PEDOMAN PELAKSANAAN

PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM MADANI

2020
 Kata Pengantar
Pertama - tama kami panjatkan puji syukur kepada ALLAH Subhana Wata’la karena
akhirnya kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan Instalasi Radiologi Rumah Sakit
Umum Madani.

Kami mengucapkan terima kasih pada para penyusun dan pihak yang telah membantu
kami menyediakan waktunya untuk menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan instalasi Radiologi
Rumah Sakit Umum Madani.

Kami menyadari masih banyak kekurangan yang terdapat pada pedoman yang kami
susun. Dengan demikian, diharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala sehingga kekurangan
yang ada saat ini dapat di perbaiki.

Dan akhirnya kami mengharapkan pedoman ini dapat berguna sehingga pelayanan di
Rumah Sakit Umum Madani menjadi lebih baik. Untuk itu, saran dan kritik untuk perbaikan
dimasa mendatang sangat kami nantikan.
 DAFTAR ISI

Cover …………………..………………………………………………………..i
Kata Pengantar ………….………………………………………………………ii
Daftar Isi ……………….………………………………………………………iii
BAB I Pendahuluan ………………………………………………………..1
BAB II Standart Ketenagakerjaan …………………………………………….4
BAB III Standart Fasilitas ……………………………………………………..7
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ……………………………………………..10
BAB V Logistik ………………………………………………………………..51
BAB VI Keselamatan Pasien ………………………………………………….55
BAB VII Keselamatan Kerja ………………………………………………….57
BAB VIII Pengendalian Mutu ………………………………………………...59
BAB IX Penutup ………………………………………………………………68
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Salah satu unsur penunjang medis
yang menggunakan radiasi pengion dan atau radiasi non pengion yang
terdiri dari pelayanan radiodiagnostik, imaging diagnostik dan radiologi
intervensional untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit adalah Instalasi
Radiologi (PMK 780, 2008). Instalasi Radiologi sebagai bagian yang
terintegrasi dari pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan
bagian dari amanat Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah
hak fundamental setiap rakyat dan amanat Undang-Undang Nomor 23
Tahun 1992 tentang Kesehatan. Berdasarkan dari hal tersebut serta makin
meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka
pelayanan radiologi sudah selayaknya memberikan pelayanan yang
berkualitas (KMK No. 1014, 2008). Instalasi Radiologi mempunyai tugas
pokok dan fungsi sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan yang
memanfaatkan radiasi pengion dan non pengion dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat menuju masyarakat sehat.
Penggunaan radiasi tersebut mempunyai dua sisi yang saling berlawanan,
yaitu dapat sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan terapi penyakit
namun di sisi lain akan sangat berbahaya bila penggunaannya tidak tepat
dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di lakukan oleh tenaga yang tidak
kompeten. Pada saat ini Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI
MEDAN Provinsi SUMATERA UTARA Tengah melayani beberapa
pemeriksaan diantaranya; pemeriksaan radiologi konvensional,
intervensional, dan ultrasonografi bagi pasien – pasien untuk pelayanan
rutin maupun gawat darurat yang berasal dari rawat jalan, rawat inap
maupun pasien rujukan yang berasal dari rumah sakit atau institusi lainnya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dianggap penting untuk dibuat
sebuah buku pedoman pelayanan radiologi, dengan harapan agar bisa
 memberikan arah yang jelas dan pasti tentang pelaksanaan pelayanan
radiologi yang bermutu kepada
pasien, dengan memperhatikan keselamatan bagi pasien, petugas maupun
lingkungan sekitarnya..

B. Tujuan

31. Terlaksananya pelayanan radiodiagnostik, imejing diagnostik dan radiologi

intervensi yang bermutu dan aman bagi pasien.
2. Memberikan pelayanan radiodiagnostik, imejing diagnostik dan radiologi
intervensi untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit.
3. Terlaksananya pengelolaan instalasi radiologi diagnostik yang terintegrasi
dan bermutu, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pengendalian dan
pengawasan .

