, tidak ada atau sedikit potensi kerusakan yang
kinerja lainnya.
23. Kondisi dan keamanan atap

yang buruk dengan kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya;
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, terjadi
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, tidak ada atau
sedikit potensi kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya.
24. Kondisi dan keamanan pagar dan parapets

yang buruk dengan kerusakan yang mempengaruhi
fungsinya ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya;
Sedang = Terdapat kerusakan yang tidak
kinerja lainnya; Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi kerusakan yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya.
25. Kondisi dan Keamanan dinding perimeter dan

pagar
Tingkat keamanan: Rendah = Dinding perimeter dan

pagar berada dalam kondisi yang buruk dengan
kerusakan yang mempengaruhi fungsinya ataupun
elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak
kinerja lainnya.
26. Kondisi dan keamanan dari unsur arsitektur

lain (misalnya cornice, ornamen, cerobong asap,
tanda)
Tingkat keamanan: Rendah = Elemen arsitektur lain

berada dalam kondisi yang buruk dengan kerusakan
yang mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada dalam
kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak
kinerja lainnya.
27. Kondisi yang aman untuk pergerakan di luar

gedung rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Hambatan atau

kerusakan terhadap struktur atau jalan dan trotoar
akan mempengaruhi akses masuk kendaraan dan
pejalan kaki ke bangunan atau membahayakan
pejalan kaki; Sedang = Hambatan atau kerusakan
terhadap struktur jalan dan trotoar tidak
mempengaruhi akses pejalan kaki, tetapi
mempengaruhi akses kendaraan; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada potensi yang dapat
mempengaruhi akses pejalan kaki atau kendaraan.
28. Kondisi yang aman untuk pergerakan di

dalam gedung (misalnya koridor, tangga)
Tingkat keamanan: Rendah = Hambatan atau

kerusakan terhadap elemendapat mempengaruhi
pergerakan di dalam gedung dan membahayakan
orang didalamnya; Sedang = Hambatan atau
kerusakan terhadap elemen tidak mempengaruhi
pergerakan di dalam gedung, tetapi mempengaruhi
pergerakan peralatan stretcher; Tinggi = Tidak ada
hambatan, sedikit atau tidak ada potensi yang dapat
mempengaruhi pergerakan orang atau peralatan
stretcher.
29. Kondisi dan keamanan dinding dan

partisiinternal
Tingkat keamanan: Rendah = Dinding dan partisi

internal berada dalam kondisi yang buruk dengan
elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang = Berada
dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang tidak
kinerja lainnya.
30. Kondisi dan keamanan langit-langit palsu atau

ditangguhkan
Tingkat keamanan: Rendah = Langit-langit palsu

atau ditangguhkan berada dalam kondisi yang buruk
dengan kerusakan yang mempengaruhi fungsinya
ataupun elemen, sistem, kinerja lainnya; Sedang =
Berada dalam kondisi stabil, terdapat kerusakan yang
tidak mempengaruhi fungsinya ataupun elemen,
sistem, kinerja lainnya; Tinggi = Berada dalam
kondisi yang bagus, tidak ada atau sedikit potensi
elemen, sistem, kinerja lainnya.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK TIDAK HAE PALSU

ATAU DITANGGUHKAN LANGIT-LANGIT,
BIARKAN KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR
31. Kondisi dan keamanan sistem lift
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem lift dalam

kondisi buruk, mengalami kerusakan yang
mempengaruhi fungsi darinya dan elemen, sistem
atau operasi yang lain; Sedang = berada dalam
kondisi normal, mengalami kerusakan tetapi tidak
mempengaruhi fungsi darinya dan elemen, sistem
atau operasi yang lain; Tinggi = berada dalam
kondisi yang bagus, tidak ada atau sedikit potensi
kerusakan yang mempengaruhi fungsi darinya dan
elemen, sistem atau operasi yang lain.
JIKA TIDAK ADA LIFT, BIARKAN KOTAK TETAP

32. Kondisi dan keamanan tangga dan landai
Tingkat keamanan: Rendah = kondisi yang buruk,

terdapat kerusakan atau halangan, yang akan
mempengaruhi fungsi daripadanya atau elemen,
sistem atau kinerja yang lain; Sedang = dalam
kondisi normal, terdapat kerusakan tetapi kerusakan
dan hambatan tersebut tidak mempengaruhi
fungsinya sendiri dan elemen, sistem, atau kinerja
lainnya; Tinggi = dalam kondisi yang baik, tidak ada
hambatan, berpotensi untuk tidak terjadi atau sedikit
kerusakan yang tidak mempengaruhi fungsinya
sendiri dan elemen, sistem atau kinerja lainnya.
JIKA TIDAK ADA TANGGA DAN LANDAI,

BERIKAN KOMENTAR
33. Kondisi dan keamanan penutup lantai
Tingkat keamanan: Rendah = penutup lantai dalam

kondisi yang buruk, terdapat kerusakan atau
halangan, yang akan mempengaruhi fungsi
daripadanya atau elemen, sistem atau kinerja yang
lain; Sedang = dalam kondisi normal, terdapat
kerusakan tetapi kerusakan dan hambatan tersebut
tidak mempengaruhi fungsinya sendiri dan elemen,
sistem, atau kinerja lainnya; Tinggi = dalam kondisi
yang baik, tidak ada hambatan, berpotensi untuk
tidak terjadi atau sedikit kerusakan yang tidak
mempengaruhi fungsinya sendiri dan elemen, sistem
atau kinerja lainnya.
3.2 Perlindungan infrastruktur, akses, dan

keamanan fisik
34. Lokasi pelayanankritisrumah sakit dan

peralatan di rumah sakit sehubungan dengan
bahaya setempat
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada tindakan

perlindungan; terdapat kerusakan, kegagalan dan
hambatan atas pelayanan kritis dan kinerja rumah
sakit dalam keadaan darurat dan bencana; Sedang =
perlindungan parsial pada pelayanan kritis dari
bahaya setempat; kerusakan atas gangguan pelayanan
kritis dan kinerja rumah sakit dalam kondisi darurat
dan bencana; Tinggi = Banyak tindakan perlindungan
yang diambil untuk melindungi pelayanan kritis;
kemungkinan besar bahwa pelayanan kritis dan
rumah sakit akan beroperasi tanpa atau sedikit
gangguan dalam kondisi darurat dan bencana.
35. Jalur akses rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur akses sesuai

dengan hambatan dan kerusakan yang mempengaruhi
akses dan fungsi dari elemen, sistem dan kinerja yang
lain; Sedang = Jalur akses sesuai dengan beberapa
hambatan dan kerusakan yang tidak mempengaruhi
akses dan fungsi; Tinggi = Tidak ada atau sedikit
potensi atas hambatan atau kerusakan yang
mempengaruhi akses dan fungsi dari elemen, sistem
atau operasi lainnya.
36. Pintu darurat dan jalur evakuasi
Tingkat keamanan: Rendah = Jalur pintu keluar dan

