LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RS PROF. DR. TABRANI

NOMOR : 124/RSTAB/PER-DIR/XII/2019
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik dan
organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat
keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran yang berkembang sangat pesat perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam
rangka pelayanan yang bermutu.

Pelayanan Radiologi di rumah sakit bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan

medik melalui pelayanan radiodiagnostik konvensional dan pelayanan ultrasonografi bagi
pasien-pasien untuk pelayanan rutin maupun gawat darurat yang berasal dari rawat jalan,
rawat inap.

Agar pelayanan radiologi yang diselenggarakan berjalan dengan baik dan bermutu, maka
unit radiologi harus didukung oleh pedoman dalam pengelolaan seluruh kegiatan yang
bersifat manajerial ataupun teknis. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
profesionalitas unit radiologi rumah sakit maka disusunlah suatu standar baku yang dapat
dijadikan acuan dan pedoman bagi seluruh petugas unit radiologi dalam menjalankan
program dan kegiatan sehari-hari.

B. Ruang Lingkup Pelayanan

Pasien RS Prof. Dr. Tabrani meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien
jaminan asuransi dan perusahaan. Tahapan pemeriksaan di unit radiologi meliputi
penerimaan dan perjanjian pasien, pemeriksaan pasien, proses pencucian film, analisa
film /pembacaan film oleh radiolog dan penyerahan hasil.

Ruang lingkup pelayanan mencakup standar pelayanan pemeriksaan yang ada sebagai
berikut:
1. Standar Pelayanan Pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan radiologi konvensional

1
 b. Pemeriksaan ultrasonografi
2. Sistem Rujukan
Rujukan dilakukan pada jenis pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di unit
radiologi RS Prof. Dr. Tabrani
3. Pemantapan Mutu
a. Pemantapan mutu internal
b. Pemantapan mutu eksternal
4. Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal
a. Ketentuan umum di radiologi.
b. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja di radiologi.
c. Persyaratan tempat kerja.
d. Tata ruang dan fasilitas radiologi
e. Manajemen keamanan kerja di radiologi
5. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
6. Memiliki peralatan radiologi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
dengan tetap memperhatikan prinsip efektifitas dan efisiensi sesuai dengan kebutuhan.

C. Batasan Operasional
Unit radiologi RS Prof. Dr. Tabrani memberikan pelayanan rutin dan pelayanan gawat
darurat kepada pasien rawat jalan, rawat inap. Pelayanan yang diberikan adalah :
1. Pemeriksaan radiologi tanpa bahan kontras.
Pemeriksaan radiologi tanpa kontras, yaitu pemeriksaan sederhana menggunakan
sinar Rontgen (sinar X) dengan berbagai posisi pemeriksaan. Pemeriksaan ini
dilakukan pada berbagai organ tubuh, antara lain paru dan jantung (toraks) serta
tulang-tulang pada seluruh bagian tubuh.
Pemeriksaan radiologi tanpa bahan kontras meliputi:
a. Foto Thorax
Pemeriksaan radiologi organ dada
b. Foto Cranium/Skull
Pemeriksaan radiologi organ kepala
c. Foto Extermitas dan Sendi
Pemeriksaan radiologi organ ektermitas dan persendian
d. Foto Vertebrae
Pemeriksaan radiologi vertebrae cervical, thoracal, lumbal, sacrum dan
coccygeus.
e. Foto Sinus Paranasalis

2
 Pemeriksaan radiologi yang dikhususkan pada sinus-sinus di kepala

2. Pemeriksaan radiologi  dengan bahan kontras

Pemeriksaan radiologi konvensional dengan kontras, yaitu pemeriksaan sederhana
menggunakan sinar Rontgen (sinar X) disertai dengan penggunaan obat kontras yang
dapat membantu memperlihatkan kelainan yang ada, sehingga mempertajam
diagnosis. Pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras meliputi:
a. Intra Venous Pyelography ( IVP )
Pemeriksaan radiologi pada organ traktus urinarius (ginjal, ureter, buli – buli,
dengan menggunakan bahan kontras melalui penyuntikan intravena
b. Appendicografi
Pemeriksaan radiologi daerah appendik menggunakan larutan bahan kontras
(barium sulfat) yang di minum

