MODUL

I
 INFORMASI UMUM MENGENAI RUMAH SAKIT

Nama rumah sakit :

Alamat :
Nama senior manager rumah sakit (contoh: kepala eksekutif, direktur medis, direktur perawat, direktur
administrasi) :
Nama dan rincian kontak dari manager keadaaan darurat / bencana (contoh: kepala komite penanganan
keadaan darurat / bencana, coordinator, manager keamanan / layanan kebakaran):
Telepon (termasuk kode area / kota) :
Situs RS :
Email RS :
Total Tempat Tidur :
Rata-rata tingkat okupansi TT (pada situasi normal):
Total jumlah personel :
Jumlah staf klinik :
Dokter :
Perawat :
Bidan :
Radiologi :
Laborat :
Fisioterapi :
Jumlah staf non klinik (contoh: pengelola eksekutif, administrasi, insinyur, teknologi informasi)
Elektromedik :
Mekanikal elektrikal :
Gizi :
Farmasi :
Sanitarian :
Sopir :
SDM lainnya :
Deskripsi umum dari rumah sakit: contoh institusi dimana ia berada (contoh kementerian, lembaga swasta,
universitas), tipe pendirian (contoh: rumah sakit rujukan ketiga, layanan khusus), peran di jaringan layanan
kesehatan, peran pada keadaan darurat dan bencana, tipe structural, total populasi yang dilayani, daerah
tangkapan (layanan rutin / gawat darurat dan bencana) dll
Distribusi fisik:
Daftarkan dan gambarkan secara singkat bangunan di dalam rumah sakit. Menyediakan peta dan diagram dari
lokasi rumah sakit dan pengaturan lokal, termasuk distribusi fisik dari layanan dalam kotak dibawah ini.
Gunakan halaman tambahan apabila diperlukan.

Perawatan rumah sakit dan kapasitas operasional: indikasikan total jumlahTT dan staf untuk layanan rutin
harian, dan kapasitas tambahan untuk memperluas layanan dalam keadaan darurat dan bencana untuk
mendapatkan kapasitas maksimum rumah sakit, berdasarkan pada organisasi rumah sakit (oleh departemen
atau layanan khusus). Jumlah staff yang tersedia yang dapat digunakan untuk merespon item 132: ketersediaan
staff.
Pengobatan internal
Departemen atau Kapasitas rutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
layanan (jumlah untuk darurat/bencana (jml ranjang) yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
Pengobatanumum
Pediatri
Kardiologi
Pulmonologi
Neurologi
Endokrinologi
Hematologi
Gastroenterologi
Dermatologi
Unit lukabakar
Fisiologi dan
rehabilitasi
Psikiatri / Psikologi
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total
Operasi

Departemenataulayanan Kapasitasrutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
(jumlahranjang) untuk darurat/bencana (jml yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
Operasiumum
Kebidanandanginekol
ogi
Ortopedidantraumat
ologi
Urologi
Otolaryngology
Ophthalmology
BedahSaraf
Operasiplastik
Operasijantung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
Total

Unit perawatan intensif (ICU)

Departemenataulayanan Kapasitasrutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
(jumlahranjang) untuk darurat/bencana ( jml yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
PerawatanintensifUmu
m
Perawatanmenengahu
mum
ICU kardiovaskular
ICU Pediatri
ICU lukabakar
Lainnya, sebutkan
Total

Ruang operasi

Departemen atau layanan Kapasitas rutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
(jumlah ranjang) untuk darurat/bencana (jml yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
Operasi septic
Operasiaseptik
 OperasiPediatri
Operasikebidanandan
ginekologi
Operasidarurat
Lainnya, sebutkan
Total

Layanan dukungan klinis dan non klinis

Departemen atau layanan Kapasitas rutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
(jumlah ranjang) untuk darurat/bencana (jml yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
Layanandiagnostik
Layanan bank darah
Farmasi
Teknikmedisdanpeme
liharaan
Bangunan /
teknikdanpemeliharaa
nsistemkritis
Desinfeksi
Keamanan
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan

Operasidaruratdanbencana

Departemen atau layanan Kapasitas rutin Kapasitas maksimum rumah sakit Jumlah staff Jumlah observasi
(jumlah ranjang) untuk darurat/bencana (jml yang staff
ranjang) direncanakan actual
yang
tersedia
Operasigawat
darurat / bencana di
rumah sakit /
pengelolaan
insidential (komando,
kontrol, koordinasi)
Staff logistic
Staff Komunikasi dan
informasi
Staff Administrasi
(sumber daya
manusia, staff
keuangan)
 Juru bicara Media
Staf ambulans
Pos medis lanjutan/
tim petugas medis
rumah sakit
Lainnya, sebutkan
Total

Area serupa yang dapat meningkatkan kapasitas operasional

Menunjukkan karakteristik lokasi, daerah dan ruang yang dapat digunakan untuk meningkatkan
kapasitas rumah sakit dalam keadaan darurat atau bencana.Tentukan luasnya dalam meter persegi,
sistem kritis yang tersedia dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kesesuaian
untuk memperluas ruang dan kapasitas untuk pelayanan medis rumah sakit dan lainnya dalam keadaan
darurat dan bencana.Termasuk akses, keamanan dan layanan penting, seperti air, listrik, komunikasi,
pengelolaan limbah, pemanasan, ventilasi dan pendingin udara.
Lokasi/ area Area m2 Air Listrik/ daya Telepon/ Observasi
komunikasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Lokasi/ area Area m2 Pengelolaan Pemanasan, Lainnya Observasi

limbah ventilasi dan AC
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Catatan: Tentukan adaptasi penggunaan di setiap ruang (rawat inap, triase, perawatan rawat jalan,
observasi, daerah kesejahteraan staf dll).

Informasi tambahan
(Termasuk riwayat sebelum keadaan darurat dan bencana yang rumah sakit harus atasi):
Nama / tanda tangan (Kepala, Komite Rumah Sakit Pengelolaan Keadaan Darurat / Bencana)