PEDOMAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

TAHUN 2023

UNIT RADIOLOGI RUMAH SAKIT

UMUM YARSI PONTIANAK
JL. TANJUNG RAYA II PONTIANAK
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kami rahmat
kesehatan dan karunia Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan pedoman
pelayanan di unit radiologi RSU Yarsi. Dengan adanya pedoman pelayanan unit radiologi ini
kami harapkan dapat bermanfaat bagi semua unit yang terkait di RSU Yarsi baik dari seluruh
pekerja medis dan non medis, pasien serta masyarakat secara umum. Diharapkan pedoman
pengorganisasian unit radiologi ini dapat terlaksana dengan aman, efektif dan efesien unutk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien serta memberikan keamanan untuk pasien. Dan dalam
pelaksanaan pedoman ini diharapkan adanya saran dan kritik yang positif sehingga pedoman
pengorganisasian radiologi ini dapat berjalan dengan baik. Akhir kata kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan penyusunan program ini kami ucapkan terima
kasih.

Pontianak, 01 November 2023

dr.Carlos Djaafara, M. kes

NIK 11958032021021001
 DAFTAR ISI

SK Direktur Tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit Radiologi

Kata Pengantar.......................................................................................................1
Daftar Isi..................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan................................................................................................3
a. Latar Belakang.....................................................................................................3
b. Tujuan Pedoman..................................................................................................3
c. Ruang Lingkup Pelayanan...................................................................................3
d. Batasan Operasional............................................................................................4
e. Landasan Hukum.................................................................................................4
BAB II Standar Ketenagaan Pelayanan Unit Radiologi.....................................5
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .....................................................................6
b. Distribusi Ketenagaan..........................................................................................6
c. Pengaturan Dinas.................................................................................................7
BAB III Standar Fasilitas Radiologi.....................................................................8
a. Denah Ruangan Radiologi...................................................................................8
b. Standar Fasilitas Radiologi..................................................................................8
BAB IV Tata Laksana Pelayanan.......................................................................10
a. Pendaftaran Pemeriksaan...................................................................................10
b. Persiapam Pemeriksaan.....................................................................................10
c. Pelaksanaan Pemeriksaan..................................................................................12
d. Pencucian Film..................................................................................................12
e. Penyerahan Hasil...............................................................................................14
BAB V Tata Hubungan Kerja………………………………………………….16
BAB VI Logistik....................................................................................................16
BAB VII Keselamatan Pasien..............................................................................16
a. Prosedur Keselamatan Pasien.............................................................................17
b. Prosedur Proteksi Radiasi...................................................................................17
BAB VIII Keselamatan Kerja..............................................................................18
BAB IX Pengendalian Mutu.................................................................................19
1. Pengendalian Mutu Peralatan Radiologi............................................................20
2. Pengendalian Mutu Pelayanan Radiologi..........................................................20
BAB X Penutup.....................................................................................................21
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal bagi masyarakat. Salah satu yang tertuang dalam Undang-Undang No.23 tahun
1992 tentang kesehatan bertujuan melindungi pemberi dan penerima jasa pelayanan
kesehatan serta memberi kepastian hukum dalam rangka meningkatkan, mengarahkan dan
memberi dasar bagi pembangunan kesehatan. Dalam pembangunan kesehatan perlu
dilakukan peningkatan pelayanan radiologi di rumah Sakit mengingat kita sedang
menghadapi era globalisasi yang memungkinkan persaingan yang sangat kompetitif.
Pelayanan radiologi merupakan bagian integral dari pelayanan medik di rumah sakit
yang perlu mendapatkan perhatian khusus, karena sebagaimana diketahui bahwa pelayanan
radiologi selain telah dirasakan besar manfaatnya namun oleh karena di dalam
pengoperasian peralatan radiologi menggunakan radiasi pengion lainnya sehingga ada
resiko bahaya radiasi baik terhadap pekerja, pasien maupun lingkungannya, dengan
demikian pelayanan radiologi harus dikelola oleh petugas yang profesional dalam bidang
radiologi demi keselamatan terhadap radiasi.
Dalam upaya meningkatkan dan memperbaiki mutu pelayanan, maka pelayanan
radiologi dituntut memiliki pedoman sebagai acuan pelayanan sehingga di dalam
perencanaan, pembinaan dan pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), sarana dan
prasarana pelayanan radiologi di Rumah Sakit Umum Yarsi dapat memenuhi standar yang
berlaku.
Disamping itu dengan meluasnya dan meningkatnya teknologi peralatan radiologi
perlu didukung peningkatan dalam perencanaan dan pengembangan SDM dan standar
operasional pelayanan radiologi serta sarana dan prasarana yang masing-masing menjadi
tugas Rumah Sakit Umum Yarsi sebagai penyelenggara pelayanan Radiologi..