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasien RSU Madani Medan meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien
umum, pasien jaminan asuransi dan perusahaan.

Adapun Ruang lingkup pelayanan instalasi radiologi diagnostik terdiri dari :

1. Pelayanan di instalasi radiologi diagnostik Meliputi pelayanan untuk pasien

rutin dan gawat darurat 24 jam sesuai dengan prosedur tata pelayanan
yang berlaku dengan memperhatikan prinsip proteksi radiasi. Pelaksanaan
pelayanan radiologi rutin dibuka pada jam 07.00-16.00 WIB. Pelayanan
 radiologi pada kasus gawat darurat di luar jam tersebut di atas ( jam 14.00 –
07.00 WIB ) dilaksanakan oleh petugas on site terjadwal radiologi.
2. Pelayanan di luar instalasi radiologi diagnostik
a. Pelayanan USG di rawat jalan/rawat inap

3. Jenis pemeriksaan meliputi :

a. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing konvensional
b. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing intervensional
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
D. Pemeriksaan Gigi geligi

4. Sistem Rujukan
Pelayanan radiologi yang tidak dapat dilakukan ketika terjadi kerusakan alat
secara tidak terencana maka pelayanan dilakukan di luar RSU MADANI
MEDAN yang dipilih berdasarkan reputasi yang baik.
5. Pemantapan Mutu
a. Pemantapan mutu internal
b. Pemantapan mutu eksternal
6. Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal
7. Meningkatkan mutu SDM melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
8. Menyediakan peralatan radiologi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi sesuai dengan kebutuhan
D. Batasan Operasional
Instalasi radiologi diagnostik RSU MADANI MEDAN memberikan pelayanan
rutin dan pelayanan gawat darurat kepada pasien rawat jalan, rawat inap
dan pasien rujukan. Pelayanan yang diberikan adalah :
1. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing Konvensional Pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing konvensional yaitu pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing sederhana menggunakan sinar roentgen
(sinarX) dengan berbagai posisi pemeriksaan.
Pemeriksaan ini dilakukan pada berbagai organ tubuh. Pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing konvensional dengan dan tanpa bahan kontras
adalah sebagai berikut :
a. Radiografi alat gerak atas ( extremitas superior )
b. Radiografi alat gerak bawah ( extremitas inferior)
c. Radiografi perut / abdomen
d Radiografi dada / thorax
e. Radiografi kepala / schedell
f. Radiografi tulang panggul / pelvis
g. Radiografi bone survey
h. Radiografi gigi geligi dan panoramic
i. Radiografi tulang belakang / vertebrae
j. Radiografi saluran pencernaan / tractus digestifus 6
k. Radiografi saluran perkencingan / tractus urinarius

2. Ultrasonography (USG) Suatu metode pemeriksaan diagnostik yang

menggunakan gelombang suara frekuesi tinggi (gelombang ultrasonik).
Pemeriksaan ini baik untuk mengevaluasi organ-organ tubuh yang terdiri
atas komponen padat atau cair seperti: organ-organ perut, kandungan
(termasuk janin), kelenjar gondok, payudara, prostat, buah zakar, kepala
(khusus bayi), anggota gerak, jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan
USG yang dapat dilakukan di RSUMADANI MEDAN diantaranya adalah :
a. USG abdomen upper lower
b. USG Appendix
c. USG Ginjal dan Saluran kemih
 E. Dasar Hukum
1. Undang - Undang No 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaga nukliran
2. Undang - Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang - Undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Undang - Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 375 /Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Radiografer
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di sarana Pelayanan
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/PER/VIII/2008
Tentang Penyelengaraan Pelayanan Radiologi
8. Peraturan Kepala BAPETEN Nomor 8 tahun 2011 Tentang Keselamatan
Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar – X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Instalasi Radiologi berada di bawah Manajer Penunjang Medis

