PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RADIOLOGI

TAHUN 2023
i
 PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RADIOLOGI

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
BALIKPAPAN
2023
ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan
“Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Tahun 2023” dengan lancar.
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan ini disusun dalam rangka memberikan acuan bagi seluruh staff unit
Radiologi dalam memahami standar pelayanan, fasilitas, kebijakan-kebijakan,panduan
umum dan kegiatan pengendalian mutu unit Radiologi agar dapat menjadi unit
pelayanan yang profesional melayani masyarakat sesuai standar aturan pemerintah.
Ucapan terima kasih disampaikan kepada semua pihak yang telah membantu
penyusunan dan penerbitan pedoman ini. Semoga keinginan untuk dapat lebih
meningkatkan mutu pelayanan dapat tercapai.
Pedoman ini akan selalu disesuaikan seiring dengan berubahnya standar aturan
dan kebutuhan unit maupun Rumah Sakit. Kami sebagai penyusun menghaturkan
permohonan maaf apabila dalam pedoman ini masih jauh dari kesempurnaan. Semoga
Pedoman ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.

Balikpapan,5 Januari 2023

Ka.Instalasi Radiologi
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo

Dr. Julhismira, M.Kes,Sp.Rad

NIP, 197707142007012022

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ................................................................................................ i

HALAMAN JUDUL ................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................ iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
Latar Belakang ......................................................................................................... 1
Tujuan Pedoman ...................................................................................................... 1
Ruang Lingkup Pelayanan ....................................................................................... 1
Batasan Operasional ................................................................................................ 2
Landasan Hukum ..................................................................................................... 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN............................................................................ 4
Kualifikasi Tenaga Radiologi .................................................................................... 4
Distribusi Ketenagaan .............................................................................................. 7
Pengaturan Jaga ...................................................................................................... 7
BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................................. 9
Denah Ruangan................................................................................................. 9
Standar Fasilitas ................................................................................................ 10
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................................... 10
BAB V LOGISTIK ..................................................................................................... 17
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ............................................................................ 18
BAB VII KESELAMATAN KERJA ............................................................................. 20
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ........................................................................... 22
BAB IX PENUTUP ................................................................................................... 25

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Instalasi Radiologi merupakan salah satu instalasi penunjang medik yang
memanfaatkan radiasi pengion sinar-x dalam menegakkan diagnosis suatu
penyakit. Pemanfaatan dibidang radiodiagnostik memberikan kontribusi paparan
radiasi terhadap suatu populasi, dimana disamping bermanfaat radiasi ini juga
berpotensi memiliki bahaya yang cukup besar jika tidak digunakan secara benar.
Oleh sebab itu setiap individu yang bertugas di bedan radiasi harus dapat
menerapkan prinsip-prinsip dasar proteksi radiasi dengan tetap menjamin
tercapainya pelayanan prima kepada masyarakat khususnya pelayanan dibidang
radiologi.

Standar pelayanan radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan memenuhi standar lokal dan nasional, serta mengacu
kepada Permenkes RI No. 24 Tahun 2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik.

Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan radiologi khususnya radiologi

diagnostic, maka dibuat Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik di
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum: Tercapainya standarisasi pelayanan radiologi diagnostik di
lingkungan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
2. Tujuan Khusus:
a. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik.
b. Sebagai tolak ukur dalam menilai sarana pelayanan radiologi diagnostik.
c. Sebagai upaya dalam pengembangan lebih lanjut yang arahnya
disesuaikan dengan tingkat pelayanan radiologi yang telah dicapai dan
merupakan proyeksi pelayanan di masa yang akan datang.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan Radiologi Diagnostik meliputri:
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukanan diagnosis
dengan menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayananX-ray
Konvensional, Dental & Panoramik, CT-Scan dan Mammografi.

1
 2. Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan Imejing diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dengan menggunakan radiasi non pengion, yaitu pemeriksaan MRI dan USG.
3. Pelayanan Radiologi Intervensional
Pelayanan Radiologi Intervensional adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis
dan terapi intervensi dengan menggunakan peralatan radiologi X-ray (Angiografi
CT).

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion
dan bentuk energi lainya (non pengion) dalam bidang diagnostik imejing dan
terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan
radioaktif seperti sinar rontgen (sinar-x), sinar gamma, pancaran partikel
pengion (elektron, neutron, positron, dan proton) serta bukan energi pengion
(non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang infra red,
gelombang magnetik, gelombang mikro dan radio frekuensi.
2. Radiodiagnostik Imejing adalah cabang dari ilmu radiologi dalam bidang
diagnostik yang menggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi
pengion maupun bukan pengion yang dihasilkan oleh generator dan bahan
radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dari morfologi tubuh manusia dan faal
tubuh manusia untuk diagnosis medis yang menggunakan sinar rontgen (sinar-
x), infra red, radio nuklir, ultasonik, magnetis dan emisi positron.
3. Pesawat sinar-x adalah pesawat atau alat yang memancarkan sinar rontgen
(sinar-x) yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi.
4. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia yang
menggunakan prinsip gelombang suara dengan frekuensi 1 – 10 juta Hz.
5. CT-Scan adalah alat pencitraan dengan sumber sinar-x yang memutari organ,
dan hasilnya berupa gambar berbentuk potongan-potongan dan diproses
secara komputer.
6. Pemeriksaan Radiologi Dasar adalah pemeriksaan foto rontgen tanpa media
kontras.
7. Pemeriksaan Radiologi Sedang adalah pemeriksaan foto rontgen dengan
media kontras dan pemeriksaan CT-Scan tanpa media kontras selain CT-Scan
kepala biasa.
8. Pemeriksaan Canggih adalah pemeriksaan radiologi CT-Scan yang
menggunakan media kontras.