3. Ultrasonography(USG)
Suatu metode pemeriksaan diagnostik yang menggunakan gelombang suara frekuesi
tinggi (gelombang ultrasonik). Pemeriksaan ini baik untuk mengevaluasi organ-
organ tubuh yang terdiri atas komponen padat atau cair
Pemeriksaan USG yang dapat dilakukan diantaranya adalah :
a. USG Thyroid
b. USG Mammae
c. USG Abdomen
d. USG Scrotum
e. USG Transvaginal
f. USG Colour Doppler
g. USG Transrectal
h. USG Soft Tissue Tumor
i. USG Eksremitas
j. USG Carotis

D. Dasar Hukum
1. Undang - Undang No 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaga nukliran
2. Undang - Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang - Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Undang - Undangnomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Kep.Menkes RI nomor 375/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Radiografer

3
6. KMK no 410 Tentang Perubahan KMK No 1014 tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi di Sarana Pelayanan Kesehatan
7. Per.Menkes RI nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 Tentang Penyelengaraan
Pelayanan Radiologi
8. PMK No 357 Tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer\
9. KMK No 1250 tahun 2009 Tentang Kendali Mutu Radiodiagnostik

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manuasia (SDM) yang bekerja di Unit Radiologi harus memiliki
kompetensi bidang Radiodiagnostik dan Radioterapi.
1. Setiap tenaga medis yang berpraktik di Unit radiologi harus mempunyai Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di Unit Radiologi harus mempunyai surat
izin sebagai tanda registrasi/Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Kerja (SIK) sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Unit Radiologi harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika profesi,
menghormati hak pasien, mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien.
4. Staf Medis
a. Dokter spesialis radiologi
b. Perawat
5. Tenaga teknis Radiologi
a. Radiografer, lulusan D III Radiodiagnostik dan Radioterapi
b. Sarjana teknik elektro medik
c. Sarjana teknik kesehatan lingkungan

Ketenagaan
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah Kondisi saat
Kebutuhan ini
Kepala Unit Dokter Spesialis Kompetensi 1 1
Radiologi
Dokter Spesialis Dokter Spesialis Kompetensi 1 1
Radiologi
Kepala Ruangan DIII Radiologi Kompetensi 1 1
Pelaksana
1. Radiografer DIII Radiologi Kompetensi 2 3
2. Perawat DIII Keperawatan - 0 0
3. Administrasi SMA - 0 0

5
B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia (SDM) di Unit Radiologi didistribusikan sesuai dengan pelayanan
yang ada di Radiologi. Distribusi SDM disesuaikan dengan jumlah beban kerja di
masing-masing bagian, pembagian tugas dilaksanakan agar pelayanan Radiologi dapat
berjalan dengan sebaik-baiknya.
Distribusi Sumber Daya Manusia Unit Radiologi RS Prof. Dr. Tabrani
No Pelayanan Kualifikasi Pendidikan Jumlah Staf (Orang)
1 Administrasi SMA, S1 Umum 0
2 Logistik S1 Umum 0
3 Pekarya rumah tangga SMA 0
4 Radiografer DIII Radiologi 3
DIV Radiologi 0
5 Dokter spesialis Radiologi Dokter Sp.Rad 1

C. Pengaturan Jaga
1. Dokter spesialis radiologi melayani 6 hari dalam seminggu dan khusus hari minggu
dan hari libur nasional dokter spesialis oncall
2. Petugas proteksi radiasi bertugas dengan waktu yang tidak ditentukan sesuai dengan
kondisi lapangan berkaitan dengan tugasnya
3. Pelayanan Radiologi diselenggarakan selama 24 jam, 7 hari seminggu, dengan
pengaturan jaga sebagai berikut:
a. Shift pagi : pukul 07.30 – 14.00
b. Shift siang : pukul 14.00 – 21.00
c. Shift malam : On Call
4. Setiap hari kerja ada dokter spesialis radiologi untuk membacakan expertise
a. Jika ada pembuatan ekspertise diluar jadwal praktek dokter radiologi maka hasil
pemeriksaan akan dikirim melalui via telegram ke dokter spesialis radiologi.
b. Jika ada pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter di luar jam praktek maka
dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi sebelumnya.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