B. Tujuan
Pedoman pelayanan radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi yang diharapkan dapat
dijadikan sebagai acuan bagi unit radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi dalam pelayanannya
sehingga diharapkan akan tercapai pelayanan radiologi yang optimal, efektif dan bermutu
tinggi sesuai dengan meningkatnya tuntutan masyarakat dewasa ini.
 Dalam pelayanannya, unit radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi juga berpedoman
pada Visi, Misi dan tujuan Rumah Sakit Umum Yarsi yang telah ditetapkan. Visi Radiologi
adalah turunan dari visi Rumah Sakit Umum Yarsi.
C. Ruang Lingkup dan Tata Urut
1. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari pedoman pelayanan radiologi ini meliputi pelayanan rutin sehari-
hari sesuai dengan kemampuan dan kewenangan radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi.
2. Tata Urut
Tata urut pedoman pelayanan radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi disusun sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Standar Ketenagaan
c. Standar Fasilitas
d. Tata Laksana Pelayanan
e. Logistik
f. Keselamatan Pasien
g. Keselamatan Kerja
h. Proteksi Radiasi
i. Pengendalian Mutu
j. Penutup

D. Batasan Operasional
1. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi
pengion dan bentuk energi lainnya (non pengion) dalam bidang diagnostik
imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh
generator dan bahan radioaktif seperti sinar rontgen (sinar-x), sinar gamma,
pancaran partikel pengion (electron, neutron, positron, dan proton) serta
bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang
ultrasonic, gelombang infrared, gelombang magnetik, gelombang mikro dan
radiofrekuensi.
2. Pesawat sinar-x adalah pesawat atau alat yang memancarkan sinar rontgen
(sinar-x) yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi.
 3. Pemeriksaan Radiologi Dasar adalah pemeriksaan foto rontgen tanpa media
kontras.
4. Foto Rontgen adalah gambar yang dihasilkan dari pemeriksaan yang
menggunakan pesawat sinar-x.
5. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang sekali habis
pemakaiannya untuk pelayanan pasien.

E. Landasan Hukum
1. Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi mengacu pada Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014 / Menkes / SK / XI / 2008, tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
2. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 8 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar X Radiologi Diagnostik Dan
Intervensional.
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2004 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahkan Lembaran
Negara Republik Indonesia 5072).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 780/ MENKES/ PER/
VIII/2008 tentang penyelenggaraan pelayanan Radiologi.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 375/ MENKES /
SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Radiografer Menteri Kesehatan
Republik Indonesia.
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2007 Tentang
keselamatan radiasi pengion dan keamanan sumber Radioaktif.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Unit Radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi mempunyai bagan struktur organisasi yang
mengacu pada dan uraian tugas yang jelas bagi semua klasifikasi pegawai yang ada dengan
kriteria sebagai berikut:
Kegiatan radiologi harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi
pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh kewenangan untuk
melaksanakan kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya.
Unit radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi menetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan berbagai kegiatan pelayanan radiologi berdasarkan standar
mutu dan keamanan kerja.

STRUKTUR ORGANISASI PELAYANAN RADIOLOGI

UNIT
RADIOLOGI

dr. Nurprasetyo, Sp.Rad

Penanggung Jawab Ruangan

Dedy Syafutra, Amd. Rad

Kepala Ruangan Radiologi

Muhammad Sabri S.Tr.Kes (Rad)

Radiografer

Chusniah Nur Magfirah Amd. Kes

Radiografer
 Agung Sugiarto S.ST
Radiografer

Euis Nurvika S.Tr. Kes (Rad)

Radiografer

Ridha Miftahurrahman, Amd. Kes

Radiografer

1. Kualifikasi dan jumlah petugas di unit radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi :
No Jenis Tenaga Jumlah Ketenagaan