2
 9. Foto Rontgenadalah gambar yang dihasilkan dari pemeriksaan yang
menggunakan pesawat sinar-x.
10. Media kontras adalah bahan ionik dan non ionik yang digunakan dalam
pemeriksaan radiologi tingkat sedang.
11. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang sekali habis
pemakaiannya untuk pelayanan pasien.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindugan Konsumen
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan
Kesehatan terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 24 Tahun 2020 Tentang Pelayanan
Radiologi Klinik

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI TENAGA RADIOLOGI

1. Kepala Instalasi Radiologi
Kepala Instalasi Radiologi memiliki wewenang mengatur dan mengawasi
seluruh kegiatan pelayanan Radiologi, melakukan koordinasi dengan atasan
untuk pengembangan unit Radiologi, serta melakukan penilaian staff Radiologi.
Persyaratan Jabatan:
- Dokter Spesialis Radiologi
- Minimal Jenjang Pendidikan S2
- Pengalaman bekerja di unit Radiologi minimal 2 tahun
2. Kepala Ruangan Radiologi
Kepala Ruangan Radiologi memiliki wewenang membantu Kepala Instalasi
Radiologi mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan pelayanan Radiologi,
melakukan koordinasi dengan Kepala Instalasi untuk pengembangan kinerja
staff, serta sebagai penghubung informasi antara atasan dan staff Radiologi.
Persyaratan Jabatan:
- Radiografer
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Pengalaman bekerja di unit Radiologi minimal 5 tahun
3. Penanggung Jawab X-Ray Konvensional, CR & DR, CT-Scan, MRI dan USG
Penanggung Jawab Pemeriksaan memiliki wewenang untuk mengatur jadwal
pemeriksaan Radiologi, memastikan kebersihan dan kesiapan ruangan
pemeriksaan dan alat pemeriksaan, serta melaporkan kepada atasan jika ada
kerusakan alat atau insiden.
Persyaratan Jabatan:
- Dokter / Radiografer / Perawat Radiologi / Asisten USG
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Pengalaman bekerja di unit Radiologi minimal 1 tahun
4. Penanggung Jawab Logistik Radiologi
Penanggung Jawab Logistik memiliki wewenang untuk mengatur penggunaan
barang kebutuhan rutin Radiologi, mengawasi stok barang dan menangani
permintaan barang dari gudang Rumah Sakit.
Persyaratan Jabatan:
- Radiografer
- Minimal Jenjang Pendidikan D3

4
 - Pengalaman bekerja di unit Radiologi minimal 1 tahun

5. Penanggung Jawab Proteksi Radiasi

Penanggung Jawab Proteksi Radiasi memiliki wewenang untuk membuat
program proteksi radiasi, menjamin ketersediaan dan kesiapan alat-alat
pelindung radiasi, mendokumentasikan laporan dosis radiografer, serta
melakukan pengawasan perijinan alat-alat Radiologi.
Persyaratan Jabatan:
- Radiografer / Fisikawan Medik
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Memiliki SIB PPR Medik Tingkat 2
- Pengalaman bekerja di unit Radiologi minimal 1 tahun
6. Dokter Spesialis Radiologi
Dokter Spesialis Radiologi memiliki wewenang untuk membuat ekspertise
pemeriksaan Radiologi, melakukan pemeriksaan USG, menerima konsultasi
dari spesialis lain, menjelaskan informed consent ke pasien, serta mengawasi
kualitas hasil pemeriksaan dari radiografer pelaksana.
Persyaratan Jabatan:
- Dokter Spesialis Radiologi
- Minimal Jenjang Pendidikan S2
- Memiliki Surat Ijin Praktik Dokter
- Memiliki Surat Tanda Registrasi
7. Radiografer Pelaksana
Radiografer Pelaksana memiliki wewenang untuk melakukan pemeriksaan X-
Ray Konvensional, CT-Scan dan MRI sesuai tugasnya, memberikan penjelasan
prosedur pemeriksaan kepada pasien dan keluarganya, menjaga kebersihan
dan kerapian alat dan ruang pemeriksaan, menerapkan program proteksi
radiasi, serta melaporkan kepada atasan jika terjadi kerusakan alat atau
insiden.
Persyaratan Jabatan:
- Radiografer
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Memiliki Surat Ijin Praktik Radiografer
- Memiliki Surat Tanda Registrasi
8. Fisikawan Medik
Fisikawan Medik memiliki wewenang untuk melakukan peneraan alat-alat
Radiologi dan melaporkan jika ada ketidaksesuaian alat, serta membantu
Petugas Proteksi Radiasi dalam menjalakan tugasnya.