evakuasi tidak jelas ditandai dan banyak jalur yang
ditutup; Sedang = Beberapa jalur pintu darurat dan
jalur evakuasi diberi petunjuk yang jelas dan bebas
dari hambatan; Tinggi = Semua jalur dan pintu
darurat atau evakuasi diberi petunjuk yang jelas dan
bebas dari hambatan.
37. Keamanan fisik bangunan, peralatan, staf dan

pasien
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada; Sedang =

Terdapat beberapa perlindungan keamanan fisik
(misalnya: temapt penyimpanan yang terkunci untuk
menyimpan pasokan dan peralatan, aset dan kontrol
persediaan); Tinggi = Terdapat banyak perlindungan
keamanan (misalnya: desain dan layout, batas fisik,
kontrol akses dan sistem pintu keamanan, tempat
penyimpanan peralatan yang terkunci).
3.3 Sistem kritis

3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternatif sumber listrik (misalnya

generator)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada atau

habisnya alternatif sumber listrik atau mencakup
kurang dari 30% dari kebutuhan di area kritis, atau
hanya dapat dimulai secara manual; Sedang =
Sumber alternatif mencakup 31 – 70% dari
kebutuhan di area kritis dan dimulai secara otomatis
dalam waktu kurang dari 10 detik; Tinggi = Sumber
dimulai secara otomatis dalam waktu kurang dari 10
detik dan mencakup lebih dari 70% kebutuhan di
area kritis.
39. Tes reguler alternatif sumber listrik di area

kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Diuji dengan beban

penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang = Diuji
dengan beban penuh setiap 1 sampai 3 bulan; Tinggi
= Diuji dengan beban penuh minimal setiap bulan.
40. Kondisi dan keamanan alternatif sumber

listrik
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada alternatif

sumber listrik; generator dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Generator dalam kondisi
normal, terdapat sebagian perlindungan dan
keamanan; Tinggi = Generator dalam kondisi bagus,
aman dan bekerja dengan benar sesuai prosedur
dalam keadaan darurat.
41. Kondisi dan keamananperalatan listrik, kabel

dan saluran kabel
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan listrik, kabel

dan saluran kabel dalam kondisi buruk, tidak
terlindungi; Sedang = Peralatan listrik, kabel dan
saluran kabel dalam kondisi normal;
beberapaterlindungi sebagian; Tinggi = Peralatan
listrik, kabel, dan saluran kabel dalam kondisi bagus,
terjaga dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
42. Sistem yang berlebihan untuk pasokan listrik

lokal
Tingkat keamanan: Rendah = Hanya terdapat satu
jalur masuk untuk pasokan listrik lokal; Sedang =
Terdapat dua jalur masuk untuk pasokan listrik lokal;
Tinggi = Terdapat lebih dari dua jalur masuk untuk
pasokan listrik lokal.
43. Kondisi dan keamanan control panel, overload

breaker switch dan kabel
Tingkat keamanan: Rendah = control panel atau

elemen lain berada dalam kondisi yang buruk, tanpa
perlindungan; Sedang = Control panel atau elemen
lainnya berada dalam kondisi normal; terdapat
beberapa perlindungan parsial; Tinggi = Control
panel atau elemen lain berada dalam kondisi bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
44. Sistem pencahayaan untuk daerah-daerah

kritis di rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Pencahayaan yang

kurang, tidak ada tindakan perlindungan; Sedang =
Pencahayaan yang cukup di area kritis; terdapat
perlindungan parsial; Tinggi = Pencahayaan yang
baik dan cukup dengan tindakan perlindungan yang
ada.
45. Kondisi dan keamanan sistem pencahayaan

internal dan eksternal
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem pencahayaan

internal dan eksternal dalam kondisi yang buruk,
tanpa perlindungan; Sedang = Berada dalam kondisi
stabil; dengan beberapa tindakan perlindungan
parsial; Tinggi = Berada dalam kondisi yang bagus,
terlindungi dan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
46. Sistem listrik eksternal yang dipasang untuk

penggunaan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada substansi

listrik yang dipasang untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit; Sedang = Substansi dipasang dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial, tetapi rentan
akan kerusakan atau gangguan, tidak tersedia listrik
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit;
Tinggi = Substansi listrik dipasang, terlindungi, dan
terdapat listrik yang cukup untuk rumah sakit dalam
kondisi darurat atau bencana.
47. Pemeliharaan darurat dan pemulihan pasokan

listrik dan sumber alternatif
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada dokumen

prosedur dan catatan pemeliharaan/inspeksi; Sedang
= Terdapat dokumen prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui, personil telah
dilatih, tetapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi =
Terdapat dokumen prosedur, catatan
dilatih, dan sumber daya tersedia untuk implementasi
pemeliharaan dan pemulihan dalam keadaan darurat.
3.3.2 Sistem telekomunikasi
48. Kondisi dan keamanan antena
Tingkat keamanan: Rendah = Antena dan bracing

berada dalam kondisi yang buruk tanpa ada
perlindungan; Sedang = Antena dan bracing berada
dalam kondisi stabil dengan beberapa tindakan
perlindungan sebagian; Tinggi = Antena dan bracing
berada dalam kondisi bagus, terjaga dan terlindungi.
JIKA TIDAK ADA ANTENA, BIARKAN KOTAK
49. Kondisi dan keamanan sistem yang

bertegangan rendah dan ekstra-rendah (internet
dan telepon)
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem bertegangan

rendah berada dalam kondisi yang buruk tanpa
adanya perlindungan; Sedang = Sistem bertegangan
rendah berada dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan sebagian; Tinggi =
Kondisi yang bagus, terjaga dan terlindungi.
50. Sistem komunikasi alternatif
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat

alternatif sistem komunikasi, dan berada dalam
kondisi yang buruk atau tidak berfungsi; Sedang =
Alternatif sistem komunikasi di seluruh rumah sakit
berada dalam kondisi yang stabil, tetapi tidak diuji
secara berkala; Tinggi = Alternatif sistem
komunikasi berada dalam kondisi yang bagus dan
diuji secara berkala setidaknya setahun sekali.
51. Kondisi dan keamanan peralatan dan kabel
telekomunikasi
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan dan kabel

telekomunikasi berada dalam kondisi yang buruk
tanpa adanya perlindungan; Sedang = Peralatan dan
kabel berada dalam kondisi yang stabil dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, terlindungi dan
jauh dari bahaya.
52. Efek dari sistem telekomunikasi eksternal

pada komunikasi rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem telekomunikasi

eksternal menyebabkan gangguan utama terhadap
komunikasi rumah sakit; Sedang = Sistem
telkomunikasi eksternal menyebabkan gangguan
moderat terhadap komunikasi rumah sakit; Tinggi =
Komunikasi eksternal tidak menyebabkan gangguan
terhadap komunikasi rumah sakit.
53. Keamanan situs untuk sistem telekomunikasi

