Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan
sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan
bukanlah semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan,
melainkan juga tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat dan
swasta. Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya
pembangunan dan kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi
terciptanya status kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan
pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan
seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam
pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun
1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia
adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan
yang berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini
diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya.
Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk
pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada
masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan
memberikan hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan
radiasi pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain
manfaatnya juga efek atau dampak negative dan sinar- X perlu mendapat
perhatian . Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan
kaidah -kaidah dan keselamatan pasien.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan
Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar
yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RS Khusus Bedah
Rawamangun sehingga dapat memberikan gambaran Pelayanan Unit
Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme pelayanan, sarana
pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi dan K3, dan
1

tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu.


Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog ini juga merupakan acuan bagi
pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.
B. Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi di RS Khusus Bedah Rawamangun mempunyai ruang
lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi (USG)
C. Batasan Operasional
a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi
pengion dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik
imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar
X), sinar gama, pancaran partikel pengion (elektron. neutron, positron dan
proton) serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain
gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang magnetis.
gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi.
b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam
bidang diagnosik yang rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi
radiasi pengion maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan
morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis
yang menggunakan sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir,
gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi positron
c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang
menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan
pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif
yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel
pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara
lain oleh gelombang mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang
ultrasonik.
d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk
diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana
yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos
e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan
tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya
yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.
2

f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling


sederhana (radiografi dan fluroskopi)
g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup
dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi
Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang
radiologi, paramedis, ditatar dibidang radiologi, petugas administrasi
radiologi, petugas kamar gelap.
i. Standar
Prosedur
Operasional
(SOP)
adalah
kumpulan
instruksi/langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas
Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi
yang berada diwilayahnya.
k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang
menggunakan sinar X, yaitu gelombang
elektromagnetik yang
mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A)
sehingga mempunyai daya tembus tinggi.
l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X
dimana petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan
menggunakan layar (screen) atau monitor TV.
m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia
dengan menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
n.
CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat
pencitraan dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar
dan hasil gambarnya diproses dengan komputer.
o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk
pelaksanaan tindakan medis.
p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi
untuk menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.
r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses
film sehingga terbentuk bayangan tampak.
s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar
X yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.
t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga
terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.
3

u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang


menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop.
myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through,
fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras,
SPN Kontras dli ).
v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi
belakang pasien sejajar bidang sagital.
w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan
bidang coronal pasien.
x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau
coronal pasien.
y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara
umum di unit radiologi
z. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit
Radiologi
D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja
Terhadap Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat
radioakif dan atau sumber
radiasi lainnya.
5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana
Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif
dan Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran
Dirjen Yan Medik
9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang
Penyempumaan Surat
10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/RsUmdikIVll!1985
11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
4

12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89


tentang Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian
Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang
Kesehatan Dan BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A.

Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga


profesional radiologi dan tenaga penunjang radiologi.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun
daftar kualifikasi
No
1
2
3
4

Nama Jabatan
Ka.Instalasi
Radiologi
Dokter
Radiolog
Ka.Operasinal
Radiologi
Radiografer

Pendidikan
S2 Radiolog

Sertifikasi

S2 Radiolog
D3 ATRO

STR, SIB

D3 ATRO

STR, SIB

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah
Rawamangun berdasarkan non shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi saat
ini berjumlah 5 orang yang memegang tanggung jawab sebagai :
a) Ka. Instalasi Radiologi 1 orang
b) Ka.operasional 1 orang
c) Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang
d) Dokter Radiolog 1 orang
Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin Sabtu
dimulai dari pukul 08.00 wib
C. Pengaturan Jaga
Hari kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan
jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah
Sakit Khusus Bedah Rawamangun merupakan rumah sakit yang
beroperasional 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan
disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar perusahaan..
Adapun di Instalasi Radiologi RS. Khusus Bedah Rawamangun, pelayanan
tidak 24 jam tetapi untuk mendukung pelayanan 24 jam diberlakukan

dengan jadwal ON CALL terlampir. Untuk perhitungan system On Call


mengikuti perhitungan system dari HRD.
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur
secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada
jam kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari
kerja. Untuk karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka
kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30
menit
b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi
yang diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi
kedisiplinan dari atasan langsung.
c) Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun,
karyawan akan diberikan surat peringatan
Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja
dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang
ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan
urgensinya
Aturan tenaga kerja di RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan sistem
shift dan non shift dapat dilihat dibawah ini :
a. Karyawan Shift
Senin Minggu
Shift 1 : 08.00 15.00 wib
Shift 2 : 15.00 21.00 wib
Shift 3 : 21.00 08.00 wib (On Call)
b. Karyawan Non Shift
Senin Jumat : 08.00 16.30 wib

BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI
7

A. Lokasi atau Denah


lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi
memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari :
1 Ruang Radiologi Konvensional
I Ruang Operator Radiologi
I Ruang Baca Dokter dan Admnistrasi
Ruang Tunggu Pasien
Denah Instalasi Radiologi
HALAMAN
450 CM

L
A
B
O
R
A
CM300

CM300

H
A
L

O
R
I
U
M

A
M
A
N

KORIDOR
Adapun Luas Ruang Kerja
1. Ruang Radiologi Konvensional (Ruang Toshiba 640 mA).
Ruang pemeriksaan dengan ukuran 3m x 4m . Tembok terbuat dan
bata dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm.
Ruang ini digunakan untuk pemeriksaan radiologi kontras dan non
kontras
2. Ruang Operator
8