1. Gedung
a. Lokasi
Unit radiologi merupakan salah satu unit yang bukan saja memberikan pelayanan
untuk pasien rawat inap, tetapi juga pasien rawat jalan. Karena itu unit radiologi
sebaiknya terletak di daerah yang mudah dicapai dari dalam maupun luar rumah
sakit. Ruang konsultasi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca foto.
b. Ruang
Sarana dan prasarana ditujukan bagi terselenggaranya pelayanan radiologi yang
aman, efektif, efisien bagi pasien dan petugas serta lingkungan sekitarnya.
Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu sesuai KMK no 410 Tentang
Perubahan KMK No 1014 tahun 2008 tentang standar pelayanan diagnostik di
sarana pelayanan kesehatan. Ada izin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun 1997
tentang Ketenaganukliran. Menurut fungsinya, dalam garis besar ruangan
radiologi dibagi dalam:
1. Ruang administrasi
a) Meja + kursi
b) Komputer + printer
7
 c) Alat Tulis
d) Telpon
2. Ruang pemeriksaan
a) Tanda bahaya radiasi dan lampu merah yang terpasang didepan pintu
kamar periksasebagai tanda bahwa pesawat radiologi sedang
dioperasikan serta tanda bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat
dengan jelas.
b) Kamar pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari
0,25 mSv/jam apabila pesawat radiologi sedang dioperasikan
c) Tebal dinding 20 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran atau
yang setara dengan 2mm Pb.
d) Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm.
e) Kaca jendela menggunakan kaca Pb.
f) Ruangan x-ray memakai AC
3. Ruang kontrol / operator
Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun
kuantitas
4. Ruang dokter untuk expertise
a) Meja + Kursi
b) Komputer
c) Viewing box
5. Ruang Computed Radiografi
a) Monitor CR
b) Scanner
c) Printer CR
6. WC
a) Kloset
b) Kran air
7. Ruang tunggu
a) Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan
b) Ruangan nyaman
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan
dilaksanakan, dimana program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan serta
program termasuk inventarisasi peralatan. Pada ruang radiologi ada dokumentasi
yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi alat dimana program
termasuk inspeksi dan testing peralatan , program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan dan program termasuk monitoring dan tindak lanjut.

8
 c. Sumber Listrik
Untuk dapat memberikan pelayanan radiologi yang baik dan aman,diperlukan
aliran listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran listrik
terputus. Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti, tetapi
mengingat beberapa jenis alat memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu
tertentu dan tetap. Idealnya selain sumber listrik PLN, juga disediakan cadangan
sumber listrik dari generator, mengingat unit radiologi harus dapat memberikan
pelayanan selama 24 jam.

B. Standar Fasilitas
1. Peralatan
Unit radiologi harus menyediakan peralatan sesuai jenis pelayanan yang dilakukan
dan jumlah minimal yang tercantum dalam tabel berikut.
a. Daftar Alat Kesehatan
NO NAMA ALAT JUMLAH
1 X – Ray Konvensional 1 buah
2 Bucky stand 1 buah

3 Kaset small ( 18 X 24 cm ) 1 buah

4 Kaset medium ( 24 X 30 cm ) 1 buah
5 Kaset large ( 35 X 35 cm ) 1 buah
6 Computed radiografi 1 set
7 Film 1 box untuk tiap ukuran
8 Viewing Box 1 buah
8 USG 1 buah
10 Grid 2 buah

b. ATK dan Fasilitas Lain

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Komputer 1 buah
2 Meja Komputer 1 buah
3 AC 3 buah
4 Telepon 1 buah
6 UPS 1 buah
7 Stabilizer 1 buah
8 Meja administrasi 1 buah
9 Kursi administrasi 1 buah