Tingkat keamanan: Rendah = Situs untuk sistem
telekomunikasi berada dalam kondisi yang buruk,
memiliki risiko kegagalan yang tinggi akibat
gangguan/hambatan; tidak terdapat perlindungan;
Sedang = Berada dalam kondisi stabil, dengan
beberapa tindakan perlindungan parsial; Tinggi =
Berada dalam kondisi yang bagus, terjaga dan
terlindungi.
54. Kondisi dan keamanan sistem komunikasi

internal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat sistem

komunikasi internal atau berada dalam kondisi yang
buruk; Sedang = Sistem komunikasi internal berada
dalam kondisi yang stabil, tetapi tidak terdapat sistem
alternatif; Tinggi = Sistem komunikasi internal dan
sistem cadangan bekerja sesuai dengan kinerjanya.
55. Pemeliharaan pada kondisi darurat dan

pemulihan standar dan alternatifsistem
komunikasi

dokumen prosedur dan catatan
pemeliharaan/inspeksi; Sedang = Terdapat dokumen
prosedur, data pemeliharaan/inspeksi telah
diperbarui, personil telah dilatih, tetapi sumber daya
tidak tersedia; Tinggi = Terdapat dokumen prosedur,
data pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui, personil
telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
implementasi pemeliharaan dan pemulihan keadaan
darurat.
3.3.3 Sistem penyediaan air
56. Cadangan air untuk layanan dan fungsirumah

sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Cukup untuk 24 jam

atau kurang dari 24 jam, atau tidak terdapat tangki
air; Sedang = Cukup untuk lebih dari 24 jam, tetapi
kurang dari 72 jam; Tinggi = Cukup untuk minimal
72 jam.
57. Lokasi tangki penyimpanan air
Tingkat keamanan: Rendah = Tempatnya rentan

dengan risiko tinggi atas gangguan/hambatan
(misalnya struktur, arsitektur dan/atau sistem yang
rentan atas bahaya); Sedang = Tempat terbuka atas
risiko moderat (misalnya: kerentanan struktur,
arsitektur dan/atau sistem); Tinggi = Tempat tidak
terbuka bagi umum sehingga jarang teridentifikasi
adanya bahasa (misalnya: kerentanan struktur,
arsitektur dan/atau sistem).
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK MEMILIKI TANGKI

PENYIMPANAN AIR, KOSONGKAN KOTAK
BERIKUT DAN BERIKAN KOMENTAR
58. Keamanan sistem distribusi air
Tingkat keamanan: Rendah = kurang dari 60%

berada dalam kondisi bagus untuk beroperasional
seperti adanya; Sedang = Antara 60% dan 80%
berada dalam kondisi bagus: Tinggi = Diatas 80%
berada dalam kondisi yang bagus.
59. Alternatif pasokan air ke pasokan air biasa
Tingkat keamanan: Rendah = Menyediakan kurang

dari 30% dari kebutuhan sehari-hari dalam keadaan
emergency dan scenario bencana; Sedang =
Menyediakan 30 – 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau bencana; Tinggi =
Menyediakan lebih dari 80% untuk kebutuhan harian
dalam keadaan darurat atau bencana.
60. Tambahan sistem pompa
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada cadangan

pipa dan kapasitas operasional tidak memenuhi
minimum kebutuhan harian; Sedang = Pompa
cadangan berada dalam kondisi stabil tetapi tidak
dapat memenuhi kebutuhan minimum harian tamu;
Tinggi = Semua cadangan pipa dan sistem cadangan
beroperasional dan akan memenuhi kebutuhan
minimum kebutuhan masyarakat atas air.
sistem cadangan
61. Pemeliharaan darurat dan pemulihan sistem

pasokan air

prosedur, dan catatan pemeliharaan/inspeksi yang
telah diperbarui, personil telah dilatih, tetapi sumber
daya tidak tersedial; Tinggi = Terdapat dokumen
prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi yang telah
diperbarui, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk pelaksanaan pemeliharaan dan
pemulihan keadaan darurat yang tersedia.
3.3.4 Sistem perlindungan terhadap kebakaran
62. Kondisi dan keamanan dari sistem

perlindungan (pasif) kebakaran
Tingkat keamanan: Rendah = Elemen yang rusak

mempengaruhi fungsi dari element itu sendiri atau
elemen lainnya, ataupun sistem maupun
pelaksanaannya; Sedang = Elemen yang rusak tidak
mempengaruhi fungsi dari kinerja elemen lainnya;
Tinggi = Tidak ada atau sedikit kemungkinan atas
kerusakan yang dapat mempengaruhi fungsi dari
element, sistem atau kinerjanya.
63. Sistem deteksi api/asap
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang

dipasang; Sedang = Sistem dipasang sebagian, tetapi
tidak diperiksa dan diuji secara berkala; Tinggi =
Sistem terpasang dan dijaga serta diuji secara
berkala.
64. Sistem pemadaman api (otomatis dan manual)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada sistem yang

dipasang; inspeksi tidak terjadi; Sedang = Sistem
dipasang sebagian, atau sistem dipasang seluruhnya
tetapi tidak dijaga atau diuji; inspeksi tidak lengkap
atau tidak diperbarui; Tinggi = Sistem dipasang
seluruhnya dan secara berkala dijaga dan diuji;
inspeksi lengkap dan terbaru.
65. Pasokan air untuk pemadaman api
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat sumber

air tetap yang dapat digunakan untuk pemadaman
api; Sedang = Terdapat sumber air tetap yang dapat
digunakan, tetapi jumlah air yang tersedia terbatas,
dan tidak ada pemeliharaan and pengujian yang
dilakukan; Tinggi = Terdapat sumber air tetap yang
dapat digunakan untuk pemadaman api dengan
signifikan jumlah air yang tersedia, serta secara
berkala dipelihara dan diuji.
66. Pemeliharaan kondisi darurat dan pemulihan

sistem proteksi kebakaran

prosedur yang didokumentasikan dan catatan
pemeliharaan/inspeksi tidak ada; Sedang = Terdapat
prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi telah
tidak tersedia; Tinggi = Dokumen prosedur tersedia,
catatan pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya untuk
pelaksanaan pemeliharaan dan pemulihan pada
kondisis darurat tersedia.
3.3.5 Sistem pengelolaan limbah
67. Keamanan dari sistem air limbah yang tidak

berbahaya

pembuangan air limbah yang tidak berbahaya atau
dalam kondisi yang buruk; Sedang = Sistem dalam
kondisi stabil, tetapi sedikit atau tidak ada tanda
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dalam kondisi yang bagus dengan
kapasitas dan pemeliharaan yang terjaga.
68. Keamanan dari sistem pembuangan air

