Form Kredensialing Tipe D

1.
Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Se
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SARANA TT
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator
2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT

jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU
3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

Tidak mempunyai keduanya
4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory
c. Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care Unit
(HCU)
b. Ruang rawat perinatologi
d. Ruang isolasi < 10% dari total TT

Kriteria: Tidak memenuhii
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah.
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii

Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii

2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii

2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
h. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
2). IMCU/HCU dengan kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)
3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii

a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)
SUBTOTAL SARANA TT
B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
Laboratorium Tidak Ada
USG Tidak Ada
Endoskopi lainnya Tidak Ada
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada

Radiologi Tidak Ada
USG Tidak Ada
Infusion pump Tidak Ada
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada
Nebulizer Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada

Laboratorium PA Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Endoskopi lainnya Tidak Ada
Surgery Instrument Set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada
Curretage instrument set Tidak Ada
Sectio Caesarian set Tidak Ada
Alat partus set Tidak Ada
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
Laringoskop Tidak Ada
Trakeostromi set Tidak Ada
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada

SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada
US (Ultra Sound) Tidak Ada
IRR (Infra Red), Tidak Ada
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada

CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Panoramic Tidak Ada
Radiografi konvensional Tidak Ada
CT Scan dengan kontras Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada
Laboratorium PK Tidak Ada
Apheresis Tidak Ada
Cyto Centrifuge Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada

Laboratorium PA Tidak Ada
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada
Mikroskop binokular Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada

Autoclave Tidak Ada
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada
Oven Tidak Ada
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada
Cultur chamber Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada

Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada
Mikroskop Tidak Ada
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada

Fakoemulsifikasi set Tidak Ada
Slit Lamp Tidak Ada
Fundus photography Tidak Ada
Autorefkeratometer Tidak Ada
Glaukoma set Tidak Ada
Tonometer Tidak Ada
Spekular mikroskop Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada
Endoscopy THT Tidak Ada
Audiometri Tidak Ada
Laringoskop Tidak Ada
CT Scan Kepala leher Tidak Ada
Trakeostromi set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada

CT SCAN Tidak Ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada

ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada
Echocardiografi Tidak Ada
ECG with treadmill Tidak Ada
Angiografi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada

Minor electro surgery Tidak Ada
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada

Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada

CT Scan toraks Tidak Ada
Spirometri Tidak Ada
Bronchoscope and accessories Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

General Instrument Bone Surgery Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada
Arthroscope Tidak Ada
Bone scan Tidak Ada
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada
BNO IVP Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada
TURP(prostat) Tidak Ada
ESWL Tidak Ada
USG urolog Tidak Ada
Uroflowmetri Tidak Ada
Cystoscopy Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada

Electroencephalograph Tidak Ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada
Set kraniotomi dasar Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Laminectomy Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada
Minor Surgery Set Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada

Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada
Ventilator Tidak Ada
MRI Tidak Ada
Angiografi Tidak Ada
CT Scan toraks Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada

Dental X-Ray Tidak Ada
Dental unit Tidak Ada
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada

Panoramic Tidak Ada
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada
Root canal metter Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada

Set Bedah Periodonsi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada

Sarana Radioterapi Tidak Ada
Radioterapi Board Tidak Ada
CT Scan Tidak Ada
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada

Radioisotope scan and function study Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada
Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

3 Dokter spesialis dengan
kualifikasi tambahan
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada
tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada
5 Tenaga Teknis Kefarmasian

(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada
8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada
b. Terapis wicara Tidak Ada
c. Okupasi terapis Tidak Ada
9 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada
2) Elektromedis Tidak Ada
3) Fisikawan medik Tidak Ada
4) Ortotis prostetis Tidak Ada
5) Radioterapis Tidak Ada
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada
10 Tenaga gizi Tidak Ada
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada
12 Tenaga keteknisian medik