1 Radiografer 6 Orang Memiliki STR

2. Uraian tugas personil radiologi :

a. Dokter spesialis radiologi
1) Melakukan tugas sesuai dengan standar profesi.
2) Melakukan pembinaan dan bimbingan terhadap staf dalam rangka
meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan.
3) Melaksanakan monitoring dan supervisi di unit radiologi berdasarkan sistim
yang telah ditetapkan.
4) Memimpin penyelengaraan pertemuan staf dan pelaksana untuk menyusun
rencana dan evaluasi terhadap pelayanan secara periodik.
5) Melakukan koordinator dengan bagian operasional unit kerja terkait.
6) Membantu kepala rumah sakit dalam membuat kebijakan, pengelolaan dan
fungsi radiologi secara efektif dan efisien.
7) Mengikuti acara ilmiah dalam rangka meningkatkan profesionalisme.
b. Kepala ruangan radiologi
1) Melaksanakan fungsi perencanaan :
(a) Menyusun program kerja setiap tahun.
(b) Menyusun program orientasi karyawan baru.
(c) Mengadakan pertemuan rutin dan berkala atau sewaktu- waktu
 sesuai kebutuhan.
2) Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan.
(a) Mengatur, mengelola dan mengawasi pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
(b) Mengkoordinir pemakaian TLD.
(c) Mengelola pemakaian peralatan radiologi dan barang
inventaris lain.
(d) Memberikan petunjuk dan pelatihan kepada staf dibawahnya untuk
peningkatan profesionalisme.
(e) Menentukan stok minimal dan efisiensi pemakain film, barang
habis pakai untuk pelayanan.
(f) Memberikan petunjuk dan arahan dalam melakukan
pemeriksaan radiologi yang baik dan benar.
c. Petugas Proteksi Radiasi
1) Memantau tentang proteksi radiasi.
2) Menyelenggarakan pelayanan film badge dan mencatat kartu laju dosis.
3) Melaporkan bila ada kejadian luar biasa.
4) Melaporkan masa kalibrasi dan paparan / pengajuan kalibrasi ulang.
5) Mengawasi dan menjaga agar setiap petugas bekerja sesuai prinsip proteksi
radiasi.
d. Radiografer
1) Melaksanakan pemotretan.
2) Melaksanakan administrasi / membantu petugas administrasi.
3) Membantu dokter radiologi dalam melaksanakan pemeriksaan dengan
kontras / pemeriksaan khusus.
4) Menyiapkan alat - alat pemeriksaan di radiologi agar siap pakai.
5) Memproses film hasil pemotretan.
6) Membersihkan peralatan radiografi bila sudah dipakai.
e. Bagian Administrasi
1) Melayani pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
2) Merekap dan membuat laporan kunjungan pasien bulanan.
3) Melakukan tugas atau kegiatan lain yang diberikan oleh atasan atau pimpinan
yang terkait dengan masalah radiologi.
B. Kebutuhan dan Distribusi Ketenagaan
1. Kebutuhan Tenaga berdasar perhitungan beban kerja nil dilapangan:
a. Jumlah jam kerja 7 jam = 420 menit.
Persiapan alat dll = 60 menit
Sehingga waktu efektif = 360 menit
b. Kebutuhan waktu untuk pembuatan foto rontgen pembuatan satu foto
sederhana dibutuhkan waktu = 24 menit.
c. Rata-rata pasien
Rontgen foto sederhana/hari = 30 pasien.
2. Kebutuhan Untuk Pemeriksaan :
a. Waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan adalah : Jumlah pasien x
waktu yang dibutuhkan = 30 x 24 = 720 menit.
b. Tenaga yang dibutuhkan untuk pemeriksaan adalah :
Waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan /jam kerja efektif = 720/360 =
2 orang.
Kunjungan pasien radiologi terbanyak datang saat shif pagi dan sore hari,
sehingga perhitungan diatas adalah untuk kebutuhan tenaga shif pagi dan
sore. Sehingga untuk shif malam dibutuhkan 1 orang.
Maka secara keseluruhan adalah :
- Tenaga radiografer shif pagi = 2orang.
- Tenaga radiografer shif sore = 2 orang.
- Tenaga radiografer shif malam = 1 orang.
- Tenaga radiografer turun jaga = 1 orang.
- Dokter spesialis Radiologi = 1 orang.
c. Berdasarkan diatas tenaga radiografer sudah cukup.
No Ruangan Jumlah Keterangan
1 Ruang pemeriksaan / Proses 1 Orang Radiografer
Hasil
2 Ruang pendaftaran dan 1 Orang Radiografer
pengambilan hasil
 Setiap petugas / personil baru yang bekerja di Radiologi wajib mendapat orientasi
mengenai ruang lingkup pekerjaan yang akan ditempati, kesehatan kerja dan keselamatan
kerja. Materi orientasi bagi petugas yang baru meliputi :
1. Ruang lingkup pekerjaan sesuai dengan bidangnya.
2. Pengenalan alat - alat yang ada di radiologi.
3. Pengenalan alat pelindung diri ( APD ).
4. Pengenalan keamanan radiasi.
5. Prosedur proteksi dan keselamatan radiasi.
6. Cara penanggulangan dan penanganan kecelakaan radiasi.
7. Cara penanganan pasien kritis.

C. Pembinaan Tenaga Radiologi

Instalasi Radiologi RS Yarsi mempunyai sistem pembinaan dan

pengembangan staf sesuai dengan tuntutan masyarakat, serta IPTEK
kedokteran di dalam maupun diluar bidang radiologi.
1. Dalam pengembangan staf instalasi radiologi harus senantiasa terlibat aktif
dalam Komite Medis atau Paguyuban Rumah Sakit.
2. Aktif mengikuti kegiatan-kegiatan pendidikan dan latihan berjenjang serta
seminar-seminar yang dilakukan di dalam maupun di luar negeri.
3. Program pendidikan meliputi seluruh staf baik dokter maupun radiografer.
4. Instalasi Radiologi harus mernpunyai program pengembangan jangka
pendek dan jangka panjang. Program jangka pendek
 dan jangka panjang harus mencakup pengembangan tenaga (kwalitatif
maupun kwantitatif), Saran prasarana, penelitian dan pengembangan jenis
dan kapasitas pelayanan.
5. Rencana pengembangan harus didukung dengan data :
a. Analisa kebutuhan tenaga dan pendidikan.
b. Analisa kebutuhan peralatan radiologi.
c. Analisa kebutuhan ruangan dan fasilitas lain.
6. Terhadap program pengembangan baik jangka pendek dan jangka panjang
harus dilakukan evaluasi mengenai pelaksanaannya.
7. Untuk pembinaan dilakukan dengan penilaian kinerja . Penilaian dilakukan
setiap bulan meliputi kedisiplinan, kerajinan, kerjasama dan inisiatif.