limbah yang berbahaya

untuk pembuangan air limbah yang berbahaya atau
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan air
limbah bekerja dengan baik dengan kapasitas dan
pemeliharaan yang baik.
69. Keamanan dari sistem limbah padat yang

tidak berbahaya

pembuangan limbah padat yang tidak berbahaya atau
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan limbah
padat bekerja dalam kondisi yang bagus dengan
70. Keamanan dari sistem limbah padat yang

berbahaya

pembuangan limbah padat yang berbahaya atau
pemeliharaan; Tinggi = Sistem pembuangan limbah
padat bekerja dalam kondisi yang bagus dengan
71. Pemeliharaan darurat dan pemulihan dari

semua jenis sistem manajemen limbah rumah
sakit

prosedur dan catatan pemeliharaan/inspeksi; Sedang
= Terdapat dokumen prosedur, catatan
dilatih, tetapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi =
Terdapat dokumen prosedur, catatan
dilatih, dan sumber daya tersedia untuk pelaksanaan
pemeliharaan dan pemulihan kondisi darurat.
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar (misalnya

gas, bensin dan diesel)
72. Bahan bakar cadangan
Tingkat keamanan: Rendah = Tersedia cukup untuk

24 jam atau kurang, atau tidak terdapat tanki bahan
bakar; Sedang = Tersedia cukup untuk lebih dari 24
jam tetapi kurang dari 72 jam; Tinggi = Tersedia
cukup untuk minimal 72 jam.
73. Kondisi dan keamanan tangki bahan bakar di

atas tanah dan/atau silinder
Tingkat keamanan: Rendah = Tanki dalam kondisi

yang buruk; tidak ada jangkar atau tangki kandang;
tangki terletak di tempat yang tidak aman/berbahaya;
Sedang = Tangki dalam kondisi normal, jangkar dan
bracing tidak mampu menahan bahaya utama; tangki
kandang memiliki beberapa langkah atau sistem
keamanan dan perlindungan sendiri; Tinggi = Tangki
dalam kondisi yang bagus; jangkar dan bracing
dalam kondisi baik untuk menghalang bahaya; tangki
kandang mempunyai sistem keamanan dan
perlindungan yang kuat.
JIKA RUMAH SAKIT TIDAK MEMILIKI

LAYANAN-LAYANAN BERIKUT, BIARKAN KOTAK
74. Lokasi aman untuk penyimpanan bahan

bakar yang jauh dari bangunan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tempat penyimpanan

bahan bakar tidak dapat dijangkau dan tidak terletak
di tempat yang aman; Sedang = Terletak di lokasi
yang bagus, bebas dari bahaya; terdapat beberapa
langkah untuk perlindungan; Tinggi = Dalam kondisi
dan lokasi yang bagus, aman serta langkah-langkah
perlindungan yang lain; tangki bahan bakar dapat
dijangkau.
JIKA TIDAK ADA TANGKI BAHAN BAKAR,

BERIKAN KOMENTAR
75. Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan
bakar (katup, selang, penghubung)
Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 60%

sistem tersebut beroperasi dalam kondisi aman;
Sedang = Antara 60% - 90% dari sistem dalam
kondisi bagus dan mempunyai katup buka tutup
otomatis; Tinggi = Lebih dari 90% sistem beroperasi
dengan baik dan mempunyai katup bukat tutup
otomatis.
JIKA TIDAK ADA TANGKI DISTRIBUSI BAHAN

BAKAR, BIARKAN KOTAK TETAP KOSONG DAN
BERIKAN KOMENTAR

cadangan bahan bakar

catatan pemeliharaan/inspeksi telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
implementasi pemeliharaan dan pemulihan kondisi
darurat.
3.37 Sistem gas medis
77. Lokasi tempat penyimpanan gas medis
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat tempat

untuk gas medis, atau tempat untuk ga s medis
berada pada tingkat resiko kegagalan yang tinggi
yang disebabkan oleh gangguan/bahaya; tidak ada
tindakan perlindungan, dan tempat penyimpanan
tidak dapat diakses; Sedang = Lokasi/area berada
pada kondisi yang bagus; terdapat beberapa langkah
untuk perlindungan parsial; Tinggi = Berada pada
kondisi yang bagus, tempat yang aman dan langkah
perlindungan lainnya; serta tempat penyimpanan
terjangkau.
78. Keamanan tempat penyimpanan untuk tangki

gas dan/atau silinder
Tingkat keamanan: Rendah = tangki gas medis dan

silinder di tempat penyimpanan berada dalam kondisi
yang buruk; tidak terdapat perlindungan, tidak
terjamin keamanannya; personil tidak dilatih untuk
mengoperasikan gas medis dan peralatan pemadam
kebakaran; Sedang = Tangki gas medis dan silinder
dalam tempat penyimpanan berada dalam kondisi
yang bagus, terdapat tindakan perlindungan parsial;
kualitas dari jangkar dan bracing tidak memadai;
personil telah dilatih untuk mengoperasikan
peralatan; Tinggi = Kondisi bagus, aman dan
terlindungi, jangkar dalam kondisi baik dengan
kualitas bagus menghadapi masalah; gas medis dan
peralatan pemadam kebakaran dioperasikan oleh
personil yang terlatih.
79. Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas

medis (misalnya katup, pipa, penghubung)
Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 60%

sistem bekerja dengan kondisi bagus; Sedang =
Antara 60% dan 80% dari sistem bekerja dengan
kondisi bagus; Tinggi = Lebih dari 80% dari sistem
bekerja dengan kondisi bagus.
80. Kondisi dan keamanan silinder gas medis dan

peralatan terkait di rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = Tangki gas medis dan

silinder yang terdapat di area rumah sakit berada
dalam kondisi yang buruk, tidak terlindungi, terjamin
keamanannya; Sedang = tangki gas medis dan
silinder berada dalam kondisi normal; kualitas
jangkar dan brace tidak memadai, terdapat beberapa
tindakan perlindungan parsial; Tinggi = Berada
dalam kondisi yang bagus, aman dan terlindungi;
jangkar memiliki kualitas bagus untuk hambatan
utama.
81. Ketersediaan sumber-sumber alternatif gas

medis
Tingkat keamanan: Rendah = sumber alternatif tidak

tersedia; Sedang = sumber alternatif tersedia tetapi
pengiriman pasokan memerlukan lebih dari 15 hari;
Tinggi = sumber alternatif yang cukup tersedia dalam
jarak yang dekat (kurang dari 15 hari).
82. Pemeliharaan keadaan darurat dan
pemulihan sistem gas medis

prosedur, catatan pemeliharaan/inspeksi yang
terbaru; dan personil telah dilatih, tetapi sumber daya
catatan pemeliharaan/inspeksi yang terbaru; dan
personil telah dilatih dan sumber daya tersedia untuk
darurat.
3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan pendingin (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk peralatan HVAC
Tingkat keamanan: Rendah = Lingkungan sekitar