9
 10 Aplop foto Tersedia
11 Amplop USG Tersedia
12 Alat tulis Tersedia
13 Amplop CD-R Tersedia
14 CD-R Tersedia

c. Alat Pelindung Diri

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Apron 4 buah
TLD (jumlah personil +1 1 buah untuk setiap
2
kontrol) petugas + 1 buah kontrol

2. Kegiatan pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan

Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap
pelayanan unit radiologi maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara
rutin.
a. Program pemeliharaan alat secara rutin terbagi menjadi dua kegiatan:
1) Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer
2) Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh teknisi alkes/medis
b. Program Kalibrasi alat
1) Penanggung jawab kegiatan kalibrasi alat adalah teknisi alkes
2) Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray, dan USG.
3) Pelaksana adalah pihak ketiga (rekanan alat/BPFK) yang dilakukan di dalam
rumah sakit.
4) Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 1 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat
oleh teknisi alkes.

10
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran Dan Pemeriksaan

Pada era sekarang, pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku agar pelayanan di unit radiologi
terkoordinasi dengan baik.

Radiologi merupakan salah satu penunjang medis yang penting dan dengan ada
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan
yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait dan pemberian
pelayanan yang seragam memenuhi maksud dan tujuan agar tercipta pelayanan yang
berkualitas.

Dengan perkembangan yang sangat pesat di bidang medis, rumah sakit bekerja sama
dengan rumah sakit luar dan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu
dan memenui undang-undang dan peraturan yang berlaku dan pasien diberi tahu tentang
hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

Pendaftaran dilakukan ketika pasien mengantar blangko permintaan. Radiologi hanya

melayani pasien yang membawa surat permintaan pemeriksaan radiologi. Pasien yang
tidak membawa surat permintaan maka dimintakan kedokter umum untuk konsultasi
terlebih dahulu. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis
harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar dapat
mendapatkan interpretasi yang diperlukan dan hanya mereka yang berwenang boleh
menuliskan perintah serta permintaan tertulis dilokasi yang seragam direkam medis
pasien. Ketika pasien datang secara bersamaan di informasikan menunggu diruang
tunggu radiologi. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur
dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien

11
1. Persiapan Pemeriksaan
a. Persiapan pemeriksaan BNO-IVP pada pasien dewasa
1) Sebelum persiapan dilaksanakan pasien melakukan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui kadar ureum creatinin dalam darah, jika normal persiapan
bias dilanjutkan.
2) Pasien makan bubur kecap saja sejak 1 hari (24 jam) sebelum pemeriksaan
BNO-IVP dilakukan.
3) Jam 21.00 pasien makan terakhir.
4) Jam 22.00 pasien minum dulcolax2 tablet dicampur 1 gelas air matang, terus
puasa tapi boleh minum.
5) Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna
meminimalisir udara dalam usus. 
6) Jam 05.00 pasien klisma
7) Jam 06.00 datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan.
8) Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur
yang akan dilakukan dan penandatanganan informed consent

b. Pemeriksaan BNO-IVP pada anak

1) Pasien melakukan pemeriksaan ureum dan creatinin di instalasi laboratorium.
2) Persiapan pemeriksaan BNO-IVP pada anak < 12 tahun.
a) Pasien diberi pencahar sesuai yang diresepkan/rekomendasikan oleh
DPJP.
b) Pasien puasa 4 – 6 jam sebelum pemeriksaan.
3) Persiapan pemeriksaan BNO-IVP pada anak umur > 12 tahun mengikuti
persiapan BNO-IVP pada orang dewasa.

c. Persiapan Pemeriksaan Appendicogram

1) Pasien puasa 8 jam sebelum minum barium (makan terkhir jam 3 sore), boleh
minum.
2) Pasien usahakan BAB sebelum minum barium.
3) Minum barium jam 11 malam, setelah itu pasien puasa 2 jam dan setelah
puasa dibolehkan makan, tetapi tidak boleh makanan yang berserat tinggi.
4) Pasien tidak boleh BAB setelah minum barium sampai pemeriksaan siap di-
lakukan.
5) Pemeriksaan dilakukan jam 06.00 pagi.