5
 Persyaratan Jabatan:
- Fisikawan Medik
- Minimal Jenjang Pendidikan S1
- Memiliki Surat Ijin Praktik Fisikawan Medik
- Memiliki SIB PPR Medik Tingkat 2
- Memiliki Surat Tanda Registrasi
9. Perawat Radiologi
Perawat Radiologi memiliki wewenang untuk melakukan seluruh tindakan
keperawatan Radiologi, membantu menyiapkan pemeriksaan dengan kontras,
mengawasi pasien selama dan setelah selesai pemeriksaan kontras.
Persyaratan Jabatan:
- Perawat
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Memiliki Surat Ijin Praktrik Perawat
- Memiliki Surat Tanda Registrasi
- Pengalaman bekerja di unit Keperawatan minimal 2 tahun
10. Asisten USG
Asisten USG memiliki wewenang untuk membantu Dokter Spesialis Radiologi
saat pemeriksaan USG, membantu mempersiapkan pasien USG, serta
menjaga kebersihan dan kesiapan alat USG.
Persyaratan Jabatan:
- Minimal Jenjang Pendidikan D3
- Memiliki Surat Ijin Praktrik
- Memiliki Surat Tanda Registrasi
- Pengalaman bekerja di minimal 1 tahun
11. Petugas Administrasi Radiologi
Petugas Administrasi Radiologi memiliki wewenang untuk melakukan proses
registrasi pasien Radiologi serta melakukan serah terima hasil pemeriksaan
Radiologi.
Persyaratan Jabatan:
- Minimal Jenjang Pendidikan SLTA
- Mampu menggunakan komputer

6
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
No Nama Pendidikan Jabatan
Kepala Instalasi Radiologi
1 dr. Julhismira, M.Kes, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi
Dokter Spesialis Radiologi
2 dr. Nurmayanti M., M.Kes, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi Dokter Spesialis Radiologi
Dokter Spesialis Radiologi
3 dr. Basuki Nugroho, Sp.Rad Dokter Spesialis Radiologi
Penanggung Jawab USG
Kepala Ruangan Radiologi
4 Haniar Amin, S.Tr.Rad DIV Teknik Radiologi
Radiografer Pelaksana
Radiografer Pelaksana
5 Hatni, S.Tr.Rad DIV Teknik Radiologi
Penanggung Jawab X-Ray
Radiografer Pelaksana
6 Regina Swaniwati D., S.Tr.Rad DIV Teknik Radiologi
Penanggung Jawab CT-Scan
Radiografer Pelaksana
7 Saiful Sugestianto, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi
Penanggung Jawab MRI
Radiografer Pelaksana
8 Akmaliani, AMTRR DIII Teknik Radiologi Penanggung Jawab CR &
DR
9 Fita Fatima Aziz, S.Tr.Rad DIV Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
10 Wahid, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
11 Basrudin Pangestu, S.Tr.Rad DIV Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
12 Wahyu Andy Prandanu, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
Karina Widya Nastiti, S.Tr.Kes
13 DIV Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
(Rad)
14 Reza Atriant, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
15 Nurmala, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
16 Wiranto B. Soelie, A.Md.Rad DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
17 Helmi Hilmawan, A.Md.Kes DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
18 Baso Gusti Rahmatullah, A.Md.Kes DIII Teknik Radiologi Radiografer Pelaksana
19 Wiwik Iryawati, S.ST DIV Keperawatan Perawat Radiologi
20 Veta Vata Satul Husnah, S.ST DIV Keperawatan Perawat Radiologi
21 Lilis Lestari, A.Md.Keb DIV Kebidanan Asisten USG
22 Catur Adi Santoso SLTA Administrasi Radiologi
23 Winda Shania Fitri, S.SI SI Fisika Administrasi Radiologi

C. PENGATURAN JAGA
1. Pembagian jumlah tenaga
a. Dokter Spesialis Radiologi bertugas setiap hari sesuai jam kerja yang ditentukan
Rumah Sakit untuk dinas pagi, dan sesuai jadwal jaga untuk pasien CITOdan On
Call di luar jam kerja dinas pagi dan untuk hari libur(khusus pemeriksaan
Radiodiagnostik dan USG)
b. Radiografer yang bertugas pagi berjumlah 8 (delapan) orang untuk hari kerja, dan
2 (dua) orang untuk hari libur
c. Radiografer yang bertugas sore berjumlah 2 (dua) orang
d. Radiografer yang bertugas malam berjumlah 1 (satu) orang
e. Asisten USG bertugas pagi setiap hari kerja sesuai jam kerja Rumah Sakit
f. Perawat Radiologi bertugas pagi setiap hari kerja sesuai jam kerja Rumah Sakit
g. Administrasi bertugas pagi setiap hari kerja sesuai jam kerja Rumah Sakit
2. Pembagian area kerja

7
a. Dinas Pagi
1) Kepala Instalasi 1 (satu) orang
2) Kepala Ruangan 1 (satu) orang
3) Untuk ruang pemeriksaan konvensional 3 (tiga) orang
4) Untuk pemeriksaan CT-Scan 2(dua) Orang
5) Untuk pemeriksaan MRI 1 (satu)Orang
6) Untuk radiologi gedung Anggrek Hitam 1 (satu) orang

b. Dinas Sore
1) Pemeriksaan X-Ray Konvensional dan CT-Scandikerjakan oleh 2 (dua) orang
Radiografer
2) Pemeriksaan USG oncall (Dokter Spesialis Radiologi)
c. Dinas Malam
1) Pemeriksaan X-Ray Konvensional dan CT-Scan dikerjakan oleh 1 (satu)
orang Radiografer
2) Pemeriksaan USG oncall (Dokter Spesialis Radiologi)
d. Libur 2 (dua) hari
1) Libur Lepas dinas malam 1 (satu) orang
2) Libur extra 1 (satu) orang

8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
1. Ruang Radiologi Sentral