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada
2) Penata anestesi Tidak Ada
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
1 Ruang rawat jalan
2 Ruang rawat inap
3 Ruang gawat darurat
4 Ruang operasi
5 Ruang tindakan kebidanan
6 Ruang bank darah rumah sakit
7 Ruang radiologi
8 Ruang laboratorium
9 Ruang rekam medis
10 Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN
11 Ruang rehabilitasi medik
12 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
*) RME : Rekam Medis Elektronik
13 Ruang pemeliharaan sarana prasarana
14 Ruang pengelolaan limbah
Ruang sterilisasi yang
15 tersentral I Central Sterile Supply
Departmenl (CSSD)
16 Ruang laundry
17 Kamar jenazah
18 Ruang administrasi dan manajemen
19 Ambulans
20 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi

21 Ruang penanggulangan kebakaran
22 Ruang pengelolaan gas medik
23 Sistem Tata Udara
24 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian
b Ruang Kantor/ Administrasi
c. Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat
e. Ruang konsultasi/ konseling obat
Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
h Termometer ruangan
i Ruang Aseptic Dispensing

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
m Tempat Penyimpanan Arsip
25 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin,
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air
b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri
b Ventilasi Udara
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam
dan untuk ventilasi alami harus lebih

dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam
c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur
d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station
e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar)
g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi),
dan ruang rawat gabung
h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm
i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi

j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat
k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)
26 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada
CT Scan Tidak ada
Dental X-Ray Tidak ada
Angiografi Tidak ada
ESWL Tidak ada
C Arm Tidak ada
Dental X Ray, Panoramic Tidak ada
Radioterapi Tidak ada
b Sertifikat Kalibrasi
MRI
USG Tidak ada
Endoskopi Tidak ada
Ventilator Tidak ada
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada
US (Ultra Sound) Tidak ada
IRR (Infra Red), Tidak ada
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada
USG urolog Tidak ada
Uroflowmetri Tidak ada
Cystoscopy Tidak ada
Endoscopy THT Tidak ada
Audiometri Tidak ada
Echocardiografi Tidak ada
Treadmill Tidak ada
Spirometri Tidak ada
Bronchoscope Tidak ada
Electroencephalograph Tidak ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BA
D. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan
5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS
6 Memiliki SK tim kendali mutu dan kendali biaya
7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan serta
bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi

9 Bersedia membuat Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin
10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi

nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin
kestabilan bahan
11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang

sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)
SUBTOTAL SISTEM
E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1. Pimpinan RS
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- Kemampuan
tenaga medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran
b Bersedia menyediakan komputer untuk penerbitan SEP
c Bersedia menyediakan komputer khusus untuk penagihan klaim
d Jaringan Internet
3 Pelayanan Administrasi
a - Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) RS
b - Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) PRB
c - Bersedia menyediakanPetugas Pengentry dan Pencetak SEP
d - Bersedia menyediakan Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder

e Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi
f Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS
4 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway

atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
5 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS
6 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan lainnya.
7 Memiliki SOP obat kosong
8 Fasilitas penghantaran obat
9 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan akses internet) dan
petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
10 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis
11 Bersedia melakukan audit medis internal
12 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis
pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
13 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja,

Taspen, Asabri, AKT)
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

TOTAL
Hasil Kredensialing :
Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan
Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang
(………………………………………….)
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
BOBOT
SKOR
22%
<50 TT > 50 TT 10% 100
25%
5% dari total TT > 5% dari total TT 55% 100
Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% 100
Tidak tersedia Tersedia 5% 100
25%

Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100
Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% 100

Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 100
k ibu dan bayi
untuk ibu dan bayi
T untuk ibu dan bayi
Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100
Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100
NA TT 100%
33% SKOR
20%
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100
Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100
20%

























20%

Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100

(dari jumlah total perawat)
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% 100

(dari jumlah total Bidan)
3%
2%
2%
SUMBER DAYA MANUSIA 100%

16% SKOR
Tidak ada Ada 2% 100
Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 4% 100
Ada, belum RME Ada, sudah RME 2% 100


10%
Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100
Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% 100

ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep
3%
< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100

erawat/nurse station


Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100
Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100

RANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%
15% SKOR

Tidak bersedia Bersedia 10% 100
TEM 100%
14% SKOR
< 3 kriteria 3 kriteria 5% 100
Merangkap Tidak merangkap 2% 100

Merangkap Tidak merangkap 2% 100
Tidak Ya 2% 100
Tidak Ada Ada 3% 100

Tidak bersedia melayani Bersedia melayani 5% 100
INISTRASI 100%
100%
Jakarta, Oktober 2022
Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….)
LING
NGKAT LANJUTAN
LAS D)
SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