12
2. Pelaksanaan Pemeriksan
a. Pemeriksaan radiologi dengan kontras dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
sedangkan pemeriksaan radiologi non kontras dilakukan oleh radiografer.
b. Pemeriksaan USG dilakukan oleh dokter spesialis radiologi.
c. Standar pelayanan secara teknis diatur dalam SPO unit radiologi.
d. Pemeriksaan radiologi yang tidak dapat dilakukan di RS Prof. Dr. Tabrani di rujuk
ke instalasi radiologi rumah sakit rujukan.

3. Pemberian Hasil
Untuk pemberian hasil, petugas memberikan hasil berupa CD-R, kecuali permintaan
dari DPJP maka diberikan berupa film radiologi.

4. Pembacaan dan pemberian Expertise

Expertise adalah hasil bacaan rontgen yang sudah dibaca oleh dokter spesialis
Radiologi. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan dan ketepatan waktu pelaporan hasl pemeriksaan kasus/cito diukur,
kemudian hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. Untuk membacakan hasil petugas
biasanya mengirim foto melalui via telegram, kecuali dokter sudah datang pada jam
praktiknya. Seluruh hasil pemeriksaan seyogyanya dilakukan expertise kecuali kasus
cito.
a. Hasil Expertise rawat inap
Hasil Expertise rawat inap dilaksanakan maksimal < 3 jam setelah pemeriksaan.
b. Hasil Expertise rawat jalan
Hasil Experttise rawat jalan dilaksanakan maksimal < 3 jam setelah pemeriksaan
c. Hasil expertise pasien CITO
Hasil expertise pasien CITO dilaksanakan kurang dari <30 menit.

5. Penyerahan Hasil
a. Rawat Jalan
Hasil rontgen untuk pasien rawat jalan diserahkan langsung ke pasien atau petu-
gas poli dan akan diberi kepada keluarga pasien pada saat kontrol ulang.
b. Rawat inap
Hasil rontgen untuk pasien rawat inap diantar langsung oleh petugas radiologi ke
ruang rawatan. Nota pemeriksaan disertakan pada hasil radiologi. Hasil expertise
pemeriksaan radiologi terdiri dari satu lembar.

13
6. Penyimpanan Dokumen
Unit radiologi menyimpan dokumen-dokumen :
a. Surat permintaan
b. Hasil bacaan dan hasil pemeriksaan
c. Catatan dosis
d. Hasil cek kesehatan pekerja
Semua dokumen disimpan selama 5 tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

14
 BAB V
LOGISTIK

A. Standar obat-obatan dan alat kesehatan

Unit radiologi harus menyediakan obat-obatan dan alat kesehatan untuk keperluan
pemeriksaan radiologi kontras maupun non kontras dan obat emergensi bila terjadi reaksi
alergi terhadap bahan kontras.

B. Kegiatan Perencanaan, Pengadaan, Penerimaan dan Penyimpanan Perbekalan

Radiologi
1. Perencanaan Perbekalan Radiologi
a. Perencanaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan
harga perbekalan radiologi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran untuk
menghindari kekosongan BHP.
b. Perencanaan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan dan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
c. Metode yang digunakan dalam perencanaan perbekalan radiologi adalah metode
konsumsi.
d. Metode konsumsi berdasarkan kepada penggunaan perbekalan radiologi bulan
sebelumnya dan bulan yang sama pada tahun sebelumnya
2. Pengadaan Perbekalan Radiologi
a. Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah di-
rencanakan dan disetujui
b. Pengadaan perbekalan radiologi yang bersifat CITO, dapat langsung dipesan ke
bagian farmasi
3. Penerimaan Perbekalan Radiologi
Merupakan kegiatan untuk menerima perbekalan radiologi yang telah dipesan.
Penerimaan perbekalan radiologi melalui satu pintu yaitu bagian farmasi yang
nantinya akan disalurkan ke bagian radiologi. Yang harus dilakukan pada saat
menerima perbekalan radiologi adalah :
a. Cek kesesuaian jumlah dan jenis barang yang datang sesuai dengan pesanan
b. Cek masa kadaluwarsa barang yang diterima
c. Pastikan barang diterima dalam kondisi baik / tidak rusak