HVAC tidak dapat dijangkau dan tidak terletak di
tempat yang aman; tidak ada perlindungan; Sedang =
Lingkungan HVAC dapat dijangkau, terletak di
tempat yang aman, dan terlindungi dari bahaya;
Tinggi = Lingkungan sekitar HVAC dapat dijangkau,
berada di tempat yang aman dan terlindungi dari
bahaya.
84. Keamanan lingkungan sekitar untuk

peralatan HVAC
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan HVAC tidak

dapat dijangkau, tidak dilindungi atau tidak aman dan
terjaga; Sedang = HVAC dapat dijangkau, terdapat
perlindungan parsial; Tinggi = Peralatan HVAC
dapat dijangkau, terdapat sejumlah perlindungan
untuk peralatan tersebut.
85. Keamanan dan kondisi operasi peralatan

HVAC (misalnya boiler, knalpot)
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan HVAC

berada dalam kondisi yang buruk, tidak terjaga;
Sedang = Peralatan HVAC berada dalam kondisi
normal; terlindungi, tetapi tidak dipelihara secara
berkala; Tinggi = Berada dalam kondisi baik, aman
dan terlindungi dari bahaya (misalnya: jangkar
dengan kualitas bagus); dipelihara dan diuji secara
berkala.
86. Dukungan yang memadai untuk saluran dan
review fleksibilitas dari saluran dan pipa yang
melintasi ekspansi sendi
Tingkat keamanan: Rendah = Kurangnya dukungan

dan hubungan yang kaku; Sedang = Dukungan yang
stabil dengan hubungan yang fleksibel; Tinggi =
Dukungan yang baik dengan hubungan yang
fleksibel.
87. Kondisi dan keamanan pipa, penghubung dan

katup
Tingkat keamanan: Rendah = kurang dari 60% pipa

berada dalam kondisi bagus; perlindungan yang
terbatas dari kerusakan; Sedang = Antara 60% dan
80% berada dalam kondisi bagus; terdapat beberapa
perlindungan parsial terhadap bahaya/kerusakan;
Tinggi = Diatas 80% berada dalam kondisi bagus dan
terjamin serta terlindungi dari bahaya/kerusakan.
88. Kondisi dan keamanan peralatan AC
Tingkat keamanan: Rendah = unit AC berada dalam

kondisi yang buruk, tidak terjaga; Sedang = unit AC
berada dalam kondisi normal dengan perlindungan
parsial (misalnya: kualitas jangkar dan brace tidak
memadai); Tinggi = berada dalam kondisi yang
bagus, aman dan terlindungi dari bahaya (misalnya:
jangkar dengan kualitas bagus).
89. Pengoperasian sistem AC (termasuk area

tekanan negatif)
Tingkat keamanan: Rendah = Sistem AC tidak

mempunyai kapasitas untuk menciptakan zona bagi
rumah sakit; Sedang = Sistem AC membentuk zona,
tetapi tidak memiliki kapasitas untuk memisahkan
sirkulasi udara antara area berisiko tinggi dengan
area lain di rumah sakit; Tinggi = Sistem AC dapat
mengisolasi udara dari area berisiko tinggil; terdapat
ruang tekanan negatif.

sistem HVAC

catatan pemeliharaan/inspeksi yang telah diperbarui,
personil telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
darurat.
3.4 Peralatan dan perlengkapan
3.4.1 Peralatan dan perlengkapan kantor dan

gudang
91. Keamanan rak beserta Isinya
Tingkat keamanan: Rendah = terletak di tempat yang

tidak aman (atau di area seismik dan rawan angin,
lebih dari 20% dari kasus tidak terpasang di dinding);
Sedang = terletak di tempat yang aman (dan
terpasang di dinding, di area seismik dan rawan
angina) dan 20-80% dari isi terjamin keamanannya;
Tinggi = lebih dari 80% isi rak aman tersimpan dan
terjamin isinya.
92. Keamanan komputer dan printer

Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada perlindungan
atas bahaya terhadap komputer; Sedang = Komputer
terletak di tempat yang aman, terlindungi sebagian
dari bahaya; Tinggi = Komputer terletak di tempat
yang aman, terjamin dengan perlindungan yang
memadai.
3.4.2 Peralatan dan persediaan medis dan

laboratorium
93. Keamanan peralatan medis dalam ruang

operasi dan ruangpemulihan
Tingkat keamanan: Rendah = Ruang operasi terletak

di tempat yang tidak aman, peralatan tidak memadai
atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
perlindungan; Sedang = Ruang operasi terdapat di
tempat yang aman, peralatan cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Ruang operasi terletak di tempat
yang aman, peralatan dalam kondisi bagus, terawat
dan terlindungi.
94. Kondisi dan keamanan peralatan radiologi

dan imaging
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan radiologi dan
imaging terletak di tempat yang tidak aman, peralatan
tidak memadai atau dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada perlindungan; Sedang = Peralatan terdapat
di tempat yang aman, cukup, dan terlindungi
sebagian; Tinggi = Peralatan terletak di tempat yang
aman, dalam kondisi bagus, terawat dan terlindungi.
95. Kondisi dan keamanan peralatan dan

persediaan laboratorium
Tingkat keamanan: Rendah = Langkah-langkah

biosafety kurang, peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi yang buruk, atau tidak
ada langkah-langkah perlindungan; Sedang =
Terdapat perlindungan, peralatan dalam kondisi yang
memadai, dan beberapa langkah memberikan
sebagian perlindungan; Tinggi = terdapat langkah-
langkah biosafety, peralatan dalam kondisi yang
bagus, terjamin dan memberikan perlindungan yang
baik.
96. Kondisi dan keamanan peralatan medis di

unit layanan perawatan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan medis tidak

cukup atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
langkah-langkah perlindungan; Sedang = Peralatan
dalam kondisi yang bagus dan beberapa sudah
mendapatkanperlindungan; Tinggi = Peralatan dalam
kondisi bagus, terjamin dan terdapat perlindungan.

unit perawatan intensif atau menengah
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan medis tidak

cukup atau dalam kondisi yang kurang atau tidak ada
mendapatkan perlindungan; Tinggi = Peralatan dalam

perabotan di apotek
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan di apotek

tidak cukup atau dalam kondisi yang kurang atau
tidak ada langkah-langkah perlindungan; Sedang =
Peralatan dalam kondisi yang bagus dan beberapa
sudah mendapatkan perlindungan; Tinggi = Peralatan
dalam kondisi bagus, terjamin dan terdapat
perlindungan.

perlengkapan dalam jasa sterilisasi
Tingkat keamanan: Rendah = Peralatan tidak cukup

100. Kondisi dan keamanan peralatan medis

untuk keadaan darurat kebidanan dan perawatan
bayi

101. Kondisi dan keamanan peralatan medis dan

persediaan untuk perawatan darurat untuk luka
bakar

102. Kondisi dan keamanan medis peralatan

kedokteran nuklir dan terapi radiasi

JIKA RUMAH SAKIT BERIKUT TIDAK MEMILIKI

LAYANAN SERVICE, BIARKAN KOTAK TETAP

layanan lain
Tingkat keamanan: Rendah = Lebih dari 30%

peralatan berisiko atas kegagalan bahan
ataufungsional dan/atau peralatan menempatkan
seluruh layanan operasi terhadap risiko langsung atau
tidak langsung; Sedang = 10% - 30% dari peralatan
berisiko atas kehilangan; Tinggi = lebih kecil dari
60% dari peralatan berisiko.
104. Obat-obatan dan persediaan
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada; Sedang =

persediaan kurang dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum; Tinggi = persediaan terjamin minimum
72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum rumah
sakit.
105. Disterilkan instrumen dan bahan lainnya

maksimum; Tinggi = persediaan terjamin minimum
72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum rumah
sakit.
106. Peralatan medis yang khusus digunakan

dalam keadaan darurat dan bencana

maksimum rumah sakit; Tinggi = persediaan terjamin
minimum 72 jam sesuai dengan kapasitas maksimum
rumah sakit.
107. Pasokan gas medis
Tingkat keamanan: Rendah = Kurang dari 10 hari;

Sedang = Antara 10 dan 15 hari; Tinggi = Minimal
15 hari.
108. Mekanik volume ventilator

rumah sakit.
109. Peralatan electromedical

rumah sakit.
110. Peralatan dukungan hidup

rumah sakit.
111. Persediaan, peralatan atau kecelakaan cart

untuk berhentinya kardiopulmoner

persediaan dan peralatan untuk keadaan darurat
seperti kardiopulmoner (atau kecelakaan cart)
tersedia, tetapi kurang dari 72 jam sebagai kapasitas
maksimum rumah sakit; Tinggi = persediaan dan
peralatan untuk keadaan darurat kardiopulmoner
(atau kecelakaan cart) terjamin minimum 72 jam
sesuai dengan kapasitas maksimum rumah sakit.
Komentar untuk hasil dari Formulir 2, Modul 3
Lokasi, Tanggal
.......................................
MODUL IV
Apakah rumah sakit Observasi

siap untuk merespon (komentar
No
bahaya ini? evaluator)
BAHAYA Bahaya Tingkat bahaya
Low Medium High

114. Koordinator manajemen yang ditunjuk
untuk mengatur keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada staf yang

ditunjuk untuk melaksanakan kewajibannya sebagai
koordinator manajemen untuk mengatur keadaan
darurat dan bencana; Sedang = tugas coordinator
manajemen untuk mengatur keadaan darurat dan
bencana telah ditugaskan kepada anggota staf, tetapi
tugas ini bukanlah kerjaan utamanya; Tinggi =
seorang anggota staf ditunjuk sebagai koordinator
untuk mengatur keadaan darurat dan bencana sebagai
tugas utamanya untuk dilaksanakan, dimana dia harus
memenuhi semua perannya sesuai dengan program
kesiapsiagaan rumah sakit.
115. Program kesiapsiagaan untuk menguatkan

respon dan pemulihan keadaan darurat dan
bencana
Tingkat keamanan: Rendah = program untuk

memperkuat persiapan, respond dan pemulihan tidak
ada atau, jika ada, tidak ada kegiatan yang telah
dilakuakn; Sedang = program tersebut ada dan
beberapa aktifitas telah diimplementasikan; Tinggi =
Program tersebut telah sepenuhnya dilaksanakan
sesuai dengan pimpinan Komite untuk keadaan
darurat/bencana.
116. Sistem manajemen insiden rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada manajemen

kejadian rumah sakit; Sedang = Staf ditunjuk sebagai
posisi manajemen keadaan darurat rumah sakit, tetapi
tidak ada prosedur yang tertulis untuk pelaksanaan
fungsinya; Tinggi = prosedur manajemen untuk
rumah sakit ada dan seluruhnya dilaksanakan sesuai
dengan aturan oleh seseorang yang telah dilatih
sebagai koordinator
117. Pusat operasi darurat (EOC)
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada EOC atau

berada di lokasi yang tidak aman; Sedang: EOC yang
ditunjuk berara di tempat yang aman, terjamin dan
dapat ditemukan, tetapi mempunyai batas kapasitas
operasional dalam keadaan darurat; Tinggi = EOC
berada di tempat yang aman, terjamin dan dapat
dijangkau dengan banyak kapasitas operasional.
118. Mekanisme koordinasi dan pengaturan

kerjasama dengan lembaga manajemen
darurat/bencana lokal

pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
119. Mekanisme koordinasi dan pengaturan

kerjasama dengan jaringan peduli kesehatan

pengaturan ada tetapi tidak sepenuhnya
beroperasional; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya operasional.
4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah sakit

untuk keadaan darurat dan bencana
120. Rencana respon rumah sakit untuk keaadaan

darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Rencana tidak
terdokumentasi; Sedang = rencana terdokumentasi,
tapi tidak mudah diakses, tidak diperbarui (lebih dari
12 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = rencana
ada, mudah diakses, ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya tersedia untuk
menjalankan rencana.
121. Sub rencana khusus bahaya rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = sub rencana respon

khusus bahaya tidak didokumentasikan; Sedang =
rencana terdokumentasikan dengan lengkap tapi tidak
mudah diakses, tidak diperbarui(lebih dari 12 bulan
sejak tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi = dokumen
rencana lengkap, ditinjau/diperbarui setidaknya setiap
tahun, dan sumber daya tersedia untuk menjalankan
rencana.
122. Prosedur untuk mengaktifkan dan

menonaktifkan rencana
Tingkat keamanan; Rendah = prosedur tidak ada atau

hanya sebagai dokumen; Sedang = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, tetapi prosedur tidak
diperbarui atau diuji setiap tahunnya; Tinggi =
prosedur yang terbaru dengan personil yang telah
dilatih, dan telah diuji setidaknya setiap tahun.
123. Pelaksanaan, evaluasi dan tindakan

perbaikan atas rencana respon rumah sakit
terhadap keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = rencana respon dan sub

rencana belum diuji; Sedang = rencana respon atau
sub rencana diuji, tetapi tidak diuji setidaknya setiap
tahun; Tinggi = rencana respon atau sub rencana diuji
setidaknya setiap tahun dan diperbarui sesuai hasil
yang ada.
124. Rencana pemulihan rumah sakit
Tingkat keamanan: Rendah = rencana pemulihan