2.20 < 50 TT =50, > 50 TT= 100
3.03 < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100
1.65 < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100
0.55 Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100
0.28 Tidak tersedia =0, Tersedia =100

1.10 < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100
1.10
Tidak Memenuhi = 0, Memenuhi 1-2 kriteria = 50, Memenuhi 3-4 kriteria = 100
1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100

1.10 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100
1.10 Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
1.10 Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
22.00
0.22 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
0.22
3.30 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100
1.32 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100
33.00
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.64 Terdapat perbedaan = 0, Tidak terdapat perbedaan = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100

0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100

0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
0.16 Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.16 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.14 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100

0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100

0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
0.04 < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
16.00
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.35 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.35 Tidak ada = 0, Ada = 100
1.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
15.00
0.70 < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100
0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%

0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
0.28 Tidak = 0, Ya = 100%
0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.84 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.70 Tidak bersedia melayani = 0. Bersedia melayani = 100
14.00
100
HASIL KREDENSIALING
Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah Ventilator = …...........
2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

5. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
6. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

7. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Ruang isolasi intensif = …..

Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS :
1. Di atas kelas I : ……. TT
1. Kelas I : ……. TT
2. Kelas II : ………. TT
3. Kelas III : ………. TT
Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........

Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT


Jumlah box bayi sehat = …
Jumlah CPAP = …
HASIL KREDENSIALING
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang

Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang

3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang

4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang

6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang

7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang

8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang

9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang

10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang

12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang

13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang

14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang

15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang

16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang

18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang

19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang

20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang

21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang
22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang
23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang

24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang

25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang

27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang
31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang
32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang
33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang

34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang
Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang
10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang
12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang
13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang
14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang
15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang
17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang
18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang
19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang
20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi

tambahan = …. Orang
Jumlah Apoteker = … orang

Dokumen surat izin =
1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …

Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….
Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =

Jumlah elektromedis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah ortotis prostetis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah Radioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =

jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =
Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang. Dokumen surat izin =
HASIL KREDENSIALING
Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Jumlah Ambulans = …
Penyelenggaraan Pelayanan Ambulan = milik sendiri / Pihak Ketiga
Nama apotek jejaring : …......................

Jumlah Ruang Inap = …......
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....

c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
a. 80-100% Sesuai = ….....

HASIL KREDENSIALING
HASIL KREDENSIALING
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Menambahkan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS yang bertugas
meng update Jadwal Dokter, SIO, SIP dan Akreditasi
Bersedia Terintegrasi Bridging Sistem Antrean Online, TMO dan VClaim
1.3 1
2
3
4
5
6
2.6 7
8
9
10
11
12
1.3 13
14
15
16
17
18
1.3 19
20
21
22
23
24
0.26 1
2
3
0.26 4
5
6
7
8
9
0.20 10
11
12
13
14
15
0.20 16
17
18
19
0.20 20
21
22
23
0.20 24
25
26
27
28
29
0.20 30
31
32
33
0.26 34
35
36
37
38
39
40
32
0.26 41
42
43
44
45
46
0.26 47
48
49
50
51
52
0.26 53
54
55
56
57
0.26 58
59
60
0.20 1
2
0.26 3
4
5
6
0.20 7
8
9
10
11
12
0.26 13
14
15
16
17
18
19
20
21
0.33 22
23
24
25
26
27
28
0.20 29
30
31
32
0.33 33
34
35
36
37
38
0.33 39
40
41
42
43
44
45
46
0.20 47
48
49
50
51
0.20 52
53
54
55
56
57
58
0.13 59
60
61
62
0.13 63
64
65
0.13 66
67
68
0.13 69
70
71
72
73
74
0.20 75
76
77
78
79
0.13 80
81
0.13 82
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.64
0.24
0.24
0.24
0.24
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.24
0.24
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18
0.18

Form Kredensialing Tipe D

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kredensialing Tipe D

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT

3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory

c. Ruang rawat high care

d. Ruang isolasi < 10% dari total TT

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii

2). IMCU/HCU dengan kriteria

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada

Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada