Instrumen Akreditasi Klinik Thamrin Pratama Terbaru f4

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola Klinik
Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas
Kesehatan
Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes
0
Pemilik. 5
10
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes

Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada 0
struktur. 5
10
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi
antar jabatan yang ada pada jabatan pada 0
struktur 5
struktur.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung
jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku
kewenangan yang berkait jabatan
dengan struktur organisasi 0
5
fasilitas kesehatan
10
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman

kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam 0
penyelenggaraan kegiatan 5
pelayanan di fasilitas
kesehatan. 10
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan uraian dan pemangku pelaksanaan uraian
tugas. jabatan pada tugas 0
struktur 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor
Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
struktur 0
periodik 5
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku
jabatan pada 0
perubahan/penyempurnaan
struktur 5
struktur
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab
program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan, dan
kompetensi sebagai pelaksana
Pimpinan Fasilitas
0
Kesehatan, Pemangku 5
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan. 10
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai dengan jabatan pada pengembangan pengembangan kompetensi 0
standar kompetensi. struktur kompetensi 5
karyawan
10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta

kompetensi 0
yang disusun berdasarkan 5
kebutuhan.
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi, 0
pendidikan, pelatihan, 5
keterampilan dan
pengalaman. 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pengembangan kompetensi 0
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi 5
dan pelaksana pelayanan. struktur
10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban
hasil pelatihan terhadap dan pemangku evaluasi penerapan menindaklanjuti pelatihan
pengelola dan pelaksana jabatan pada hasil yang telah diikuti. Bukti 0
pelayanan. struktur pelatihan/pendidika evaluasi penerapan hasil 5
n pelatihan
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja
pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur DokumenDokumen Eksternal

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
Pemangku jabatan dan
0
pelaksana yang baru untuk
5
mengikuti orientasi dan
pelatihan. 10
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi orientasi, dan bukti
karyawan baru baik jabatan pada pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Fasilitas struktur dan
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun pelaksana 0
pelayanan dan tersedia 5
kurikulum sesuai program.
10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti 0
seminar atau kesempatan 5
untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain. 10
≥ 80% terpenuhi


Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK KepalaKesehatan
Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan
menjadi acuan tata nilai 0
penyelenggara pelayanan 5
10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata misi, tata nilai, tata nilai, tujuan
nilai dan tujuan fasilitas tujuan
kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan 0
pengguna pelayanan 5
10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta menjamin dan pelaksana tujuan
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna 0
pelayanan 5
10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan pelanggan 0
dan tata nilai fasilitas 5
kesehatan
10
≥ 80% terpenuhi


Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja,
dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan Kesehatan
SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan atasn
mendukung pemangku
0
jabatan dan pelaksana 5
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab 10
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
0
5
10
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil
yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam evaluasi efektivitas struktur
pelaksana pelaksanaan tugas yang ada dan tata hubungan
kerja
0
5
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pelaporan.

pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
pelaporan 0
yang dibakukan. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang
ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan
pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Rencana operasional Kesehatan
Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional
disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan fasilitas 0
kesehatan 5
10
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan rencana operasional 0
berdasar hasil 5
penilaian kinerja
10
3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

tersebut memuat rencana dari rencana operasional
kegiatan dan penganggaran 0
untuk meningkatkan kinerja 5
pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar Kesehatan
dalam penyelenggaraan fasyankes yang
pelayanan fasilitas terkait dengan 0
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes 5
10
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes
masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan 0
fasyankes dan peran masing- 5
masing.
10
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak

dan koordinasi dengan terkait 0
pihak-pihak terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam 0
penyelenggaraan pelayanan 5
klinis fasilitas kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes
0
fasilitas kesehatan 5
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja
panduan kerja fasyankes 0
penyelenggaraan pelayanan 5
10
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

pelaksanaan kegiatan 0
pelayanan sesuai kebutuhan 5
10
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

untuk pengendalian 0
dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan. 10
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan
untuk menyusun pedoman pedoman, panduan, kerangka 0
dan prosedur acuan, dan SPO 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan
dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

1. Ada ketetapan tentang SK KepalaKesehatan
Fasyankes ttg
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
internal di semua tingkat 0
5
manajemen.
10
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal

komunikasi internal. 0
5
10
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi internal komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana
dan permasalahan dalam 0
pelaksanaan program 5
kegiatan fasilitas kesehatan
10
4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan 0

dilaksanakan dan komunikasi internal 5
didokumentasikan
10
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil komunikasi 0
internal 5
hasil komunikasi internal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan

1. Ada kajian dampak Kesehatan
SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan fasilitas kesehatan kegiatan pelayanan thd
terhadap gangguan/dampak lingkungan 0
negatif terhadap lingkungan 5
10
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko. Panduan
akibat program dan kegiatan pelaksana manajemen risiko. Hasil
fasilitas kesehatan. pelaksanaan manajemen risiko:
0
identifikasi risiko, analisis
5
risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko
10
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
0
mencegah terjadinya lingkungan
5
dampak tersebut.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.

1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kesehatan
SPO monitoring kegiatan
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, monitoring fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana kegiatan fasyankes
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana 0
akan melaksanakan 5
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional. 10
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator
digunakan untuk monitoring pemangku jabatan, monitoring untuk monitoring
dan menilai proses pelaksana kegiatan fasyankes
pelaksanaan dan pencapaian dengan
menggunakan 0
hasil pelayanan. 5
indikator yang
ditetapkan
10
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

melaksanakan monitoring lanjut pelayanan fasyankes.
penyelenggaraan pelayanan Bukti tindak lanjut hasil
dan tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan 0
maupun pemangku jabatan 5
10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian 0
kegiatan dan bila ada 5
perubahan kebijakan.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

1. Ada mekanisme untuk Kesehatan
SK dan SPO tentang penilaian
melakukan penilaian kinerja kinerja
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan 0
5
pemangku jabatan
10
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja kinerja dan tindak lanjutnya
meningkatkan kinerja jabatan
0
pelaksanaan program dan 5
kegiatan pelayanan
10
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar indikator-
tahapan pencapaian indikator untuk penilaian
indikator untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas kesehatan 0
sesuai dengan target yang 5
ditetapkan
10
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja dilakukan pemangku jabatan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
pemangku jabatan untuk serta tindak
mengetahui kemajuan lanjutnya
0
pelaksanaan program
5
kegiatan.
10
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK KepalaKesehatan
Fasyankes dan
kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran
pemangku jabatan dan pengelolaan
pelaksana dalam anggaran
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran, 0
penggunaan anggaran 5
maupun monitoring
penggunaan anggaran 10
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan keuangan
0
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan anggaran
mekanisme penggunaan
anggaran dalam 0
pelaksanaan program dan 5
kegiatan
10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan keuangan

pembukuan
0
5
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian

melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan 0
10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan
keuangan keuangan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

1. Ditetapkan Petugas Kesehatan
SK dan uraian tugas pengelola
Pengelola Keuangan keuangan 0
5
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola

tanggung jawab pengelola keuangan 0
keuangan. 5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
disusun sesuai dengan rencana anggaran
fasyankes, evaluasi 0
rencana operasional pelaksanaan 5
anggaran
10
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku 0
5
10
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan tindak lanjutnya
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

1. Dilakukan identifikasi SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
data dan informasi yang data dan informasi yang harus
harus tersedia tersedia di fasyankes 0
5
10
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
0
(pencarian kembali) data 5
10
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi
data 0
menjadi informasi 5
10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana
0
pihak yang membutuhkan 5
dan berhak memperoleh
informasi 10
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data dan
informasi 0
pengelolaan data dan 5
informasi
10
≥ 80% terpenuhi

Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.

1. Ada kejelasan hak dan SK KepalaKesehatan
fasyankes ttg hak
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan 0
5
10
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna
pelayanan 0
dan kewajiban pengguna 5
pelayanan
10
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna pelayanan
terhadap hak dan kewajiban 0
pengguna pelayanan. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam
proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK KepalaKesehatan
Fasyankes dan sebagai acuan
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana perilaku dalam pemberian
jabatan, dan pelaksana pelayanan 0
kegiatan pelayanan klinis 5
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan. 10
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes ttg

dengan visi, misi, tata nilai, aturan perilaku dalam
dan tujuan fasilitas pemberian pelayanan dan 0
kesehatan. kesesuaian dg visi, misi, tata 5
nilai dan tujuan
10
≥ 80% terpenuhi

Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan
yang berlaku.

1. Ada penunjukkan SK KepalaKesehatan
Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak pihak
pengelola Kontrak ketiga. SPO kontrak pihak
ketiga 0
Kerja/Perjanjian Kerja 5
Sama
10
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)

dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai 0
dengan peraturan yang 5
berlaku
10
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak (MOU)

kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya 0
kontrak/perjanjian kerja 5
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, 10
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif
dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak
pihak ketiga dalam
0
melaksanakan kegiatan.
5
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti
ketiga berdasarkan indikator monitoring 0
dan standar kinerja, 5
10
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring dan evaluasi 0
dan evaluasi kinerja pihak ketiga 5
10
≥ 80% terpenuhi

Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai

1. Ditetapkan penanggung Kesehatan
SK dan uraia tugas pengelola
jawab barang inventaris barang
0
5
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan 0
5
10
3. Ada program kerja Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
program bukti pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan
pemeliharaan pemeliharaan 5
peralatan
10
4. Pelaksanaan Pengelola barang Pelaksnaan

pemeliharaan sarana dan program kerja
peralatan sesuai program
kerja 0
5
10
5. Ada tempat Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan
penyimpanan/gudang sarana tempat barang termasuk bahan barang dan bahan
dan peralatan yang penyimpanan dan berbahaya berbahaya dan MSDS 0
memenuhi persyaratan. peralatan yang 5
memenuhi syarat
10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan fasyankes
kebersihan lingkungan di kebersihan program kebersihan
5
10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program

lingkungan sesuai dengan kebersihan program kebersihan kebersihan 0
program kerja. 5
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja pemeliharaan
perawatan kendaraan, baik kendaraan program kerja kendaraan
roda empat maupun roda pemeliharaan
dua. kendaraan
0
5
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan kendaraan program kerja
sesuai program kerja pemeliharaan
0
5
10
10. Pencatatan dan Dokumen pencataan dan
pelaporan barang inventaris. pelaporan barang inventaris
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi

Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0

pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran 0
5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur, 0
pelaksanaan 5
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran 0
ditetapkan 5
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil 0
survei pelanggan 5
10
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0
jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence 0
gah terjadinya 5
kesalahan
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
0
pendaftaran di tempat
5
pendaftaran
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 0
5
10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
0
untuk klinik
5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
0
5
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
0
5
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan 0
lain 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi
respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
0
cara dan bahasa yang
5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak- 0
selama proses pendaftaran hak pasien 5
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
0
pasien penyampaian informasi
5
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan 0
pasien pola ketenagaan, pelatihan 5
yang diikuti
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

0
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap 0
kebutuhan pelanggan 5
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja,
unit termasuk SPO transfer pasien). 0
memperoleh pelayanan
transfer pasien 5
10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun 0
petugas dalam proses karyawan (misal melalui 5
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas 0
5
10
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan 0
dan prosedur pelayanan 5
klinis
10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman
pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual
jadual pelayanan pelayanan 0
5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 0
rujuakn konsultatif) 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang paling budaya, bahasa, kebiasaan
sering terjadi pada dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani
mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi 0
hambatan dalam pelayanan 5
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas 10
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan 0
pelayanan di klinik. 5
10
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
0
pasien dan keluarga pasien 5
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis 10
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis 0
5
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
0
5
10
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien) 0
5
10
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
0
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
5
dan kajian lain yang
diperlukan 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
terkait
tepat waktu untuk melayani 0
pasien 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan 0
emergensi. 5
10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan 0
5
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien 0
berdasar triase 5
10
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
mempunyai kemampuan
tujuan rujukan 0
lebih tinggi 5
10
≥ 80% terpenuhi

Keputusan Layanan Klinis
Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan 0
klinis 5
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care 0
diperlukan penanganan 5
secara tim
10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi 0
persyaratan 5
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, 0
kerangka acuan pelatihan 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna 0
5
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat 0
5
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi
0
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu
5
dengan SPO disterilkan
10
≥ 80% terpenuhi

Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim 0
penanganan secara tim.
5
10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi
terpadu 0
dan/atau rencana layanan
terpadu 5
10
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 0
5
10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
0
5
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 0
hasil tindak lanjut. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien 0
5
10
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 0
5
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 0
5
10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis 0
kesehatan dan 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis 0
5
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
0
sumber daya manusia 5
10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan 0
5
10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis 0
5
10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
0
5
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan

disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
0
pasien. medis
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan 0
5
10
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 0
5
10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan 0
tersebut 5
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada 0
rekam medis 5
10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut 0
5
consent.
10
≥ 80% terpenuhi

Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 0
5
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
0
5
10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
paisen rujukan 0
keluarga pasien untuk 5
dirujuk
10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan

dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk
pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus
dilakukan
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
rujukan pada pasien 0
dipahami oleh
5
10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus 0
dilakukan 5
10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin 0
kelangsungan asuhan 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien. 0
5
10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan
0
5
10

prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah 0
dilakukan 5
10
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten. 0
5
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
0
5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
0
5
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
0
5
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
0
layanan 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
0
5
10
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan 0
pasien. 5
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
0
5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang 0
dituangkan dalam informed 5
consent.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai Skor
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi 0
5
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat 0
(emergensi) 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi 0
5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 0
5
10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
0
pasien dalam penanganan 5
pasien berisiko tinggi.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan dan
obat dan/atau cairan penggunaan dan pemberian
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena
yang baku 0
5
10
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis 0
layanan klinis. 5
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
0
ditetapkan
5
10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian 0
tujuan dan hasil 5
pelaksanaan layanan klinis
10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
0
5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
0
layanan klinis. 5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :

 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 0
5
10
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
0
tersebut
5
10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 0
pasein/keluarga 5
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu 0
pelaksanaan layanan 5
10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan 0
5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan 0
melanjutkan pengobatan. 5
10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak 0
melanjutkan 5
pengobatan
10
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. 0
atau tidak 5
melanjutkan
pengobatan 10
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan 0
dan pengobatan 5
pengobatan.
10
≥ 80% terpenuhi

Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di
sesuai kebutuhan di klinik puskesmas. 0
5
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan

dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan 0
kompeten sedasi 5
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas 0
prosedur yang jelas 5
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
sedasi lokal dan sedasi 0
monitoring status fisiologi 5
pasien
10
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan
dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi Kajian pra operasi Catatan pada rekam medis
yang akan melakukan yang membuktikan
pembedahan minor pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum sebelum dilaukan
melaksanakan pembedahan pembedahan. 0
5
10
2. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi rencana asuhan SOP tindakan
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil 0
kajian 5
10
3. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter penjelasan sebelum SOP tindakan
yang akan melakukan gigi, pasien melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 0
pasien 5
10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, pelaksanaan SOP tindakan

tindakan harus dokter gigi informed consent pembedahan
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
0
5
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
0
5
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam operasi
medis
0
5
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindak pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :

 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis Catatan pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien
0
pada rekam medis
pasien 5
10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyulu
han pada pasien
peralatan medik, aspek
pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat 0
5
10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi
pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca) 0
5
10
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses han pada pasien 0
layanan dan memahami pada rekam medis 5
konsekuensi layanan yang
diberikan 10
≥ 80% terpenuhi

Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :

• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. • Bila keluarga pasien atau
pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
0
5
10
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien 0
rawat inap. 5
10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi pasien rawat inap
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap 0
5
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada
konsisten dengan kondisi pasien. Daftar menu
dan kebutuhan pasien
0
5
10
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
0
makanan bagi pasien. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang
untuk mengurangi risiko makanan aman
kontaminasi dan 0
pembusukan 5
10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan

dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
untuk mengurangi risiko makanan dan bahan
kontaminasi dan makanan
0
pembusukan 5
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi 0
permintaan khusus 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko 0
gizi. nutrisi 5
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
0
dan memonitor pemberian nutrisi pada pasien dengan
5
asuhan gizi risiko nutrisi
10
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi 0
5
10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi 0
5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi

Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut.
Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak
lanjut tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan
yang memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut 0
5
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
0
lanjut tersebut 5
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan 0
lanjut pasien kriteria 5
10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk umpan balik dari kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
prosedur yang berlaku dan rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut
merujuk balik terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana
0
kesehatan rujukan yang 5
merujuk balik.
10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan 0
5
10
*) untuk klinik dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana 0
kesehatan yang lain 5
10
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
0
5
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi dan tindak lanjut 0
informasi tersebut 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu
menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal sebagai Skor
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang 0
menemani) selama proses 5
rujukan
10
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang 0
diinginkan 5
10
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
0
5
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
diklinik
brosur pelayanan lab 5
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 0
petugas yang 5
kompeten
10
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman 0
5
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab 0
berpengalaman. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 0
penyimpan spesimen 5
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur 0
5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0
penyerahan hasil
layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5
pemeriksaan laboratorium
lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang 0
menyediakan pelayanan di 5
luar jam kerja)
10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen 0
sputum, darah dan yang 5
lain)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 0
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri 5
prosedur
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, SPO
berbahaya dan beracun, dan pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan lab 0
pemeriksaan laboratorium 5
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur 0
laboratorium 5
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah

dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan 0
hasil pem lab untuk pasien 5
urgen (cito)
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 0
urgen/gawat darurat diukur. 5
untuk pasien
urgen/gawat
darurat 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa
dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
dilaporkan 0
diagnostik harus dilaporkan 5
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab
menetapkan apa yang yang kritis
dicatat didalam rekam 0
medis pasien 5
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring 0
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang
harus tersedia 0
yang harus tersedia 5
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
0
5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi 0
yang ada pada kemasan 5
10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan 0
hasil yang akurat dan 5
presisi
10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu 0
hasil pemeriksaan 5
dilaporkan.
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
0
mencantumkan rentang- 5
nilai.
10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku, 5
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan 0
5
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil

mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa 0
pelayanan tersebut 5
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien. 10
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di klinik
Program Keselamatan 5
Pasien di fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 0
pembuangan bahan berbahaya 5
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 0
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 5
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan 0
penggunaan bahan
pelatihan 5
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi

Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada
di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber
obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0
penyediaan dan penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan
prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 0
penggunaan obat 5
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang

prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat 5
seharusnya ada fasyankes
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24
0
pada klinik yang jam
5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat klinik 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 0
formularium lanjut 5
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 5
formularium. formularium dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
0
5
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat 0
yang jelas 5
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak dapat obat tetapi belum sesuai
persyaratan 0
dipenuhi, petugas tersebut 5
mendapat pelatihan khusus.
10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 0
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
teratur 5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
0
pasien/ keluarga pasien
5
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan 10
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan 0
dikendalikan secara ketat 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik sebagai acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
0
penyimpanan obat LASA. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
0
5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan 0
frekuensi penggunaannya) 5
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa 0
yang dapat dimengerti oleh 5
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi 5
dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 0
yang kedaluwarsa/rusak 5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat 0
obat 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
0
rekam medis 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
kejadian efek 0
ditindaklanjuti dan
samping obat, KTD 5
didokumentasikan
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam
proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 0
pemberian obat dan KNC 5
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
terhadap pelaporan 0
mengambil tindakan untuk
5
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses 0
pengelolaan dan pelayanan 5
obat.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan 0
yang bersifat emergensi 5
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 0
kehilangan atau pencurian 5
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
digunakan atau bila kerja 0
kadaluwarsa atau rusak 5
10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan
dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
pelaksanaan 0
nyaman untuk memenuhi
pelayanan) 5
kebutuhan pasien.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja
10
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib dilaporkan
0
sekurang-kurangnya sekali
5
setahun atau bila ada
kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko 0
apron timah, badge radiasi 5
dan yang sejenis)
10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
0
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
5
evaluasi dan tindak lanjut
10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola 5
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
0
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
5
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radio 0
membuat laporan hasil 5
pemeriksaan diagnostik
10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
jika tidak sesuai 5
pasien
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut monitoring 0
dimonitor, dan 5
ditindaklanjuti
10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil 0
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 5
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program
0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
5
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan Petugas program inventaris 0
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadual

0
inspeksi dan testing Petugas program inspeksi dan testing, bukti
radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing 5
peralatan
10
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan 5
peralatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak Petugas program tindak lanjut, bukti 0
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak 5
lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
peralatan 0
testing, perawatan dan 5
kalibrasi peralatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan
penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus 0
perbekalan penting disediakan 5
ditetapkan
10
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,

dan/atau media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan 0
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan 5
perbekalan
tersedia.
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
0
5
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
0
lanjut
5
10
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan 0
dan akurat 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 0
yang kompeten radiodiagnostik 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut 0
radiodiagnostik 5
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
0
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 0
5
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 0
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 0
dan langkah-langkah 5
perbaikan.
10
≥ 80% terpenuhi

Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan 0
5
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar 0
5
penyakit)
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam

singkatan-singkatan yang digunakan medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard 0
nasional atau local. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis 0
5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan 0
tugas dan tanggung jawab, 5
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur 0
5
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
0
informasi 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam
informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 0
asuhan yang diberikan 5
10
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian 0
5
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam
menjaga kerahasiaan rekam medis medis 0
medis 5
10
≥ 80% terpenuhi

Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 0
lingkungan pelaksanaan 5
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan 0
oleh petugas yang diberi tindak lanjut 5
tanggung jawab
10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi 5
kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan 0
dan perbaikan 5
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan 0
jadual yang ditetapkan 5
10
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan 0
yang telah dilakukan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : •
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
pemeliharaan 0
berbahaya 5
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 0
berbahaya 5
10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak 0
jawab lanjut 5
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya.
penganggung 0
jawab 5
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan.
Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik puaskesmas
fisik yang aman 0
5
10
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab

yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
0
menjamin lingkungan fisik
5
yang aman
10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi 0
5
10
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut 0
program tersebut. 5
pelaksanaan
program
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang siap pakai), serta alat-alat
membutuhkan perawatan yang membutuhkan 0
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk 5
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan 10
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil 0
pemantauan, tindak lanjut 5
pemantauan
10
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab

penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau 0
yang sejenis secara teratur, 5
dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 0
klinis yang digunakan 5
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
0
peralatan
5
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
5
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi

Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis 5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 0
yang sesuai dengan 5
kewenangan
10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
0
5
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
0
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi,
5
bukti pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut 5
berkala
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut 0
5
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis 0
pelayanan klinis 5
10
≥ 80% terpenuhi


Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang 0
memberikan pelayanan 5
klinis
10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
0
memanfaatkan peluang 5
tersebut
10
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
0
penerapan hasil pelatihan di 5
tempat kerja.
10
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan 0
yang dilakukan oleh tenaga 5
kesehatan.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas 0
dan wewenang yang 5
didokumentasikan dengan
jelas. 10
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, ditetapkan khusus pada petugas 0
petugas kesehatan dengan 5
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus 10
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
0
keterampilan yang terkait 5
dengan kewenangan khusus
yang diberikan 10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis, 0
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis
wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
kesehatan sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, peningkatan mutu dan tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan 0
klinis dan upaya 5
peningkatan keselamatan 10
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian 0
5
10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian indikator pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab mutu klinis mutu klinis
manajemen mutu klinis
fasyankes
0
5
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab hasil monitoring dan evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, penilaian mutu klinis bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
fasyankes 0
penilaian mutu klinis. 5
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab dokumentasi dan melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, pelaporan KTD, KPC, dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab KNC kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis 0
5
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak lanjut Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab jika terjadi KTD, KPC, lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KNC
penanggung jawab 0
manajemen mutu 5
fasyankes 10
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam penanggung jawab risiko klinis di fasyankes manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan 0
FMEA untuk satu kasus) 5
10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab meminimalkan risiko meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis,
pelayanan klinis penanggung jawab 0
manajemen mutu 5
fasyankes 10
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan program Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab keselamatan pasien Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
fasyankes 0
direncanakan,
5
dilaksanakan, dievaluasi, 10
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab kesehatan
Pelaksanaan evaluasi dan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, perbaikan perilaku perbaikan perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh penanggung jawab pelayanan klinis pelayanan klinis. SK rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku tentang penanggung jawab peer review) mutu klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya
pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang 10
tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu klinis evaluasi terhadap budaya
fasyankes pemberi mutu dan keselamatan 0
pelayanan klinis pasien, serta tindak 5
lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan indikator penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, mutu klinis dan indikator dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab perilaku pemberi pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis, serta penilaiannya
dokter, perawat peningkatan mutu dan
analisis dan tindak lanjut keselamatan pasien
terhadap pencapaian
indikator klinis dan
indikator untuk menilai 0
perilaku dalam pemberian 5
pelayanan klinis, dan ide- 10
ide perbaikan pelayanan
klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan ketersediaan Rencana kesehatan
peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab sumber daya untuk dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab dan keselamatan pasien dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu sumber daya
0
pelayanan klinis
5
10
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan program Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan penanggung jawab peningkatan mutu klinis Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut 0
klinis 5
10
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab tindaklanjut program dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab dan keselamatan pasien monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis 5
10
≥ 80% terpenuhi

Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal Skor
kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, proses dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu klinis identifikasi, siapa saja prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan dan keselamatan pasien yang terlibat kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas 0
5
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan komitmen Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, dan sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis pasien tentang mutu klinis dan
keselamatan secara dan keselamatan pasien, keselamatan pasien yang
petugas pemberi dilaksanakan secara 0
berkesinambungan 5
pelayanan periodik
ditingkatkan dalam 10
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg

manajemen memahami klinis peningkatan mutu klinis
pentingnya peningkatan dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan 0
dalam layanan klinis , 5
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan prioritas fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, petugas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang pemberi layanan klinis pelayanan yang akan 0
diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan rencana pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan pemberi layanan klinis klinis yang prioritas dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang 0
ditetapkan dengan sasaran 5
yang jelas. 10
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab pelayanan klinis pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi layanan dalam pelaksanaan
klinis 0
pelayanan klinis sesuai 5
dengan rencana 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab peningkatan mutu lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut
perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence).
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab Standar/SPO pelayanan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, pemberi klinis berdasarkan monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses layanan klinis prioritas fungsi dan standar dan SPO, hasil
pelayanan proses pelayanan monitoring dan tindak
lanjut 0
5
10
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO layanan standar dan SPO klinis untuk menyusun standar
jelas layanan klinis, pemberi klinis di fasyankes mengacu pada acuan yang dan SPO layanan klinis
layanan klinis jelas 0
5
10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun standar
penyusunan standar menjadi acuan dalam dan SPO layanan klinis
penyusunan standar 0
pelayanan klinis 5
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penanggung yang terlibat dalam penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan jawab layanan klinis, penyusunan SPO tentang
klinis pemberi layanan klinis prosedur penyusunan
0
SPO layanan klinis
5
10
5. Penyusunan Kepala fasyankes, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO layanan klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, pemberi klinis, mengacu pada
prosedur layanan klinis prosedur penyusunan 0
yang disepakati 5
10
≥ 80% terpenuhi

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi:
tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati kesehatan
SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan indikator layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis 0
bersama layanan klinis 5
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
layanan klinis 0
maksud dan tujuan.
5
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan
mutu layanan klinis penanggung jawab mutu layanan klinis, layanan klinis yang sebagai acuan berupa: (1)
mencakup aspek penilaian layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak mencakup aspek penilaian Pedoman pemeriksaan
pasien terhadap pelayanan layanan klinis lanjut pasien terhadap pelayanan fisik diagnositik, (2)
klinis, asuhan klinis, klinis, asuhan pasien, Pedoman pemeriksaan
pelayanan penunjang penunjang medik, (3)
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat Pedoman pengobatan
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan dasar, (4) Pedoman
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pengobatan rasional, (5)
pengendalian infeksi nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 0
nosokomial monitoring dan tindak 5
lanjut pengukuran mutu 10
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab sasaran keselamatan keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, pemberi pasien, monitoring, dan monitoring dan tindak
sebagaimana tertulis dalam layanan klinis tindak lanjut lanjut pengukuran mutu
0
maksud dan tujuan layanan klinis
5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk
tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan target kesehatan
Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab yang akan dicapai dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan mutu klinis dan
akan dicapai klinis,penanggung jawab keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan 0
klinis, pemberi layanan 5
klinis 10
2. Target tersebut Kepala fasyankes, Proses penetapan target Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung jawab yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbangan fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung jawab dalam menetapkan target berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian peningkatan mutu layanan
klinis, pemberi layanan
optimal pada sarana 0
klinis
kesehatan yang serupa, dan 5
sumber daya yang dimiliki 10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung jawab tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
peningkatan mutu layanan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
0
klinis, pemberi layanan prioritas akan diperbaiki
5
klinis
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik,
dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Data mutu layanan Pemberi layanan klinis, kesehatan data
Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan
klinis dan keselamatan penanggung jawab mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara peningkatan mutu klinis keselamatan pasien secara
dan keselamatan pasien, periodik 0
periodik 5
dan Kepala fasyankes
10
2. Data mutu layanan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan penanggung jawab mutu layanan klinis pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan peningkatan mutu klinis klinis 0
dan keselamatan pasien, 5
dan Kepala fasyankes 10
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab penetapan strategi, dan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu klinis penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan dan keselamatan pasien pasien
0
mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang
mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab dan kesehatan
SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu klinis terlibat dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
keselamatan pasien uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing- 0
masing dalam tim 5
10
2. Terdapat tim Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan penyusunan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien kerja, pelakasanaan klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi program kerja pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja tim 0
5
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab layanan klinis dan uraian tugas tim jawab masing-masing
tim keselamatan pasien anggota tim 0
5
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu layanan klinis dan mutu pelayananklinis dan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamtan pasien yang klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang mengacu pada rencana pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang disusun oleh tim program kerja, monitoring, 0
dan evaluasi 5
rencana yang disusun.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang
berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Data monitoring mutu Laporan kesehatan
hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan pembahsan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab berkala hasil monitoring dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, dan evaluasi program monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan pelayanan klinis, pasien 0
keselamatan pasien kesimpulan dan
rekomendasi 10
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis

penyebab masalah Penanggung jawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggung jawab mutu mutu layanan klinis dan 0
layanan klinis dan keselamatan pasien 5
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan program Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab perbaikan mutu layanan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, klinis dan keselamatan keselamatan pasien
Penanggung jawab mutu pasien 0
rencana perbaikan mutu 5
layanan klinis dan
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab mutu
peluang keberhasilan, dan layanan klinis dan
0
keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan 0
perbaikan yang yang direncanakan 5
direncanakan 10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab monitoring program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan penanggung jawab monitoring monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. pemantau kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan 0
pasien 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
 Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal
1. Dilakukan monitoring kesehatan
Bukti pencatatan sebagai acuan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
pasien 0
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab dengan menggunakan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, indikator mutu layanan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan layanan klinis dan pasien pasien
0
keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk 5
menilai adanya perbaikan 10
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab dan perubahan SPO perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan 0
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan
pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
0
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
1. Ditetapkan kebijakan kesehatan
SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan 0
10
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, peningkatan mutu keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis dan pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan, dan hasil-hasil
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan pasien 5
yang memberikan
10
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu layanan sosialisasi dan lanjut
sosialisasi dan komunikasi klinis komunikasi
tersebut. 0
5
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke
0
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
5
Kabupaten/Kota
kesehatan 10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinikPengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam
rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor

Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil

terhadap pendirian Fasilitas analisis terhadap
Pelayanan Kesehatan pendirian fasilitas
Primer yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 0
jumlah penduduk dan 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan 10
2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil

Pelayanan Kesehatan pendirian analisis terhadap
Primer mempertimbangkan pendirian fasilitas 0
tata ruang daera 5
10
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil

mempertimbangkan rasio pendirian analisis terhadap
jumlah penduduk dan pendirian fasilitas
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan Perijinan Klinik 0
yang berlaku 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus
memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Klinik diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan
atas bangunan yang bangunan 0
permanen. 5
10
2. Klinik tidak bergabung Observasi Apakah klinik

dengan tempat tinggal atau bangunan bergabung dengan
unit kerja yang lain. tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada 0
kaitan dengan klinis 5
10
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian bangunan

memenuhi persyaratan bangunan dengan persyaratan
lingkungan yang sehat. bangunan klinik dan
lingkungan sehat 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan,
ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen

1.Ketersediaan ruangan Observasi Ketersediaan ruangan

memenuhi persyaratan bangunan minimal seperti pada
minimal dan kebutuhan maksud dan tujuan 0
pelayanan 5
10
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan akses, dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
keamanan, dan kenyamanan kebutuhan, dan keamanan
memenuhi persyaratan 0
keamanan 5
10
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian terhadap SK atau SPO yang

mengakomodasi dan observasi orang-orang yang menunjukkan
kepentingan penyandang membutuhkan bantuan kepedulian pada
cacat, anak-anak, dan orang khusus pasien yang
0
usia lanjut memerlukan bantuan
5
khusus
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen

1. Tersedia prasarana klinik Observasi Ketersediaan prasarana Hasil analisis
sesuai kebutuhan bangunan klinik sebagaiamana kebutuhan
dimaksud dalam maksud 0
dan tujuan 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan

yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan
prasarana klinik 0
5
10
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan dan observasi monitoring
prasarana klinik 0
5
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Monitoring

terhadap fungsi prasana dan Petugas pemeliharaan
klinik yang ada pelaksana 0
pemeliharaan 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan
terhadap hasil monitoring dan Petugas monitoring
pelaksana 0
pemeliharaan 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
 Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non
medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen

1. Tersedia peralatan medis Observasi Ketersediaan peralatan Daftar inventaris Standar peralatan
dan non medis sesuai jenis peralatan medis medis dan non medis peralatan medis dan pelayanan klinik
pelayanan yang disediakan dan non medis sesuai jenis pelayanan non medis
0
5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
peralatan medis dan non pemeliharaan peralatan pemeliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan 0
medis 5
non medis
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Pelaksanaan monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan dan Petugas terhadap pemeliharaan monitoring
peralatan medis dan non pelaksana peralatan medis dan non
pemeliharaan medis 0
medis 5
10
4. Dilakukan monitoring Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan pemeliharran peralatan medis dan monitoring
medis dan non medis. nonmedis
0
5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring dan Petugas monitoring
pemeliharran 0
5
10
6. Dilakukan kalibrasi untuk Petugas Pelaksanaan kalibrasi Daftar peralatan yang

perlatan medis dan non pemeliharran peralatan perlu dikalibrasi,
medis yang perlu dikalibrasi Rencana jadual
kalibrasi Bukti 0
pelaksanaan kalibrasi 5
10
7. Peralatan medis dan non Kepala Klinik Perijinan peralatan Bukti perijinan
medis yang memerlukan ijin dan Petugas
memiliki ijin yang berlaku pemeliharran 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen

1. Penanggung jawab Klinik Penanggung Kesesuaian persyaratan SK Sebagai

adalah dokter atau dokter gigi jawab klinik sebagai penanggung Penanggung Jawab
jawab Klinik Klinik, Ijazah 0
5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

persyaratan penanggung Penanggung jawab tentang Klinik
jawab Klinik Klinik 0
5
10
3. Ada kejelasan uraian Penanggung Pemahaman terhadap Uraian Tugas

tugas penanggung jawab jawab klinik uraian tugas Penanggung
Klinik Jawab/Klinik 0
5
10
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan persyaratan SK Pemilik ttg

pemenuhan persyaratan kesesuaian penanggung Penunjukan sebagai
penanggung jawab sesuai persyaratan jawab/kepala Penanggung Jawab
dengan yang ditetapkan. dengan dokumen Klinik, Ijazah, 0
Sertifikat Pelatihan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan
Telusur Dokumen

Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis

kebutuhan tenaga sesuai tenga sesuai dengan kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
0
pelayanan yang disediakan
5
10
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga kompetensi tenaga
jenis tenaga yang yang dibutuhkan
dibutuhkan 0
5
10
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan 0
5
10
4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang bekerja
yang bekerja pada Klinik di Klinik
0
5
10
5. Persyaratan perijinan Surat Ijin Tenaga

untuk tenga medis dan Medis dan Tenaga
keperawatan dipenuhi Keperawatan
0
5
10
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang
tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang
farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga
memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang

1.1.3.3. memerlukan bantuan khusus
Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang

kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang
dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
1.2.1.1 SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah

SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan.
1.2.1.4
Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan

kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun
pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan
pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan.
SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes

1.3.1.1
SK Kepala Fasyankes ( Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada
1.3.1.2 tiap jabatan yang ada pada struktur.)
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik Thamrin Pratama Terbaru f4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik Thamrin Pratama Terbaru f4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes

3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan pelaporan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional dan hasil

3. Rencana operasional Rencana operasional dan isi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

4. Komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Telusur DokumenDokumen Eksternal

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Telusur DokumenDokumen Eksternal

2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan penilaian

4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Telusur DokumenDokumen Eksternal