tidak terdokumentasi; Sedang = Rencana
terdokumentasi lengkap, tetapi tidak mudah diakses,
tidak diperbarui (lebih dari 12 bulan sejak
tinjauan/pendataan terakhir); Tinggi = Dokumen
rencana lengkap, mudah diakses, dan
meninjau/perbarui setidaknya setiap tahun.
4.3 Manajemen komunikasi dan informasi
125. Komunikasi eksternal dan internal dalam

keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = sistem komunikasi

internal dan eksternal pusat berfungsi tidak konsisten
atau tidak sempurna; operator tidak terlatih dalam
komunikasi darurat; Sedang = sistem berfungsi
sepenuhnya dan operator sepenuhnya terlatih dalam
darurat, dan tes sistem dilakukan minimal setahun
sekali.
126. Direktori pemegang sahameksternal

direktori ada tapi datanya tidak diperbarui (lebih dari
3 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = direktori
tersedia, sesuai data terbaru dan dipegang oleh staf
respon darurat.
127. Prosedur untuk komunikasi dengan publik

dan media
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada,
tidak ada juru bicara; Sedang = Terdapat prosedur
dan juru bicara yang telah dilatih; Tinggi = Terdapat
prosedur, juru bicara yang telah dilatih, dan prosedur
diuji setiap tahun.
128. Manajemen informasi pasien
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur untuk situasi

darurat tidak ada; Sedang = Terdapat prosedur untuk
situasi darurat dengan personil yang telah dilatih
tetapi tidak tersedia sumber daya; Tinggi = Terdapat
prosedur untuk situasi darurat dengan personil yang
telah dilatih, dan sumber daya tersedia untuk
pelaksanaannya.
4.4 Sumber daya manusia
129. Daftar Kontak Staf
Tingkat keamanan: Rendah = daftar kontak tidak ada;

Sedang = daftar ada, tetapi bukan data terbaru (lebih
dari 3 bulan sejak pendataan terakhir); Tinggi = daftar
tersedia dan secara berkala diperbarui.
130. Ketersediaan staf
Tingkat keamanan; Tinggi = kurang dari 50% staf

tersedia untuk menjalankan tugas masing-masing
departemen; Sedang = 50-80% dari staf tersedia;
Tinggi = 80-100% dari staf tersedia.
131. Mobilisasi dan perekrutan personil selama

keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur tidak ada atau

hanya dalam bentuk dokumentasi; Sedang = Terdapat
prosedur dan personil telah dilatih, tetapi sumber
daya manusia untuk keadaan darurat tidak tersedia;
Tinggi = Terdapat prosedur, personil telah dilatih dan
sumber daya manusia tersedia untuk memenuhi
kebutuhan yang diperkirakan dalam keadaan darurat.
132. Tugas-tugas yang diberikan kepada personil

untuk respon dan pemulihan dalam keadaan
darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tugas dalam keadaan

darurat tidak ada atau tidak didokumentasikan;
Sedang = tugas diidentifikasikan, beberapa (tidak
semua) personil menerima tugas tertulis atau
pelatihan; Tinggi = tugas yang tertulis adalah yang
ditetapkan, dan pelatihan atau latihan dilakukan untuk
semua personil setidaknya setiap tahun.
133. Kesejahteraan personil rumah sakit selama

keadaan darurat atau bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada ruang dan

langkah-langkah yang disediakan; Sedang = tempat
telah disediakan, tetapi kurang dari 72 jam; Tinggi =
Terjamin selama setidaknya 72 jam.
4.5 Logistik dan keuangan
134. Perjanjian dengan pemasok lokal dan vendor

untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = tidak ada pengaturan;

Sedang = Terdapat pengaturan, tetapi tidak
sepenuhnya berjalan; Tinggi = pengaturan ada dan
sepenuhnya dilaksanakan.
135. Transportasi selama keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = ambulan dan kendaraan

lain sertatransportasi lainnya tidak tersedia; Sedang =
beberapa kendaraan tersedia, tetapi tidak dalam
jumlah besar untuk keadaan darurat atau bencana;
Tinggi = kendaraan yang tepat dalam jumlah yang
cukup tersedia selama keadaan darurat dan bencana.
136. Makanan dan minuman selama keadaan

darurat
Tingkat keamanan: Rendah = prosedur untuk

makanan dan air minum untuk keadaan darurat tidak
ada; Rata-rata = prosedur ada, makanan dan air
minum terjamin tetapi kurang untuk 72 jam; Tinggi =
makanan dan air minum untuk keadaan darurat
dijamin selama setidaknya 72 jam.
137. Sumber daya keuangan selama keadaan

darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = anggaran untuk

keadaan darurat atau mekanisme untuk mengakses
dana darurat tersebut tidak ada; Sedang = dana dan
mekanisme yang dianggarkan tersedia tetapi
mencakup kurang dari 72 jam; Tinggi = dana terjamin
cukup untuk selama 72 jam atau lebih
4.6 Layanan dan dukungan pasien
138. Kesinambungan layanan perawatan dalam

keadaan darurat dan kritis
Tingkat keamanan: Rendah = Prosedur tidak ada atau

prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,
menerapkan prosedur pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
139. Kesinambungan layanan dukungan klinis

yang penting

prosedur, personil telah dilatih, tetapi tidak tersedia
sepanjang waktu; Tinggi = Terdapat prosedur,
menerapkan prosedur pada kapasitas maksimum
rumah sakit dalam situasi darurat dan bencana
sepanjang waktu.
140. Ekspansi ruang yang dapat digunakan

untukinsidenkorbanmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Ruang untuk ekspansi

belum diidentifikasi; Sedang = Ruang telah
diidentifikasi; peralatan, perlengkapan, dan prosedur
tersedia untuk dilakukan perluasan dan staf telah
dilatih, tetapi pengujian tidak dilaksanakan; Tinggi =
Terdapat prosedur dan telah diuji, personil telah
dilatih dan peralatan, perlengkapan, serta sumber
daya lainnya tersedia untuk melaksanakan perluasan
ruang.
141. Triase untuk keadaan darurat dan bencana
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada lokasi triase

atau prosedur; Sedang = Terdapat lokasi triase dan
prosedur; personil telah dilatih, tetapi prosedur belum
diuji untuk situasi darurat dan bencana; Tinggi =
lokasi dan prosedur ada dan telah diuji, personil telah
dilatih, serta sumber daya untuk pelaksanaannya
sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit dalam
situasi darurat dan bencana.
142. Triase Tag dan perlengkapan logistik lain

untuk insiden korban masal

Pasokan mencakup kurang dari 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit; Tinggi = Pasokan dijamin
setidaknya selama 72 jam sesuai kapasitas maksimum
rumah sakit.
143. Sistem untuk arahan, transfer dan