2. Instalasi Radiologi dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan latar pendidikan
minimal D3/D4 Radiologi .
3. Instalasi Radiologi membawahi 5 (tiga) urusan, yaitu sebagai berikut :
a). Urusan Pendaftaran pasien

b). Urusan pengelolaan berkas radiologi.

c). Urusan Retrival berkas radiologi

d). Urusan Penyimpanan berkas radiologi

e).Urusan Pelaporan radiologi

4. Pelayanan Instalasi Radiologi dilakukan oleh tenaga radiografer dengan

jumlah dan memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah
ditetapkan.
5. Setiap petugas baru di Instalasi Radiologi mengikuti program orientasi
karyawan baru.
6. Setiap petugas di Instalasi Radiologi mengikuti program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan
dan ketrampilan staf.
Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit.

Pada dasarnya kegiatan instalasi radiologi kesehatan harus dilakukan oleh

petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai
 serta memperoleh / memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di
bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar pelayanan Radiologi
dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan, maka
pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh tenaga yang profesional.

Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk Instalasi
Radiologi, yaitu sebagai berikut :

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Radiologi Diploma III Radiologi, masa kerja kurang 1 orang
dari 2 tahun.

2 Penanggung Jawab 1. D III Radiologi 1 orang

Urusan Pelaporan 2. Karyawan tetap
Radiologi 3. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi medis kurang dari 2 tahun
4. Pernah menjadi PJ Urusan Pelayanan
Pasien RWJ dan PJ Urusan Pelayanan
Pasien RWI

3 Penanggung Jawab 1. D III Radiologi 1 orang

Analisa berkas 2. Karyawan tetap
radiologi 3. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi kurang dari 1 tahun

4 Penanggung Jawab  D III Radiologi 1 orang

Penyimpanan berkas 4. Karyawan tetap
radiologi 5. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi kurang dari 2 tahun

Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam keberhasilan
kegiatan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit
B. Distribusi Ketenagaan

Ketenagaan di instalasi radiologi diagnostik diatur dalam daftar dinas

petugas yang terdiri dari 3 (tiga) shift, agar pelayanan dapat berjalan
sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Kebutuhan tenaga radiografer adalah 2 radiografer/alat (sesuai
KEPMENKES No.1014/MENKES /SK/XI/2008 tentang standar pelayanan
diagnostik di sarana pelayanan kesehatan) atau berdasarkan perhitungan
beban kerja
Adapun setiap shift ketenagaan di radiologi melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
1. Menginput data pasien

2. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan pasien

3. Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan

pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing

4. Melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing

5. Proses pengolahan hasil pemeriksaan radiologi

6. Menginput pemakaian BHP

7. Pembacaan foto oleh dokter radiologi

8. Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsip

9. Bertanggung jawab atas penyerahan hasil

10. Bertanggung jawab terhadap alat-alat radiologi ( perangkat X – Ray,

USG, CT – Scan, dll)
C. Pengaturan Jaga

1. Pelayanan Radiodiagnostik dan Imejing diselenggarakan selama 24 jam,

7 hari seminggu.

a. Pukul 07.00 – 14.00

b. Pukul 14.00 – 21.00
c. Pukul 21.00 – 07.00

2. Setiap hari kerja ada dokter spesialis radiologi (format jadwal terlampir)

a. Jadwal rutin petugas radiologi adalah sesuai dengan jadwal pelayanan

radiologi di RSU MADANI MEDAN (format jadwal terlampir).
b. Jika ada kebutuhan pembuatan ekspertise di luar jam kerja dokter radi-
ologi maka data hasil pemeriksaan akan dikirim ke dokter spesialis radiologi
melalui media sosial.
c. Jika ada kebutuhan pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter di
luar jam kerja maka dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi
sebelumnya
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