9
2. Ruang Radiologi Anggrek Hitam Lt.1

10
B. STANDAR FASILITAS
No. Peralatan Keterangan Jumlah
1 CT-Scan Multislice 128 CT-Scan 128 slice dengan 1 Unit
injektordilengkapi dengan work station,
DICOM dan printer thermal
2 CT-Scan Multislice 16 CT-Scan 16 slice dengan injektor dilengkapi 1 Unit
dengan work station, DICOM dan printer
thermal
3 DR Ceilling System Bucky stand dan bucky table DR 1 Unit
4 StationaryX-Ray System 3 Unit
5 MobileX-Ray System 3 Unit
6 Dental Rusak 1 Unit
7 Digital Mammografi 1 Unit
8 C-arm Masuk instalasi bedah central 1 Unit
9 Panoramik/Cephalometri 1 Unit
10 Ultrasonografi (USG) 3 Unit
11 Reader dengan printer laser 3 Unit
12 Peralatan protektif radiasi 1. Apron, tebal 0,3 mm Pb 10 Unit
2. Sarung tangan, tebal 0,8 mm Pb 1 Pasang
3. Kaca mata Pb, tebal 0,35 mm Pb 2 Unit
4. Pelindung Thyroid, tebal 0,8 mm Pb 1 Unit
5. Pelindung gonad, tebal 0,8 mm Pb 1 Unit
6. Tabir, tebal 2 mm Pb 4 Unit
12 Perlengkapan proteksi radiasi 1. Surveymeter 3 Unit
2. TLD 39 Unit
13 Quality Assurance dan Quality 1 Unit
Control
14 Emergency kit 1 Unit
15 MRI 1,5 Tesla 1 Unit
16 Cath Lab Masuk dibawah instalasi bedah central 1 Unit
18 Viewing box 6 Unit

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. ALUR PELAYANAN
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan memberikan pelayanan pasien baik dari Instalasi Rawat jalan, Instalasi
Rawat Inap, rujukan, maupun layanan 24 jam khusus untuk Instalasi Rawat darurat.
Adapun alur pelayanan radiologi tersebut adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang mau pemeriksaan diregistrasi dahulu melalui SIMRS oleh
petugas administrasi atau radiografer. Syarat pendaftaran adalah
pasien/perawat pendamping membawa blanko pemeriksaan yang diisi dan
ditandatangani oleh dokter pengirim.
2. Pemeriksaan yang sudah diregistrasi dicatat kedalam buku register pasien.
3. Radiografer pelaksana / Asisten USG memanggil pasien dan melakukan
identifikasi pasien terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan.
4. Khusus untuk pemeriksaan dengan kontras sebelum dilakukan pemeriksaan
pasien diberi penjelasan mengenai prosedur pemeriksaan dan bahan kontras
oleh Dokter Spesialis Radiologi dan didokumentasikan kedalam Informed
Consent yang ditandatangani oleh pasien atau penanggung jawab pasien dan
dokter yang menjelaskan, kemudian Perawat Radiologi akan melakukan
pemasangan IV Line sesuai jenis pemeriksaan dan persiapan sebelum
pemeriksaan.
5. Untuk pemeriksaan X-Ray Konvensional:
a. Radiografer memilih ukuran kaset yang sesuai pemeriksaan kemudian
memposisikan pasien sesuai pemeriksaan yang diminta
b. Kemudian kaset dibawa ke ruang CR untuk diproses di Reader
c. Radiografer memastikan hasil gambar sudah sesuai, kemudian gambar
dikirim ke PACS
d. Setelah selesai, pasien diarahkan untuk menunggu hasil
6. Untuk pemeriksaan CT Scan:
a. Radiografer memposisikan pasien sesuai pemeriksaan yang diminta
b. Kemudian scan sesuai area objek
c. Radiografer memastikan hasil gambar sudah sesuai, kemudian gambar
dikirim ke PACS
d. Setelah selesai, pasien diarahkan untuk menunggu hasil

12
 7. Untuk pemeriksaan MRI:
a. Radiografer memasang coil dan memposisikan pasien sesuai pemeriksaan
yang diminta
b. Kemudian scan sesuai objek dan klinis pemeriksaan
c. Radiografer memastikan hasil gambar sudah sesuai, kemudian gambar
dikirim ke PACS
d. Setelah selesai, pasien diarahkan untuk menunggu hasil
8. Untuk pemeriksaan USG:
a. AsistenUSG mengarahkan pasien untuk naik ke meja pemeriksaan
b. Kemudian Dokter Spesialis Radiologi akan melakukan pemeriksaan
c. Setelah selesai pemeriksaan Asisten USG akan membantu membersihkan
sisa gel ditubuh pasien dan mengarahkan pasien untuk menunggu hasil
9. Untuk pemeriksaan dengan kontras, setelah selesai pemeriksaan pasien akan
diawasi oleh Perawat Radiologi selama 30 menit untuk keamanan jika terjadi
reaksi alergi.
10. Gambar yang masuk ke PACS akan diekspertise oleh Dokter Spesialis
Radiologi
11. Jika hasil ekspertise sudah selesai, pasien dapat mengambil hasilnya di loket
pengambilan hasil Radiologi untuk kemudian dibawah kembali ke dokter
pengirim.
12. Untuk pasien rawat inap, pengambilan hasil bisa dilakukan oleh perawat atau
keluarga pasien setelah konfirmasi ke petugas administrasi Radiologi