D. Pengaturan Jaga
Pengaturan dinas di radiologi terdiri atas dinas harian untuk radiografer.

PROFESI JENIS DINAS JUMLAH PENGATURAN

DINAS
Radiografer Shift / Jaga 6 Orang 24 Jam (Pagi, Siang,
Malam)
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Unit radiologi rumah sakit umum Yarsi memiliki ruang pemeriksaan / ruang kerja yang
nyaman dan sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sudah dilengkapi dengan AC.
Ruang pelayanan radiologi harus memenuhi persyaratan luas dan proteksi radiasi yang telah
ditetapkan oleh Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) sehingga aman dan nyaman
baik bagi petugas maupun pasien serta lingkungannya.
Berikut adalah kondisi ruangan pemeriksaan radiologi dan sarana untuk proteksi radiasi
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi :
A. Kamar Pemeriksaan Rontgen
1. Ukuran Ruang : panjang x lebar x tinggi = 600 x 380x 360 cm.
2. Tidak ada jendela dalam ruangan.
3. Tebal dinding : tembok setebal 25cm.
4. Ruang kendali pesawat Sinar-X dilengkapi dengan kaca Pb ukuran 37 x 37 cm.
5. Pintu dilapisi penahan radiasi 2mm Pb dan dilengkapi lampu merah tanda bahaya
radiasi.
B. CR
1. Ukuran Ruang : panjang x lebar x tinggi = 350 x 300 x 360 cm.
2. Ada exhaust fan / udara mengalir.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
Jenis, jumlah dan kemampuan peralatan Radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi adalah sebagai
berikut :
No Jenis Pesawat Kemampuan Jumlah Kondisi
1 X-Ray stationary GE 500 Ma 1Unit Baik
2 U S G Samsung Sonoacer R7 4 Dimensi 1 Unit Baik

C. Peralatan pendukung
- Computer Radiography = 2 unit
- Kaset / Imaging Plate = 4 buah
- Oksigen = 1 unit
- Tiang infus = 2 unit
- baju apron = 1 buah

Perawatan seluruh peralatan sinar-x dan USG yang ada dilakukan secara teratur dan
terjadwal. Pemeliharaan dilakukan oleh petugas radiologi dan petugas teknik penunjang
Medis rumah sakit Umum Yarsi. Kalibrasi alat-alat x-ray dilakukan setiap satu tahun sekali.
Kalibrasi dilakukan untuk memastikan bahwa nilai output/ nilai keluaran alat x-ray sesuai
antara faktor yang disetting dengan nilai yang keluar/ yang diterima oleh pasien.
Pesawat x-ray yang digunakan dalam pelayanan radiologi harus memiliki ijin
pengoperasian yang diterbitkan oleh BAPETEN. Ijin berlaku untuk jangka waktu 2 ( dua )
tahun, dan harus diajukan untuk diperpanjang pada masa berakhirnya ijin tersebut.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelayanan radiologi rutin dan gawat darurat terbuka 24 jam, pelaksanaan pemeriksaan
dikerjakan selama 24 jam pada jam dinas .

A. Pendaftaran Pemeriksaan
Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi pertama-tama diterima dibagian
pendaftaran untuk dilakukan registrasi / pengecekan kelengkapan administrasi dan
pencatatan di buku pendaftaran sesuai dengan status pasien. melakukan pencatatan data-
data pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien dari klinik luar rumah sakit pada buku
pendaftaran radiologi dan selanjutnya pasien akan di panggil oleh petugas yang akan
melaksanakan pemeriksaan.

B. Jenis Pemeriksaan Yang Bisa Dilayani

1. Pemeriksaan Sederhana A :
Rontgen - Manus
Rontgen - Wrist Joint
Rontgen - Antebrachii
Rontgen - Elbow Joint
Rontgen - Humerus
Rontgen - Clavicula
Rontgen - Pedis
Rontgen - Ankle Joint
Rontgen - Calcaneus
Rontgen - Digiti
Rontgen - Thorax Anak
Rontgen - Babygram
Rontgen - Nassal
2. Pemeriksaan Sederhana B:
Rontgen - Shoulder Joint
Rontgen - Scapula
Rontgen - Cruris
Rontgen - Genu
Rontgen – Femur

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 Rontgen - Hip Joint
Rontgen - Pelvis
Rontgen - Abdomen 1 posisi
Rontgen - Thorax Dewasa
Rontgen - Mandibula
3. Pemeriksaan Sederhana C :
Rontgen - Thorax 2 posisi
Rontgen - Abdomen 2 posisi
Rontgen - Vert. Cervical 2 posisi
Rontgen - Vert. Thoracolumbal 2 posisi
Rontgen - Vert. Lumbosacral 2 posisi
Rontgen - Cranium 2 posisi
Rontgen - Waters
Rontgen - Schuller
Rontgen - Townes
Rontgen - Caldwell
Rontgen - Orbita/Rheese
Rontgen - Eisler 1 posisi
Rontgen – TMJ
4. Pemeriksaan Sedang :
Rontgen - Vert. Cervical 4 posisi
Rontgen - SPN Waters + Caldwell

B. Persiapan Pemeriksaan
Pemeriksaan radiologi untuk tujuan diagnostik hanya dilakukan sesuai dengan
permintaan yang tercantum pada formulir permintaan pemeriksaan radiologi. dalam surat
permintaan tersebut dicantumkan keadaan klinis pasien. Untuk pemeriksaan tanpa
persiapan bisa langsung dikerjakan sedangkan untuk pemeriksaan dengan persiapan akan
dibuatkan penjadwalan di papan penjadwalan dan akan diberitahukan tentang persiapan
yang harus dilaksanakan. Sesuai kemampuan untuk penjadwalan pemeriksaan radiologi
setiap harinya adalah sebagai berikut :

C. Pelaksanaan Pemeriksaan
Petugas / radiografer memanggil pasien lalu mengindentifikasi pasien sesuai dengan
yang yang tercatat pada lembar permintaan pemeriksaan radiologi ( Nama, Umur, No.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 RM, gelang pasien ). Jika sudah sesuai selanjutnya radiografer melaksanaan pemeriksaan/
pemotretan sesuai dengan tahapan – tahapan yang sudah ditetapkan seperti menyiapkan
kaset, pengaturan pesawat, pengaturan / persiapan pasien dan lain-lain.
Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dipersilahkan menunggu di luar untuk dicek
hasilnya, setelah hasilnya bagus pasien diberitahukan tempat dan waktu pengambilan
hasil. Kaset yang sudah diekspos oleh radiografer dimasukan alat CR untuk selanjutnya
dilakukan proses penerbitan hasil foto.

D. Pencucian Film
Kaset dimasukkan ke alat CR untuk selanjutnya tertampil di computer dan diatur
sedemikian rupa sehingga menghasilkan foto yang baik di dalam ruangan yang terang.

E. Penyerahan Hasil
Pasien / petugas ruang perawatan yang akan mengambil hasil akan dilayani oleh
radiografer yang merangkap sebagai petugas penyerahan hasil di loket pengambilan hasil
dengan menunjukan kartu pengambilan hasil. Sebelum menyerahkan hasil petugas loket
pengambilan hasil akan mencocokan nomor film, nama pasien, jenis foto dan mencatat di
buku pengambilan hasil. Ini berlaku untuk semua pasien baik rawat jalan, rawat inap dan
UGD.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB V
TATA HUBUNGAN KERJA

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan merupakan bagian
dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan
upaya kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan
perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Berikut adalah tata cara
pelayanan laboratorium dengan unit lain yang terkait di lingkungan Rumah sakit.
1. Radiologi dengan IGD dan pasien rawat jalan
a. Menerima blanko permintaan pemeriksaan dari IGD, poliklinik, pasien umum yang
dibawa oleh pasien.
b. Setelah pasien menyelesaikan administrasi baru dilakukan tindakan terhadap pasien.
c. Memberikan hasil pemeriksaan radiologi ke pasien atau keluarga, atau pengirim
pasien.
2. Radiologi dengan ruang perawatan
a. Menerima blanko permintaan pemeriksaan yang di bawa oleh petugas ruangan ke
radiologi.
b. Petugas radiologi melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan permintaan dokter.
c. Petugas ruangan rawat inap mengambil hasil pemeriksaan radiologi.
3. Radiologi dengan administrasi Pasien Rawat Jalan
a. Petugas radiologi menghitung besarnya biaya pemeriksaan sesuai dengan blanko
permintaan pemeriksaan.
b. Dilakukan tindakan terhadap pasien.
c. Pasien menyelesaikan biaya administrasi di loket pembayaran kemudian pasien
kembali ke radiologi.
d. Pasien diperkenankan mengambil hasil radiologi setelah menyelesaikan biaya
administrasi.

4. Radiologi dengan administrasi Pasien Rawat Inap

a. Petugas radiologi menghitung besarnya biaya pemeriksaan sesuai dengan blanko
permintaan pemeriksaan.
b. Rincian biaya pemeriksaan akan disertakan pada setiap lembar hasil pemeriksaan.
c. Rincian biaya pemeriksaan kemudian akan digabung didalam rekapan total perincian
pasien didalam rekam medis pasien oleh petugas ruangan.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
5. Radiologi Dengan Logistik
a. Petugas radiologi membuat daftar permintaan barang yang dibutuhkan dengan
diketahui oleh kepala ruangan.
b. Permintaan dilakukan tertulis dan dibuat dua rangkap.
c. Permintaan dilakukan pada hari-hari yang telah ditetapkan.
d. Setelah formulir permintaan di setujui oleh bagian pelayanan, kemudian diantar
kebagian logistik.
e. Bagian logistik akan memesan dan menyioapkan permintaan barang tersebut.
f. Setelah permintaan terpenuhi, petugas yang bertanggung jawab memasukkannya
kedalam buku inventaris alat.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB VI
LOGISTIK

A. Perencanaan Logistik
Di awal tahun berjalan, radiologi membuat Rencana Belanja Alat (RBA) untuk
tahun yang akan datang dengan mempertimbangkan rata-rata peningkatan pasien
tiap tahun dan kemungkinan peningkatan film di tahun yang akan datang. Draf RBA
ditujukan kepada direktur Rumah Sakit dan akan dimasukkan ke dalam RBA rumah
sakit untuk diajukan.

B. Permintaan Film
Setiap awal bulan mengajukan rencana pengeluaran bahan radiologi yang
ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit up Instalasi Farmasi. Instalasi farmasi akan
membuat purchase order (PO) kepada perusahaan bahan tersebut dan semua
bahan masuk melalui gudang farmasi. Setiap akhir bulan radiologi menghitung stok
barang (rencana pengadaan alat dan bahan) yang ditujukan ke Kepala Instalasi
Farmasi.
Pengadaan Film mempertimbangkan hal-hal berikut:
1. Tingkat persediaan dengan perhitungan jumlah persediaan minimum ditambah
jumlah safety stock (persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan yang
dibutuhkan dan ketersediaannya sering terlambat)
2. Perkiraan jumlah kebutuhan berdasarkan pemakaian/ pembelian bahan dalam
periode 1 tahun yang lalu yang kemudian diproyeksikan untuk kebutuhan 1 tahun
ke depan dan dibagi dalam 12 bulan.
3. Perkiraan waktu sejak dari pemesanan sampai bahan didapat.

C. Permintaan Film dalam Keadaan Darurat

Batasan operasional keadaan darurat adalah :
Terdapat lonjakan penggunaan film pada saat tertentu yang dapat
disebabkan karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada masa tertentu atau
lonjakan karena ada permintaan medical check up mendadak, sehingga stok film
yang tersedia tidak mencukupi.
Jika terdapat kekosongan film radiologi, sedangkan stok yang di gudang farmasi
sudah tidak ada dikarenakan perusaahan penyedia film yang sudah rekanan dengan RS

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 Yarsi terkendala stok di perusahaan tersebut habis, bagian radiologi menghubungi
langsung ke kepala bagian farmasi, mengetahui kepala bidang penunjang medis untuk
kemudian berdiskusi mencari solusi bersama dengan segera mencari film ke perusahaan
– perusahaan luar yang bukan rekanan tempat biasa memesan film untuk membeli film
sehingga ada stok kembali.

D. Penyimpanan Film
Penyimpanan film radiologi adalah prosedur penyimpanan film laser di gudang
farmasi untuk menjaga kondisi film dalam keadaan baik, siap guna dan tidak cacat serta
tidak expired. Hal ini terkait dengan sensitifitas material film terhadap suhu,
kelembapan ruangan dan mekanisme penyimpanannya.
Penyimpanan film harus memperhatikan hal – hal berikut :
1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah FIFO (First In First Out) dan
FEFO (First Expired First Out).
2. Tempat penyimpanan
3. Suhu ruang standar yang dipersyaratkan adalah 40 – 240 C.
4. Kelembapan ruang standar yang dipersayaratkan adalah 30 – 50 %.
5. Sirkulasi udara
6. Film tidak boleh kontak langsung dengan cahya matahari dan sinar – x.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
3. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi lagi kejadian
tidak diharapkan (KTD).

C. Tata Laksana Keselamatan

Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan di radiologi akan diperhatikan dulu
keadaannya oleh petugas radiologi sebelum dilakukan tindakan. apabila pasien
keadaannya sulit untuk dilakukan pemeriksaan, petugas radiologi akan berkoordinasi
dengan perawat pengantar atau keluarga untuk menjaga / memegang pasien supaya pasien
dapat dilakukan pemeriksaan kemudian perawat / keluarga yang memegang pasien
dilengkapi / mengenakan apron timbal. Pasien yang dalam pemeriksaan terjadi keadaan
kritis akan ditangani sesuai SPO yang ada.
Berikan informasi yang jelas kepada pasien mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan serta tata cara yang harus dilakukan oleh pasien,diusahakan agar tidak
mengulang pemotretan dan mempersingkat waktu penyinaran.

D. Monitoring Indikator Mutu Pelayanan

Merupakan kegiatan asesmen resiko secara rinci indikator mutu
pelayanan rumah sakit dan unit kerja dijelaskan pada pedoman mutu
pelayanan rumah sakit dan unit kerja.Bila terjadi penyimpangan atau terjadi
kejadian tidak diinginkan kepada instalasi melaporkan pada pertemuan
manajemen seperti diatur pada tindakan preventif.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
E. Tindakan Preventif
Merupakan sistem yang diharapkan bisa mencegah terjadinya kejadian
kejadian tidak diharap akibat kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan preventif
dilakukan melalui :
a. Pencegahan kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang
memenuhi standar K3.
b. Pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali.
c. Morning report.
d. Evaluasi prosedur secara berkala dan terus menerus.
e. Audit internal.

F. Pengendalian proses / produk tidak sesuai

Merupakan tindakan identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien.
ldentifikasinya melalui :
1. Audit mutu internal.
2. Audit mutu ekstrenal.
3. Temuan oleh menejemen.
4. Laporan pelanggan.
Laporan identifikasi ditindaklanjuti dengari rapat tertutup direksi dan kepala
bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar masalahnya dan
jalan keluarnya yang terbaik.Kemudian seorang kepala bidang melakukan
perbaikan melalui tindakan korektif.

G. Tindakan Korektif
Merupakan tindakan pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan tirnbulnya resiko.Tindakan korektif merupakan tindak lanjut
dan rapat tertutup setelah ada inspeksi dan verifikasi.

H. Audit Mutu Internal

Dilakukan secara berkala dan terus menerus tiap 6 bulan. Sedang audit
eksternal dilakukan setiap 1 tahun. Hal ni dilakukan untuk menilai proses dan
sasaran mutu termasuk keselamatan pasien di dalamnya.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB VIII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Merupakan upaya tindakan untuk keselamatan pasien, peralatan, lingkungan kerja
dan masyarakat dengan cara melakukan pekerjaan yang benar. Ini merupakan tugas
semua orang yang berada di rumah sakit termasuk instalasi radiologi. Sehingga dengan
kata lain keselamatan kerja adalah dari, oleh dan untuk setiap tenaga dan orang lain yang
berada di rumah sakit. Keselamatan kerja merupakan sarana untuk mencegah kecelakaan
kerja yang menimbulkan kerugian mateni dan non materi. Petugas radiologi dalam
menjalankan tugasnya harus professional dan harus mengacu pada pedoman / SPO yang ada,
jauhkan diri personil dari sumber radiasi, hindari paparan radiasi primer, analisa bahaya setiap
pekerjaan, selalu menggunakan alat pelindung diri (APD). Secara berkala setiap satu tahun
sekali semua petugas radiologi dilakukan pemeriksaan kesehatan. Apabila dalam menjalankan
tugas terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan, petugas radiologi akan berkoordinasi dengan
unit-unit seperti urusan dalam, penunjang medis dan keselamatan kesehatan kerja / kkk.

B. Tujuan
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja.
2. Mencegah dan mengendalikan paparan radiasi.
3. Mencegah dan mengendalikan penyebaran dan timbulnya
penyakit akibat kerja.
4. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
5. Menerapkan ergonomi di tempat kerja.
6. Membuat peralatan kerja lebih terpelihara.

C. Klasifikasi Kecelakaan Kerja

1. Menurut jenis kecelakaan
a. Terpapar radiasi.
b. Terjatuh.
c. Tersandung.
d. Terbentur.
e. Tersetrum Iistrik.
f. Tertusuk jaru suntik/ ampula.
g. Terkena bahan kontras

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 2. Menurut agen penyebab
a. Penyebab alat radiasi seperti tersetrum listrik dan terpapar radiasi.
b. Penyebab lingkungan seperti pencahayaan kurang, kepanasan.
3. Menurut jenis luka dan cideranya
a. Akibat terkena radiasi nilai bacaan TLD melebihi batas yang
derekomemdasikan.
b. Akibat terkena arus listrik jadi melepuh.
c. Akibat terbentur jadi tergores, patah tulang, keseleo, terkilir,
nyeri.
4. Menurut lokasi bagian tubuh
a. Kepala, leher, kaki dIl.
b. Luka umum, dsb.

D. Upaya Pencegahan
Upaya pencegahan kecelakaan kerja instalasi radoIogi adalah :
1. Desain Ruangan, dibuat sesuai aturan yang berlaku dan memenuhi
standar proteksi radiasidi pasang lampu merah petunjuk radiasi di
setiap pintu ruang yang di dalamnyaada alat sinar-x.
2. Peralatan dipasang grounding untuk menghindari kesetrum listrik.
Dan dilengkapidengan cara menggunakan alat tersebut.
3. Untuk SDM diberikan petunjuk teknis dan SPO. Juga saling
komunikasi antar pekerja.
4. Untuk monitoring alat, dilakukan kalibrasi secara rutin setiap
tahun. Juga dilakukanpengelolaan harian, mingguan, bulanan dan
tahunan.
5. Pengawasan terhadap semua petugas. Dan SDM yang ada selalu
diikutkan dalampelatihan dan worshop yang mendukung pekerjaan.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB IX
PROTEKSI RADIASI

Proteksi radiasi merupakan hal penting dan mutlak harus diperhatikan, untuk menjaga
keselamatan pasien, petugas dan masyarakat dari dampak radiasi. Ruang pemeriksaan
Radiologi semuanya harus dilengkapi / dilapisi dengan timbal, semua pesawat kondisinya
layak pakai dan secara rutin dikalibrasi satu tahun sekali.
APD yang ada di Radiologi berupa baju Apron Timbal
Langkah-langkah pencegahan bahaya radiasi :
A. Pemasang stiker bahaya radiasi di setiap pintu pemeriksaan.
B. Pemasangan lampu warna merah di atas pintu pemeriksaan.
C. Penggunaan kolimator sesuai objek yang di foto.
D. Pengaturan kondisi expose dengan cermat.
E. Penggunaan APD untuk organ sensitive yang tidak diperiksa.
F. Penggunaan apron untuk petugas / keluarga pasien bila diperlukan bantuan.
G. Meminimalisasi / menghindari proses foto ulang.
H. Secara berkala petugas proteksi radiasi / PPR mengecek keadaan dan kelayakan semua
alat peralatan yang diperlukan.
I. Minimal setahun sekali dilakukan kalibrasi dan pengukuran paparan radiasi
disekitar ruang sinar-x.
J. Setiap ada alat sinar-x baru dan perubahan ruangan, maka PPR melakukan
koordinasi dengan IPSRS untuk uji kesesuaian dan kalibrasi.
Dalam menjalankan tugasnya semua petugas radiologi dilengkapi / memakai TLD untuk
memonitor paparan radiasi yang diterima yang setiap bulan sekali dikirim ke Badan
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) untuk diproses.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB X
PENGENDALIAN MUTU

Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, di era dimana

pengetahuan masyarakat akan kesehatan semakin tinggi bukanlah perkara mudah. Unit
radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi dituntut untuk dapat memenuhi kebutuhan masyarakat
yang semakin meningkat dan beragam. Prosedur evaluasi akan menilai profesionalisme dalam
pelayanan radiologi dan pengalaman etika profesi setiap staf.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka suatu keharusan bagi unit radiologi untuk selalu
dapat meningkatkan kualitas pelayanannya. upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi
dituangkan dalam bentuk program-program.
A. Tujuan dari program peningkatan kualitas pelayanan radiologi antara lain:
1. Meningkatnya mutu pelayanan unit radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi sejalan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan pasien di era
globalisasi.
2. Meningkatkan kepercayaan pasien / pelanggan terhadap pelayanan unit radiologi
Rumah Sakit Umum Yarsi.
3. Meminimalkan kemungkinan munculnya komplain dari pasien yang kurang bermutu.
B. Sasaran dari program peningkatan kualitas radiologi antara lain:
1. Meningkatnya ketepatan pelayanan radiologi.
2. Menurunnya prosentase film gagal.
3. Meningkatnya mutu tampilan administrasi radiologi.
Mutu pelayanan radiologi selain ditentukan oleh mutu sumber daya manusia juga
sangat tergantung pada pelayanan peralatan radiologi yang harus selalu dalam keadaan
prima baik secara fisik maupun fungsinya. Untuk mendapatkan kondisi peralatan yang
selalu prima dan siap pakai perlu dilakukan pemeriksaan yang dapat menjamin kualitas
dan keselamatan (safety) peralatan radiologi serta peralatan penunjangnya.
C. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan terhadap peralatan tersebut antara lain:
1. Pemeriksaan fisik alat secara visual yang dilaksanakan sebelum arus listrik
dihubungkan ke suatu rangkaian pengendali, rangkaian pembangkit dan rangkaian
pengaman dari suatu jaringan listrik. pemeriksaan tidak hanya penglihatan tetapi juga
dengan meraba, menyentuh, menggerakkan pada bagian yang memang dapat
digerakkan dengan memutar, menekan atau menarik. pemeriksaan yang dilakukan
untuk meyakinkan bahwa peralatan dalam keadaan aman pada kedudukan atau

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 posisinya, sehingga peralatan dapat digunakan secara benar. pemeriksaan fisik
dilakukan oleh petugas secara kontinyu sebelum peralatan dipakai.
2. Pemeriksaan fisik alat secara manual meliputi:
a. Meja pasien.
b. Kolimator (conus/diafragma).
c. Lampu indikator dan tombol.
d. Pencahayaan ruang.
e. Kondisi udara
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh radiografer dan atau bagian
teknik Rumah Sakit Umum Yarsi.
3. Pemeriksaan fisik CR yang meliputi:
a. CR.
b. Konsol Komputer.
c. Printer.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dilakukan oleh oleh radiografer dan atau
bagian teknik Rumah Sakit Umum Yarsi.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI
 BAB XI
PENUTUP

Pedoman pelayanan radiologi Rumah Sakit Umum Yarsi merupakan standar yang baku
dalam penyelenggaraan radiologi di Rumah Sakit Umum Yarsi. Buku Pedoman ini berisi
falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi, fasilitas dan peralatan, kebijakan dan prosedur,
pengembangan staf dan program pendidikan serta evaluasi dan pengendalian mutu Instalasi
radiologi.
Penyusunan buku pedoman ini mengacu pada beberapa sumber yang telah ditetapkan
oleh departemen kesehatan republik indonesia maupun badan-badan lain seperti Badan
Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN). Diharapkan penerapan pedoman pelayanan unit
radiologi ini dapat mewujudukan pelayanan radiologi yang prima, bermutu dan aman.
Selanjutnya perlu dilakukan evaluasi yang berkelanjutan terhadap hasil dari penerapan
pedoman pelayanan ini untuk kemudian dapat dilakukan perbaikan-perbaikan sehingga
tercapai tujuan pelayanan unit radiologi yang telah ditetapkan.

PEDOMANRADIOLOGI/AP/RSUYARSI