4. Penyimpanan Perbekalan Radiologi

Sebaiknya semua perbekalan disimpan dan di distribusi sesuai dengan pedoman
rumah sakit. Kemudian semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi

15
 dan hasilnya dan semua pebekalan diberi label secara lengkap dan akurat.
a. Suhu dan stabilitasnya dan Udara dingin dan kering
b. Ventilasi udara cukup dan Kelembapan udara maksimal 50% dalam keadaandin-
gin dan kering
c. Temperature 20 derajat celcius dingin dan kering
d. Film harus di simpan secara tegak lurus, metode penyimpanan :
a) First In First Out (FIFO)
Barang yang masuk terlebih dahulu, dipakai terlebih dahulu
b) First Expire Date First Out (FEFO)
Barang yang memiliki waktu kadaluwarsa terlebih dahulu, dipakai terlebih
dahulu

5. Pemilihan Alat Kesehatan.

RS Prof. Dr. Tabrani melakukan penilaian dalam penggunaan alat dan bahan yang
digunakan berdasarkan atas pertimbangan diantaranya:
a. Kualitas barang yang baik.
b. Kontinuitas ketersediaan barang.
c. Harga yang kompetitif.
d. Pelayanan yang baik.
e. Adanya kerjasama operasional.

16
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa pelayanan
Radiologi hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu
menjadi hal yang diutamakan. Disamping itu, Instalasi Radiologi hendaknya
memperlakukan semua pasien secara adil dan tanpa diskriminasi.

Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku
yang baik dan benar. Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD

C. Tata Laksana Keselamatan

Standar keselamatan pasien rumah sakit
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarganya
3. Keselamatann Pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Pengunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan pro-
gram peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinann dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf

17
 3. Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan

E. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko pasien infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Lebih jauh tentang keselamatan pasien dapat dilihat di buku panduan keselamatan pasien
rumah sakit dan panduan sasaran keselamatan pasien rumah sakit.

18
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian Keselamatan Kerja

Radiasi yang digunakan di Radiologi di samping bermanfaat untuk membantu
menegakkan diagnosa, juga dapat menimbulkan bahaya bagi pekerja radiasi dan
masyarakat umum yang berada disekitar sumber radiasi tersebut. Besarnya bahaya radiasi
ini ditentukan oleh besarnya radiasi, jarak dari sumber radiasi, dan ada tidaknya
pelindung radiasi.

Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian. Maka dari itu dibutuhkan kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku serta kebijakan
dan prosedur tertilis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

Pada tiap rumah sakit ada program keamanan radiasi yang mengatur resiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja. Upaya untuk
melindungi pekerja radiasi serta masyarakat umum dari ancaman bahaya radiasi dapat
dilakukan dengan cara. Perencanaan dan memantau pelaksanaan K3 yang dilakukan oleh
setiap petugas radiologi, mencakup :
1. Gunakan monitoring radiasi ( TLD) setiap kali bekerja di area radiasi
2. Lakukan Kalibrasi dan pengujian kebocoran alat secara rutin
3. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur
dan pelaksanaan kerja.
4. Memastikan semua petugas Radiologi memahami dan dapat meminimalisir bahaya
radiasi
5. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam unit radiologi yang
memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja
6. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas Radiologi
7. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 Radiologi bagi seluruh petugas
Radiologi.
8. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Radiologi dan
melaporkan kepada Kepala Pelayanan radiologi.