B. KETENTUAN PELAYANAN
1. Jenis Pemeriksaan Yang Dapat Dilayani
a. X-Ray Konvensional Non Kontras
1) Rontgen Ekstremitas Atas
- Digiti - Humerus
- Manus - Shoulder Joint
- Wrist Joint - Clavicula
- Antebrachi - Scapula
- Elbow Joint
2) Rontgen Ekstremitas Bawah
- Digiti - Knee Joint / Genu
- Pedis - Patella
- Calcaneus - Femur
- Ankle Joint - Hip Joint
- Cruris

13
 3) Rontgen Dada
- Thorax Rutin - Costa
- Thorax 2 Posisi - Sternum
- Thorax Bedside - Mammografi
4) Rontgen Abdomen
- Abdomen Rutin - Pelvis
- Abdomen 3 Posisi
5) Rontgen Kepala
- Cranium 2 Posisi - TMJ
- Sinus Paranasal - Adenoid Ratio
- Orbita - Panoramik
- Nasal - Dental
- Mastoid - Cephalometri
- Mandibula
6) Rontgen Tulang Belakang
- Cervical 2 Posisi - Lumbosacral 2
- Cervical 4 Posisi Posisi
- Cervical Open Mouth - Sacrum
- Thoracal 2 Posisi - Coccygeus
- Thoracolumbal - Scoliosis Program
- Lumbal 2 Posisi
b. X-Ray Konvensional Dengan Kontras
- Uretrografi - Colon In Loop
- Cystografi - Lopografi
- Intravena Urografi - Appendicografi
- Esofagografi - T-Tube Cholangiografi
- OMD - Fistulografi
- Follow Through - HSG
c. CT-Scan Non Kontras
1) CT-Scan Kepala
- CT Brain Rutin - CT Orbita
- CT Kepala 3D - CT Sinus Paranasal
- CT Facial Bones - CT Mastoid
2) CT-Scan Leher
- CT Colli - Ct Nasopharynx
3) CT-Scan Thorax
- CT Thorax Rutin - CT Costa

14
 - HRCT Thorax - CT Calcium Scoring

4) CT-Scan Abdomen
- CT Upper Abdomen - CT Urologi
- CT Lower Abdomen - CT Pelvis
- CT Whole Abdomen - CT Virtual Colonoscopy
5) CT-Scan Tulang Belakang
- CT Whole Spine - CT Thoracal
- CT Cervical - CT Lumbosacral
6) CT-Scan Ekstremitas
d. CT-Scan Dengan Kontras
- CT Kepala Kontras - CT Angio Circle of Willis
- CT Thorax Kontras - CT Angio Carotis
- CT Abdomen Kontras - CT Angio Coroner
- CT Liver 3 Fase - CT Angio Pulmo
- CT Pelvis Kontras - CT Angio Aorta
- CT Ekstremitas Kontras - CT Angio Runoff
- CT Angio Brain - CT Venografi
e. MRI Non Kontras
1) MRI Kepala& Leher
- MRI Brain Rutin - MRI Mastoid
- MRA BRAIN ToF - MRI TMJ
- MRI Basis Cranii - MRI Nasopharynx
- MRI Orbita
2) MRI Tulang Belakang
- MRI Cervical - MRI Lumbosacral
- MRI Thoracal
3) MRI Abdomen
- MRI Whole - MRCP
Abdomen - MRI Pelvis
4) MRI Ekstremitas
- MRI Shoulder Joint - MRI Femur
- MRI Humerus - MRI Knee Joint /
- MRI Elbow Joint Genu
- MRI Anterbachi - MRI Cruris
- MRI Wrist Joint - MRI Ankle Joint
- MRI Manus - MRI Pedis
- MRI HipJoint

15
 f. MRI Dengan Kontras
- MRI Brain Kontras - MRI Thoracal Kontras
- MRA Brain Kontras - MRI Lumbosacral Kontras
- MRI Pituitary& Hipofise - MRI Whole Spine Kontras
- MRI Orbita Kontras - MRI Breast
- MRI Nasopharynx Kontras - MRI Abdomen Kontras
- MRI Cervical Kontras - MRI Pelvis Kontras
g. MRI Ekstremitas KontrasUSG
- USG Abdomen - USG Mammae
- USG Obsgyn - USG Color Doppler
- USG Thyroid - USG Kepala

2. Jam Pelayanan Pemeriksaan

Untuk pemeriksaan X-Ray Konvensional Non Kontras dapat dilakukan
setiap saat, pemeriksaan X-Ray Konvensional Dengan Kontras hanya
dilakukan pada hari kerja saat shift pagi sesuai jadwal atau bisa dilakukan
setiap saat hanya pada pasien CITO tertentu yang sudah berkonsultasi dengan
Dokter Spesialis Radiologi.
Untuk pemeriksaan CT-Scan Non Kontras rutin dapat dilakukan setiap
saat, pemeriksaan CT-Scan Dengan Kontras hanya dilakukan pada hari kerja
saat shift pagi sesuai jadwal atau bisa dilakukan setiap saat hanya pada pasien
CITO tertentu yang sudah berkonsultasi dengan Dokter Spesialis Radiologi.
Untuk pemeriksaan MRI Non Kontras maupun Dengan Kontras hanya
dilakukan pada hari kerja saat shift pagi sesuai jadwal.
Untuk pemeriksaan USG hanya dilakukan pada hari kerja saat shift pagi
sesuai jadwal atau bisa dilakukan setiap saat hanya pada pasien CITO tertentu
yang sudah berkonsultasi dengan Dokter Spesialis Radiologi.

3. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi

Waktu Tunggu Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
Hasil Reguler CITO
Pemeriksaan Foto Konvensional Tanpa& Dengan
1 ≤ 24 jam
Kontras Rawat Jalan
Pemeriksaan Foto Konvensional Tanpa& Dengan
2 ≤ 12 jam
Kontras Rawat Inap Dikerjakan ≤ 1
3 Pemeriksaan USG Rawat Jalan & Rawat Inap ≤ 12 jam jam setelah
Pemeriksaan CT-Scan Tanpa & Dengan Kontras pendaftaran
4 ≤ 48 jam
Rawat Jalan
5 Pemeriksaan CT-Scan Tanpa & Dengan Kontras ≤ 36 jam

16
 Rawat Inap
Pemeriksaan MRI Tanpa & Dengan Kontras
6 ≤ 48 jam Dikerjakan ≤ 1
Rawat Jalan
jam setelah
Pemeriksaan MRI Tanpa & Dengan Kontras
7 ≤ 36 jam pendaftaran
Rawat Inap

*catatan : waktu tunggu hasil reguler dihitung dari selesai pemeriksaan sampai hasil
ekspertise keluar.

4. Hasil Radiologi Dengan Nilai Kritis

Untuk pemeriksaan dengan hasil Nilai Kritis, kerangka waktu pelaporan
dilakukan ≤ 1 jam sejak pemeriksaan dilakukan dan didokumentasikan di
lembar catatan Nilai Kritis Radiologi. Berikut hasil yang termasuk Nilai Kritis
Radiologi:
a. Effusi Pleura Massif
b. Pneumothorax
c. Pneumoperitoneum
d. Ileus Obstruktif
e. Perdarahan Otak
f. Infark Akut Luas
g. Corpus Alienum Jalan Nafas
h. Trauma Tumpul Abdomen
Jika Radiografer menemukan gambaran tersebut diatas wajib untuk
langsung komfirmasi ke Dokter Spesialis Radiologi untuk selanjutnya dilaporkan
kepada DPJP pengirim, dokter jaga, atau perawat yang diberi wewenang.

17
 BAB V
LOGISTIK

A. JENIS KEBUTUHAN BARANG

1. Kebutuhan rutin
Kebutuhan rutin adalah sejumlah barang habis pakai yang digunakan untuk
pelayanan pasien terdiri atas:film, CD, DVD, alat tulis kantor (ATK), tissue USG
dan barang rumah tangga lain.
2. Kebutuhan tidak rutin.
Kebutuhan tidak rutin adalah sejumlah barang selain barang rutin, misalnya:
tinta printer, peralatan, mebelair, elektronik, linen dan lainnya

B. PENGELOLAAN BARANG
1. Perencanaan
Petugas radiologi mengajukan amprahan ABHP ke farmasi sesuai dengan
perkiraan kebutuhan 1 bulan.Barang habis pakai pengadaannya melalui
instalasi farmasi, sedangkan barang cetakan pengadaanya melalui
perlengkapan
2. Alur permintaan

Instalasi Radiologi

Rutin
Gudang farmasi

Gudang Barang
Tidak Rutin

3. Penyimpanan
Film diambil sesuai kebutuhan, dan penyimpanan dilakukan di ruang
radiologi.Kecuali obat-obatan dan media kontras bila akan menggunakan
dilakukan peresepan oleh dokter spesialis radiologi untuk selanjutnya untuk
pengambilan obatnya dilakukan di apotik sesuai resepnya.
4. Penggunaan
Penggunaan barang yang ada batas kadaluwarsanya harus diperhatikan benar-
benar. Barang yang batas kadaluwarsanya pendek digunakan terlebih dahulu.

18
 Penggunaan obat kontras dilakukan dengan peresepan setiap ada
pemeriksaan.
5. Pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan bersamaan dengan laporan
kegiatan bulanan radiologi.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan
pasien yang aman dan nyaman. Sistem tersebut meliputi:
1. Asesmen
2. Resiko dan pengelolaannya
3. Identifikasi
4. Pelaporan dan analisis insiden
5. Belajar dan menindaklanjuti insiden
6. Solusi dan implementasinya serta meminimalkan insiden

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
3. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi lagi KTD

C. TATALAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan keselamatan pasien di RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
dilakukan melalui monitoring indikator mutu tiap unit kerja terutama yang
berhubungan dengan keselamatan pasien, tindakan preventif, pengendalian
proses/produk yang tidak sesuai, serta tindakan korektif dan audit mutu internal.
1. Monitoring Indikator Mutu Pelayanan
Merupakan kegiatan asesmen resiko. Secara rinci indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan unit kerja dijelaskan pada pedoman mutu pelayanan rumah
sakit dan unit kerja. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian tidak
diinginkan, Kepala Instalasi melaporkan pada pertemuan manajemen seperti
diatur pada tindakan preventif.
2. Tindakan Preventif
Merupakan sistem yang diharapkan bisa mencegah terjadinya kejadian-
kejadian tidak diharapkan akibat kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau

19
 tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan preventif
dilakukan melalui:
a. Pencegahan kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi
standar K3
b. Pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali
c. Morning report
d. Evaluasi prosedur secara berkala dan terus menerus
e. Audit Internal
3. Pengendalian Proses/Produk Yang Tidak Sesuai
Merupakan tindakan identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien. Identifikasinya melalui:
a. Audit mutu internal
b. Audit mutu eksternal
c. Temuan oleh manajemen
d. Laporan pelanggaran
Laporan identifikasi ditindaklanjuti dengan rapat tertutup Direksi dan kepala
bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar masalahnya dan
jalan keluarnya yang terbaik. Kemudian seorang kepala bidang melakukan
perbaikan melalui tindakan korektif.
4. Tindakan Korektif
Merupakan tindakan pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Tindakan korektif merupakan tindak lanjut dari rapat tertutup
setelah ada inspeksi dan verifikasi.
5. Audit Mutu Internal
Dilakukan secara berkala dan terus menerus tiap 6 bulan. Sedang audit
eksternal dilakukan setiap 1 tahun. Hal ini dilakukan untuk menilai proses dan
sasaran mutu termasuk keselamatan pasien di dalamnya.