1. Gedung
a. Lokasi
Instalasi radiologi diagnostik berada di dalam rumah sakit di sentral rumah
sakit, di antara instalasi rawat jalan, rawat inap dan IGD. Sirkulasi bagi
pasien dan pengantar pasien disarankan terpisah dengan sirkulasi staf. Ru-
ang konsultasi/dokter radiologi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca
foto.
b. Ruang
Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu kepada buku sarana dan
prasarana rumah sakit kelas C tahun 2010 dan Keputusan Menkes No 1014
/ Menkes/SK/XI/2008 tentang standar pelayanan radiologi diagnostik di
sarana pelayanan kesehatan. Ada ijin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun
1997 tentang Ketenaganukliran
Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan Radiologi dibagi dalam :
1. Loket Pendaftaran
a. Meja + kursi
b. Komputer
c. Alat Tulis
2. Ruang pemeriksaan
a. Tanda bahaya radiasi dan lampu merah yang terpasang di depan pintu
kamar periksa sebagai tanda bahwa pesawat radiologi sedang dioperasikan
serta tanda bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat dengan jelas
b. Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun
kuantitas
c. Ukuran ruangan minimal 12 m2
d. Kamar pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari
0,25 mSv/jam apabila pesawat radiologi sedang dioperasikan
e. Tebal dinding 20 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran
atau yang setara dengan 2 mm Pb.
f. Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm

g. Ruangan x-ray memakai AC

3. Ruang kontrol / operator
a. Kontrol table pesawat
b. Kaca jendela ruang operator menggunakan kaca Pb setara 2 mm.
c. Meja + kursi
4. Ruang ganti baju pasien
a. Gantungan baju
b. Baju ganti pasien
6. Ruang prossesing film

a. Meja dan kursi

b. CR / Computerized Radiography
c. Monitor CR
d. Printer CR
e. Komputer + Printer

7. WC pasien
a. Kloset
b. Kran air
8. Ruang tunggu
a. Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan
b. Ruangan nyaman
2. Sumber Air

RSU MADANI MEDAN memiliki sumber air dari PAM dan sumur pompa.

3. Sumber Listrik

Untuk dapat memberikan pelayanan radiologi yang baik dan aman, diperlukan
aliran listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran
listrik terputus. Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti,
tetapi mengingat beberapa jenis alat memerlukan perawatan dan
penyimpanan pada suhu tertentu dan tetap. Selain sumber listrik PLN,
disediakan cadangan sumber listrik dari generator, mengingat instalasi
radiologi diagnostik harus dapat memberikan pelayanan selama 24 jam.
B. Standar Fasilitas

1. Peralatan
Instalasi radiologi diagnostik harus menyediakan peralatan sesuai jenis
pelayanan yang dilakukan dan jumlah minimal yang tercantum dalam tabel
tersebut.
a. Daftar alat Alkes
No NAMA ALAT JML
1 X-Ray Konvensional 1 unit
2 X-Ray viewer 1 buah
3 CT-Scan Multi Slice 1 buah
4 USG unit 4 buah

5 APAR 1 buah
6 Computerized Radiography (CR) 1 Set
7 Imaging Plat (IP) 6 setiap ukuran
8 Tempat sampah 2 buah
9 Tempat Tidur Periksa 1 buah

b. Alat Pelindung Diri

NAMA ALAT JUMLAH
No
1 Masker Sesuai kebutuhan

2 Sarung tangan disposible 0 buah

3 Kaca mata Pb / Google 6 buah
4 Pelindung thyroid 0 buah
5 Shielding yang berlapis 2 mmPb 2 buah
6 Apron Pb 7 buah
a. Radiologi RSMS 5 buah
b. Radiologi Pavilun Abiyasa 8 buah
c. IBS
7 Sarung tangan Pb 4 pasang
8 TLD (jumlah personil +1 kontrol) Tersedia sesuai jumlah
personil
9 Personal Dosimeter 0 buah