19
B. Kesehatan Petugas Radiologi
Pada setiap calon petugas Radiologi harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap
termasuk foto thoraks dan laboratorium. Keadaan kesehatan petugas Radiologi harus
memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di radiologi
Untuk menjamin kesehatan para petugas Radiologi harus dilakukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pada wanita hamil dilarang bekerja di area medan radiasi.
2. Pemantuan kesehatan.
3. Memberikan gizi tambahan.

C. Sarana dan Prasarana K3 Radiologi

1. Apron
2. Shielding yang berlapis 2 mmPb
3. Dinding tembok yang berlapis Pb
4. Pintu ruang pemeriksaan dilapisi Pb setebal 2 mm Pb
5. Masker
6. Handscoon
7. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfektan) dan air mengalir

D. Pengamanan Keadaan Darurat

1. Sistem tanda bahaya
2. Sistem evakuasi
3. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
4. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat

E. Proteksi Radiasi
Perlindungan masyarakat dan lingkungan dari efek berbahaya dari radiasi pengion, yang
meliputi radiasi partikel energi tinggi dan radiasi elektromagnetik.Resiko keamanan
radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi resiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis. Sebelum bekerja
di daerah radiasi, staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur
dan praktek keselamatan serta staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya. Upaya proteksi radiasi di Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani terbagi menjadi :
1. Proteksi Radiasi terhadap Pasien
a. Kurangi kesalahan foto seminimal mungkin
b. Gunakan faktor eksposi sesuai kebutuhan / obyek

20
 c. Gunakan jarak foto sesuai prosedur pemeriksaan
d. Batasi luas lapangan penyinaran (kolimasi) sesuai obyek.
e. Usahakan pada saat pemeriksaan berlangsung yang berada dalam ruang
pemeriksaan hanya pasien atau jika pasien harus didampingi keluarga / petugas,
maka pendamping wajib mengunakan tabir pelindung ( apron / shielding lapis
Pb dan lain-lain)
f. Lindungi bagian tubuh diluar obyek penyinaran mengunakan apron (terutama
gonad)
g. Pada wanita hamil pemeriksaan radiologi hanya boleh dilakukan atas
persetujuan dokter SpOG.

2. Proteksi Radiasi untuk Petugas

a. Kurangi kesalahan pembuatan foto /pengulangan foto
b. Saat melakukan pemeriksaan petugas harus berada di ruang kontrol yang sudah
dilapisi timbal.
c. Gunakan monitoring radiasi (Film Badge) untuk mengetahui dosis radiasi yang
telah diterima petugas.
d. Lakukan evaluasi monitoring radiasi (Film Badge) setiap 1 bulan sekali oleh
BPFK.

3. Proteksi Radiasi untuk Lingkungan

a. Lapisi dinding bangunan instalasi radiologi dengan timbal ( P b) setebal 2 mm
b. Pasang tanda bahaya radiasi pada pintu ruang pemeriksaan X-Ray
c. Pasang lampu merah di atas pintu ruang pemeriksaan X-Ray

21
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Suatu upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di unit radiologi maka
disusun suatu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan unit.

B. Tujuan
1. Meningkatkan mutu pelayanan unit radiologi secara efektif dan efisien.
2. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Instalasi Radiologi melalui indikator mutu
pelayanan.

C. Sasaran
Tercapainya mutu pelayanan radiologi yang dapat menunjang mutu pelayanan medis
sesuai dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

D. Standar Mutu Pelayanan Radiologi Untuk Pengendalian Mutu

N INDIKATOR MUTU STANDAR

O MUTU
1 Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto 0%
lebih dari 3 jam perbulan
2 Jumlah penolakan expertise per bulan 0%
3 Pelaporan Nilai Kritis 100 %
4 Pemanfaatan USG 100%

Merupakan kegiatan pengawasan, pemeliharaan dan audit terhadap radiologi. Ada program
kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan, program
kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. Untuk menjamin mutu
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3 RS ) yang meliputi :
1. Melaksanakan prosedur yang menjamin keselamatan kerja dan lingkungan.
2. Melaksanakan prosedur yang mendukung kerja tim pengendalian bahaya radiasi.
3. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
4. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah per-
baikan.