20
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Merupakan upaya tindakan untuk keselamatan pasien, pekerja, peralatan,
lingkungan kerja dan masyarakat dengan cara melakukan pekerjaan yang benar.
Hal ini merupakan tugas semua orang yang berada di rumah sakit termasuk
Instalasi Radiologi. Sehingga dengan kata lain, keselamatan kerja adalah dari, oleh
dan untuk setiap pekerja dan orang lain yang berada di rumah sakit. Keselamatan
kerja merupakan sarana untuk mencegah kecelakaan kerja ynag menimbulkan
kerugian materi dan non materi.

B. TUJUAN
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja
2. Mencegah dan mengendalikan paparan radiasi
3. Mencegah dan mengendalikan penyebaran dan timbulnya penyakit akibat kerja
4. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban
5. Menerapkan ergonomi di tempat kerja
6. Membuat peralatan kerja lebih terpelihara

C. KLASIFIKASI KECELAKAAN KERJA

1. Menurut Jenis Kecelakaan
a. Terpapar Radiasi
b. Terjatuh
c. Tersandung
d. Terbentur
e. Tertusuk Jarum
f. Tersetrum Listrik
2. Menurut Agen Penyebab
a. Penyebab alat radiasi seperti tersetrum listrik dan terpapar radiasi
b. Penyebab lingkungan seperti cahaya kurang, kepanasan, lantai licin
3. Menurut Jenis Luka Dan Cideranya

21
 a. Akibat terkena arus listrik menjadi melepuh
b. Akibat terbentur menjadi tergores, patah tulang, nyeri
c. Akibat terjatuh menjadi patah tulang, terkilir, nyeri
d. Akibat tertusuk jarum menjadi berdarah, tertular penyakit dari darah
4. Menurut Lokasi Bagian Tubuh
a. Di kepala, tangan, kaki, bagian tubuh lainnya
D. UPAYA PENCEGAHAN
Upaya pencegahan kecelakaan kerja di Instalasi Radiologi adalah :
1. Desain ruangan, dibuat sesuai aturan yang berlaku dan memenuhi standar
proteksi radiasi. Dipasang lampu merah dan petunjuk radiasi di setiap pintu yag
didalamnya ada alat X-Ray.
2. Peralatan dipasang grounding untuk menghindari tersetrum listrik. Dan
dilengkapi dengan cara penggunaan alat tersebut.
3. Untuk petugas diberikan petunjuk teknis dan SPO dan saling berkomunikasi
antar pekerja.
4. Untuk monitoring alat, dilakukan kalibrasi secara rutin setiap tahun. Juga
dilakukan pengelolaan harian, mingguan, bulanan dan tahunan.
5. Pengawasan terhadap semua petugas. Dan SDM yang ada selalu diikutkan
dalam pelatihan dan workshop yang mendukung pekerjaan.

22
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PENGERTIAN
Mutu pelayanan instalasi radiologi harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya
setiap pelayanan radiologi harus mempunyai indikator dan standar. Dengan
demikian pelanggan dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak melalui
indikator dan standarnya.

B. INDIKATOR MUTU PELAYANAN DAN STANDAR MUTU RADIOLOGI

Mutu terkait pada 3 hal, input, proses dan output. Sehingga pengukurannya dapat
digunakan 3 variabel yaitu: indikator mutu input, proses dan output. Pengukurannya
sebagai berikut:
1. Indikator input
Merupakan segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
pasien, meliputi : tenaga, fasilitas dan peralatan. Penjelasan masing-masing
indikator adalah sebagai berikut :
a. Kelengkapan Peralatan
Tujuannya adalah untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil
memenuhi kelengkapan minimal peralatan medis pada masing-masing unit.
1) Cara mengukur :
Σ Bobot peralatan yang ada
Σ Bobot peralatan standar
2) Sumber data : daftar inventaris rumah sakit
3) Waktu pengukuran pada akhir tahun
4) Petugas yang mengukur kepala ruang.
5) Pemilik indikator adalah bidang pelayanan.
6) Standar 80%
b. Kelayakan Peralatan
Tujuannya untuk memenuhi sampai sejauh mana manajemen berhasil
memenhi kelayajan minimal peralatan medis masing-masing unit.

