A.

SARANA TT
Jumlah Tempat Tidur Perawatan
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I
c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive
1). ICU dengan Ventilator
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU)
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I

Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
g. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien
d). Listrik : sumber O2 dan Suction
e). TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria

a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam
 Laboratorium
USG
Endoskopi lainnya
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
MRI

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak

Radiologi
USG
Infusion pump
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit
Nebulizer

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah

Laboratorium PA
CT Scan
MRI
Endoskopi lainnya
Surgery Instrument Set

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager
Curretage instrument set
Sectio Caesarian set
Alat partus set
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor

2 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Jumlah Pelayanan Medis penunjang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi

Laringoskop
Trakeostromi set

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik

General Instrument Bone Surgery
Rehabilitasi medik
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator
Intermittent positive pressure breathing [IPPB]
Blanket warmer/Hipotermia unit
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi
CT Scan
MRI
Panoramic
Radiografi konvensional
CT Scan dengan kontras

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik

Laboratorium PK
Apheresis

Cyt
o
Cen
trifu
ge

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi

Laboratorium PA
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy)

Mik
ros
kop
bin
okul
ar

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik

Autoclave
Laboratorium Mikrobiologi Klinik
Oven
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR)
Cultur chamber

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik

Laboratorium Parasitologi Klinik
Spekular mikroskop
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR)
3 Pelayanan Medik Spesialis Lain
- Jumlah Dokter Spesialis Mata
Fakoemulsifikasi set
Slit Lamp
Fundus photography
Autorefkeratometer
Glaukoma set
Tonometer

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL)

Endoscopy THT
Audiometri
Laringoskop
CT Scan Kepala leher
Trakeostromi set

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf

CT Scan
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator
Pesawat Sinar-X, C-Arm
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy
MRI

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah

ECG/EKG/Electrocardiograph
Echocardiografi
ECG with treadmill
Angiografi

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Minor electro surgery
Peralatan Bedah Skalpel

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

Electro Convulsive Therapy (ECT)

- Jumlah Dokter Spesialis Paru

CT Scan toraks
Spirometri
Bronchoscope and accessories
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology
General Instrument Bone Surgery
Pesawat Sinar-X, C-Arm
Arthroscope
Bone scan
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi

Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
BNO IVP
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa
TURP(prostat)
ESWL
USG urolog
Uroflowmetri
Cystoscopy

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf

Electroencephalograph
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator
Set kraniotomi dasar
CT Scan
MRI
Laminectomy

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika

Peralatan Bedah Skalpel
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik
Minor Surgery Set

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak

Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric)
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric
CT Scan
MRI

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler

Ventilator
MRI
Angiografi
CT Scan toraks
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut

Dental X-Ray
Dental unit
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi

Panoramic
Set Bedah Endodonsi

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti

Set Bedah Periodonsi

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi

Sarana Radioterapi
Radioterapi Board
CT Scan
MRI/Magnetic Resonance Imaging

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir

 Radioisotope scan and function study

4 Pelayanan Medik Subspesialis

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL)
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik
5 Pelayanan Farmasi (Apoteker)
6 Tenaga Teknis Kefarmasian
a. Sarjana Farmasi
b. Ahli Madya Farmasi
c. Analis Farmasi

7 Rasio Tenaga Keperawatan dib< 2 orang : 3 TT

(sumber PMK 56 pasal 44 ayat 1)
8 Tenaga keterapian fisik
a. Fisioterapis
b. Terapis wicara
9 Tenaga kebidanan
10 Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer
2) Elektromedis
3) Fisikawan medik
4) Ortotis prostetis
5) Radioterapis
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase
2 Ruang tunggu;
3 Ruang gawat darurat
4 Ruang radiologi
5 Ruang laboratorium
6 Ruang bank darah rumah sakit
7 Ruang gizi
8 Ruang rehabilitasi medik
9 Ruang rekam medis
10 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
*) RME : Rekam Medis Elektronik
11 Ruang pemeliharaan sarana prasarana
12 Ruang pengelolaan limbah
13 Ruang sterilisasi
14 Ruang laundry
15 Kamar jenazah
16 Ruang administrasi dan manajemen
17 Ruang parkir
18 Ambulans
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi
20 Ruang penanggulangan kebakaran
21 Ruang pengelolaan gas medik
22 Pelayanan Kefarmasian **)
a Ruang Kantor/ Administrasi
b. Ruang penerimaan resep yang memadai
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat
d. Ruang konsultasi/ konseling obat
Ruang pelayanan Resep dan peracikan
e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
g. Termometer ruangan
h. Ruang Aseptic Dispensing
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa
j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
l. Tempat Penyimpanan Arsip

D. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan
5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun
6 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
9 Bersedia/Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin
10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi
nama obat,nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak
dan menjamin kestabilan bahan
11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang
sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran
b Komputer untuk penerbitan SEP
c Komputer khusus untuk penagihan klaim
d Jaringan Internet
2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS
b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB
c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder
3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
4 Memiliki fingerprint
5 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN
yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.
6 Bersedia menjamin ketersediaan obat
7 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan akses internet)
Jaminan Kesehatan dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
8 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis
9 Bersedia melakukan audit medis internal
10 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha
11 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes
dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
12 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri, AKT)