penerimaan pasien

ada hanya sebagai dokumen; Sedang = Terdapat
prosedur dan personil telah dilatih, tetapi prosedur
belum diuji untuk situasi darurat atau bencana; Tinggi
= Prosedur ada dan telah diuji, personil telah dilatih
dan sumber daya tersedia untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat atau bencana.
144. Infeksi pengawasan, pencegahan dan

pengendalian prosedur.
Tingkat keamanan: Rendah = kebijakan dan prosedur

tidak ada; standar pencegahan untukpenanggulangan
infeksi tidak dilakukan secara rutin; Sedang =
Terdapat kebijakan dan prosedur,standar tindakan
pencegahan dilakukan secara rutin, personil telah
dilatih, tetapi tingkat sumber daya yang diperlukan
untuk situasi darurat dan bencana, termasuk epidemi,
tidak tersedia; Tinggi = Terdapat kebijakan dan
prosedur, langkah-langkah pencegahan dan
pengendalian infeksi, personil telah dilatih, dan
sumber daya tersedia untuk menerapkan langkah-
langkah sesuai pada kapasitas maksimum rumah sakit
dalam situasi darurat dan bencana.
145. Layanan psikososial
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur atau

prosedur dan personil telah dilatih, tetapi jumlah
sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi darurat
dan bencana tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi prosedur sesuai dengan
kapasitas maksimum rumah sakit pada situasi darurat
dan bencana.
146. Prosedur post-mortem bagi insiden

kematianmasal
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adaprosedur atau

prosedur dan personil telah dilatih, tetapi jumlah
sumber daya yang dibutuhkan untuk situasi darurat
dan bencana tidak tersedia; Tinggi = Terdapat
prosedur, personil telah dilatih, dan sumber daya
tersedia untuk implementasi prosedur sesuai dengan
kapasitas maksimum rumah sakit pada situasi darurat
dan bencana.
4.7 Evakuasi, dekontaminasi dan keamanan
147. Rencana evakuasi
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak adarencana atau

rencana dan personil telah dilatih sesuai prosedur,
tetapi pengujian tidak dilakukan secara berkala;
Tinggi = Terdapat rencana, personil telah dilatih, dan
latihan pengungsian dilakukan setidaknya setiap
tahun.
148. Dekontaminasi untuk bahaya bahan kimia

dan radiologis
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak ada peralatan

pelindung yang dapat digunakan oleh staf rumah
sakit, atau tidak ada area dokontaminasi; Sedang =
Terdapat peralatan pelindung yang dapat langsung
digunakan oleh staf rumah sakit, serta terdapat area
dokontaminasi, tetapi latihan staf tidak dilaksanakan
secara berkala; Tinggi = Terdapat peralatan pelindung
diri yang dapat digunakanm serta terdapat area
dokontaminasi dan personil telah dilatih dan diuji
secara berkala.
149. Peralatan perlindungan diri dan isolasi untuk

penyakit menular dan epidemi

peralatan pelindung diri untuk staf rumah sakit, atau
tidak ada area isolasi; Sedang = Pasokan tersedia
untuk digunakan, tetapi hanya tersediakurang dari 72
jam sesuai kapasitas maksimum rumah sakit, terdapat
area isolasi, tetapi pelatihan serta pengujian staf tidak
dilaksanakan secara berkala; Tinggi = Pasokan
tersedia minimal untuk 72 jam dari kapasitas
maksimum rumah sakit dan terdapat sumber-sumber
alternatif lain yang dapat digunakan, daerah isolasi
didirikan, pelatihan dan pengujian staf sesuai dengan
prosedur yang ada dilakukan minimal setahun sekali.
150. Prosedur keamanan dalam keadaan darurat
Tingkat keamanan: Rendah = Tidak terdapat prosedur

keamanan dalam keadaan darurat, atau hanya dalam
bentuk dokumen; Sedang = Terdapat prosedur dalam
bentuk dokumen dan personil telah detraining sesuai
prosedur keamanan dalam keadaan darurat, tetapi
pengujian tidak dilakukan secara berkala; Tinggi =
Personil telah dilatih dan pengujian prosedur
dilaksanakan setidaknya setahun sekali.
151. Keamanan jaringansistem komputer

Tingkat keamanan: Rendah = Rumah sakit tidak
mempunyai rencana dan prosedur keamanan sistem
computer; Sedang = Rumah sakit mempunyai
keamanan cyber dasar tetapi tidak dimonitor dan
diperbarui secara teartur; Tinggi = Rumah sakit
mempunyai sistem keamanan yang teratur dan terbaru
yang diperbarui secara berkala.
Komentar untuk hasil dari formulir 3, modul 4

Lokasi, Tanggal
....................................................

RUMAH SAKIT AMAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT AMAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HOSPITAL SAFETY INDEKS

RSI SULTAN AGUNG

dengan tanda "X" (rendah, rata-rata, atau tinggi).

Tabel 1: Rekomendasi umum untuk intervensi

Indeks Keamanan Klasifikasi Apa yang harus dilakukan?

1. Nama rumah sakit :

8. Rata-rata tingkat okupansi TT ( pada situasi normal ):

Unit luka bakar

ICU luka bakar

e. Layanan dukungan klinis dan non klinis

Layanan bank darah

f. Operasi darurat dan bencana

Staff Komunikasi dan

Juru bicara Media

Pos medis lanjutan/

13. Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Lokasi/ area Area m2 Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

14. Informasi tambahan

Tingkat bahaya Apakah rumah sakit siap Observasi

1.1.1 Bahaya geologi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Aktivitas dan letusangunung berapi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Pergerakan massa kering - tanah longsor

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi lain

Bahaya geologi lain (misalnya rockfall, penurunan

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

1.1.2 Bahaya hidrometeorologi

Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi bahaya

Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi lain

Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit dalam

Bahaya Meteorologi lain (misalnya badai pasir,

Menilai tingkat bahaya untuk rumah sakit terkait dengan

1.1.2.2. Bahaya hydrologi

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal, informasi

Merujuk pada peta bahaya regional atau informasi lain

Gerakan-gerakan massa basah - tanah longsor

Merujuk peta bahaya regional dan lokal atau informasi

Bahaya hidrologi lain (misalnya pasang, longsor,

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Suhu ekstrim (misalnya gelombang panas, dingin,

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Kebakaran liar (misalnya hutan, lahan pertanian,

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

Perubahan iklim (misalnya naiknya level air laut)

Merujuk pada level bahaya untuk rumah sakit terkait

1.1.3 Bahaya biologi

Epedimi, pandemi dan penyakit yang bermunculan

Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden

Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden

Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden

Bahaya biologi lainnya

Dengan mengacu pada penilaian risiko, insiden

Bahaya yang disebabkan oleh perbuatan manusia

1.1.4 Bahaya Teknologi

Bahaya industri (misalnya kimia, radiologi)

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal mengenai

Kebakaran (misalnya gedung)

Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal mengenai