23
 1) Cara mengukur :
Σ Peralatan yang sudah terkalibrasi x 100%
Σ Peralatan yang wajib dikalibrasi

Σ Peralatan yang baik x 100%

Σ Peralatan yang ada

2) Sumber data : daftar inventaris rumah sakit

3) Waktu pengukuran pada akhir tahun
4) Petugas yang mengukur kepala ruang.
5) Pemilik indikator adalah bidang pelayanan.
6) Standar 80%
c. Ketersediaan SDM
Tujuan untuk menilai sampai sejauh mana rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan tenaga minimal untuk pelayanan pasien.
1) Cara mengukur
Σ tenaga per-unit x 100%
Σ tenaga sesuai standar
2) Sumber data : Kepegawaian
3) Waktu pengukuran pada akhir tahun
4) Petugas yang mengukur kepala ruang, pemilik indikator adalah
Kepegawaian
5) Standar 80%
d. Ketersediaan Ruangan
Tujuan untuk menilai sampai sejauh mana rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan ruangan dengan luas minimal untuk pelayanan pasien.
1) Cara mengukur
Σ luas ruangan per unit x 100%
Σ luas ruangan standar
2) Sumber data : Inventaris Umum
3) Waktu pengukuran pada akhir tahun
4) Petugas yang mengukur kepala ruang, pemilik indikator adalah Bagian
Umum
5) Standar 80%
2. Indikator Proses
Proses adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan pasien.
a. Dilaksanakan audit mutu internal setahun 2 kali sesuai dengan prosedur
mutu audit internal.

24
 b. Dilaksanakan survey akreditasi tiap 3 tahun sekali sesuai dengan jadwal
survei.
c. Dilaksanakan eval;uasi kegiatan pelayananradiologi tiap bulan.
3. Indikator Output
Hasil pelayanan kesehatan merupakan alat untuk menilai mutu pelayanan.
Sasaran mutu radiologi terdapat dalam manual mutu.

C. PROFIL INDIKATOR MUTU

1. RESPON TIME PELAYANAN RADIOLOGI
JUDUL INDIKATOR Respon Pelayanan Radiografi konvensional dan USG
Respon Pelayanan Radiografi adalah waktu respon pelayanan radiografi
DEFINISI OPERASIONAL konvensional dan USG oleh petugas radiologi kurang dari 30 menit setelah
pendaftaran pemeriksaan di loket radiologi
Memberikan pelayanan radiologi yang cepat, tepat, efisien kepada
TUJUAN
masyarakat
NUMERATOR Jumlah respon waktu pelayanan radiografi Konvensional & USG < 30 Menit

DENOMINATOR Jumlah seluruh respon waktu pelayanan radiografi Konvensional & USG
METODE PENGUMPULAN
Concurrent
DATA
CAKUPAN DATA Semua Pasien Radiologi

FREKUENSI
Harian
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA DATA 1 Bulan

SUMBER DATA Pengambilan data pada Radiologi Information System RSUD Kanujoso

PENANGGUNG JAWAB Ka. Instalasi Radiologi

STANDAR 90%

2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN CT-SCAN DAN MRI

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu pelayanan Imaging canggih CT Scan dan MRI
Waktu tunggu pelayanan Imaging canggih CT Scan dan MRI mulai dari pasien
mendaftar di loket radiologi sampai selesai dilakukan ekspertise pemeriksaan
oleh Dokter Spesialis Radiologi sesuai standar pelayanan dan sesuai jam
DEFINISI OPERASIONAL
pelayanan radiologi senin – jum’at yaitu,
< 24 Jam hasil pemeriksaan CT – scan non kontras,
< 48 Jam Pemeriksaan CT-Scan Kontras dan MRI

TUJUAN Memberikan pelayanan radiologi yang cepat, tepat, efisien kepada masyarakat

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan canggih CT Scan dan MRI yang sesuai standar

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan canggih CT Scan dan MRI

METODE PENGUMPULAN
Concurrent
DATA
CAKUPAN DATA Semua Pemeriksaan Canggih CT Scan dan MRI

FREKUENSI
Harian
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA
1 Bulan
DATA

25
SUMBER DATA Pengambilan data pada Radiologi Information System RSUD Kanujoso

PENANGGUNG JAWAB Ka. Instalasi Radiologi

STANDAR 85%

BAB X
PENUTUP

Pelayanan radiologi RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan merupakan

bagian integral sistem pelayanan rumah sakit. Upaya peningkatan mutu radiologi berarti
upaya peningkatan mutu rumah sakit. Mutu Pelayanan dimulai dengan penyusunan
program mutu tiap unit, termasuk instalasi radiologi.
Namun suatu program mutu pelayanan tidak akan berarti bila tidak ada evaluasi
secara baik. Parameter yang digunakan dalam evaluasi yaitu antara lain :
1. Tersedianya fasilitas radiologi dalam keadaan baik dan standar.
2. Kepatuhan terhadap Standar Prosedur Operasional (SPO).
3. Kecilnya angka penolakan dan pengulangan film rontgen.
4. Tingginya kepercayaan pasien dan dokter pengirim.
5. Makin singkatnya respon time.
6. Makin meningkatnya kunjungan radiologi.
7. Makin menurunnya komplain terhadap pelayanan radiologi.
8. Makin meningkatnya jasa pelayanan / kesejahteraan pegawai radiologi.
Pedoman pelayanan radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi pelaksanaan kegiatan
untuk kegiatan pelayanan pasien, sehingga indikator mutu output dapat dicapai.
Sedang bagi manajemen pedoman pelayanan ini dapat bermanfaat untuk pemenuhan
kebutuhan sumber daya sehingga indikator mutu input dapat tercapai juga.

Balikpapan,5 Januari 2023

Ka.Instalasi Radiologi
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo

Dr. Julhismira, M.Kes,Sp.Rad

26 NIP. 197707142007012022
27