E. Unsur – Unsur Yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan :

22
 1. Input : tenaga/sumber daya manusia, sarana dan prasarana, ketersediaan data
2. Proses : tindakan yang dilakukan oleh seluruh staf radiologi
3. Lingkungan : Kebijakan, organisasi, manajemen
4. Standar-standar yang digunakan (SPM yang ditetapkan oleh lembaga yang berwe-
nang atau institusi lain yang relevan dan dapat dipertanggungjawabkan )

F. Tahap Program Pengendalian Mutu

1. Mendefinisikan kualitas pelayanan radiologi yang diinginkan dalam bentuk criteria
2. Penilaian kualitas pelayanan radiologi yang sedang berjalan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan
3. Pendidikan personel dan peningkatan fasilitas pelayanan bila diperlukan
4. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging dan
Up date criteria

G. Langkah - Langkah Dalam Aplikasi Pengendalian Mutu :

1. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes
2. Mendefinisikan kriteria suatu pelayanan radiologi sesuai dengan kualitas pelayanan
yang diinginkan
3. Mensosialisasikan kriteria pelayanan radiologi yang dikehendaki
4. Dilakukan sebelum program dimulai dan disosialisasikan pada semua personil serta
menjalin konsensus dan komitmen bersama untuk mencapainya
5. Melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang sedang berjalan menggunakan
kriteria
6. Bila ditemukan kekurangan memastikan penyebab dari kekurangan tersebut
7. Merencanakan formula untuk menghilangkan kekurangan
8. Mengimplementasikan formula yang telah direncanakan
9. Reevaluasi dari mutu pelayanan radiologi

H. Indikator dan Kriteria

Untuk mengukur pencapaian standar yang telah ditetapkan diperlukan indikator, suatu
alat/ tolak ukur yang hasilnya menunjukkan pada ukuran kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan. Makin sesuai yang diukur dengan indikatornya, makin sesuai pula
hasil suatu pekerjaan dengan standarnya. Indikatornya dibedakan menjadi :
1. Indikator persyaratan minimal yaitu indikator yang digunakan untuk mengukur ter-
penuhi atau tidaknya standar masukan, proses dan lingkungan
2. Indikator penampilan minimal yaitu indikator yang ditetapkan untuk mengukur ter-
capai atau tidaknya standar penampilan minimal yang diselenggarakan

23
Indikator yang baik memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Sesuai dengan tujuan
b. Informasinya mudah didapat
c. Singkat, jelas, lengkap dan tidak menimbulkan berbagai interpretasi
d. Rasional
e. Staf yang kompeten bertanggung jawab atas kontrol mutu atau individu yang
kompeten ditunjuk untuk hasil kontrol mutu unit radiologi diluar rumah sakit.
f. Staf yang bertanggung jawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan
tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu.
Indikator mutu bagian radiologi :
a. Jumlah film yang tidak layak baca (reject)
b. Jumlah pemeriksaan thorax untuk pasien 40 tahun ke atas
c. Kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi
d. Pelaporan film badge
e. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur (SPO)
f. Kesesuaian waktu kalibrasi alat rontgen
g. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

24
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Radiologi yang sudah disusun merupakan jenis-jenis pelayanan

standar yang harus dimiliki oleh Radiologi dengan standar pelayanan yang sudah
ditetapkan. Namun demikian mengingat kondisi masing-masing Radiologi yang terkait
sumber daya dan fasilitas yang tidak merata maka diperlukan pentahapan dalam
melaksanakan standar pelayanan Radiologi. Mengingat standar pelayanan Radiologi yang
sudah disusun maka seyogyanya menjadi prioritas dalam melakukan perencanaan
pelayanan Radiologi.
Buku pedoman pelayanan Radiologi ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan karena
memuat tentang ketentuan-ketentuan dalam melakukan pelayanan di Radiologi.

25