Ruang operator dengan ukuran 2 m x 2 m. Tembok terbuat dari bata


dengan ketebalan 20cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang
ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi.
3. Ruang Kamar Gelap
Kamar Gelap berukuran 1.5 m x 1,8 m
4. Ruang Tunggu pasien
Berukuran 1,5m x 1,5 m
B. Standar Fasilitas
Peralatan di Instalasi Radiologi RS,Khusus Bedah Rawamangun, meliputi:
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Nama Peralatan
Pesawat x-ray 640 kv
Manual Prossesiing
Open pengering
Kamar Gelap
Safe light
Tangki Developer 20 liter
Exhaust fan
Bak air bersih
Hanger 24cmx24 cm
Hanger 30cmx40cm
Hanger 35cmx35cm
Labeling
Meja Stationer tanpa bucky
Control table
Termometer dinding dikamar gelap
Meja tulis
Komputer
Printer
Apron
TLD
Dispenser
Bangku tunggu pasien di luar ruangan
Lampu Baca (Lekas)
Tiang infuse
Standar Kaset
Grid Lysolm uk.24
Grid Lysolm uk.30
Grid Lysolm uk.35
Wastafel
Rak arsip
Tangga tempat tidur
Meja Administrasi
Kursi besi buat dokter
Kaset 30
9

Jumlah
Keterangan
1 buah Merk Toshiba
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Kondisi rusak
Dev + fixer
Rusak

Tdk ada
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah

Kurang 1

Arsip,obat,atk

35
36
37

Kaset 35
Kaset 24
Autometik Prossesing

1 buah
1 buah
1 buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X


Data ruang radiologi
Keterangan
Nama
:
Instalasi Radiologi
ruangan
Ukuran ruang :
4 m x 3 m x 2.8 m
Nomor izin pemanfaatan
:
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X
: Toshiba
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO 15 R
No. Seri pesawat sinar-X
: 4F807
Tahun pembuatan
: 2004
Tahun pemasangan
: 2005
Data tabung
Merk tabung
: Toshiba Rotanode
Tipe tabung
: DRX-1603B
No. Seri tabung
: 4G113F
Beda tegangan maksimum : 150 kV
kV)
Arus (mA) maksimum
: 320 mA
waktu (s) maksimum
: 9.9 s
Beban kerja pesawat sinar-x
1 Minggu
: 20 pasien
1 Bulan
: 100 pasien
1 Tahun
: 1800 pasien

Lokasi disekitar ruang radiologi

Tebal dinding Jenis material + Pb

Kanan
: Laboratorium
25 cm
Bata Merah
Kiri
: Halaman
25 cm
Bata merah
Atas
: Bangsal anak
20 cm
Beton
Bawah
: Lantai
15 cm
Keramik
Belakang : Halaman
25 cm
Bata merah
Depan
: Koridor
25 cm
Bata merah
Tanda
bahaya :
Lampu tanda radiasi berfungsi baik
10

2mm
2mm
2mm
2mm

Penguk
uran
paparan
(mR/ja
m)

radiasi

Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal
ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai
berikut :
a) Dokter Internal RS Khusus Bedah Rawamangun :
Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi
Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.

11

Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan


Pemeriksaan Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.
Perawat

ruangan

mengantarkan

pasien

rawat

map

untuk

pemeriksaan Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan


memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi radiografer
untuk menjadwalkan pemeniksaan.
b) Dokter Eksternal RS Khusus Bedah Rawamangun :
Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan
radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi
dan dokter pengirirnnya.
A. Jenis Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun
a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)
1. Kepala
2. Abdomen / BNO
3. Sinus Paranasal (SPN)
4. Abdomen 3 Posisi
5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD
6. Pelvis
7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral,
Cocygeus)
9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,
Ankle,Caicaneus Hip Joint
b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan)
1. USG Abdomen
2. BNO IVP
3. APPENDICOGRAM
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap
dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh
petugas Radiologi.
B. Informed Consent
Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena
12

2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral.


Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga
pasien menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah
disediakan
C. Penyerahan Hasil Radiologi

Pasien Rawat Jalan


Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise
dari dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi.
Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi
pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

Pasien Rawat Inap


Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan
setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku
pengambilan hasil.

BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan barang barang logistic radiologi terdiri dari :
a. Obat obtan dan bahan abis pakai (BHP)
b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan,
penyimpanan, penggunaan, pencatatan dan pelaporn
1. Alur Permintaan

13

permintaan,

Obat obtan dan bahan abis pakai (BHP)


Petugas
Radiologi

Ka.
Operasional
Radiologi

Ka. Ins
Farmasi

Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)


Petugas
Radiologi

Ka.
Operasional
Radiologi

Staf Logistik
Umum

2. Perencanan
Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai
maupun barang rumah tangga dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian
mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi dan Logistik Umum.
Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulanlalu dan ditambah 10%
3. Permintaan
Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan logistic
umum setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya.
4. Penyimpanan dan Pemakaian
Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama
sebulan sesuai kebutuhan.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dad insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
14

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat


mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
B. Tujuan

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan


masyarakat.

Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi


pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien


Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang
dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di RS Khusus Bedah
Rawamangun kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring indicator mutu
pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patien
safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai,
tindakan korektif dan audit mutu internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu
Pelayanan, Pedoman mutu pelayanan Radiologi secara rinci ada pada
Bab.VII
Pengendalin Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit
kerja,ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi
penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit
melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan
preventif.
1. Tindakan preventif
Tindakan preventi sebenarnya dalah sistem yang diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan
15

kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan


rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning report, evaluasi prosedur
tiap 3 bulan dan audit internal.
2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut
keselamatan pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian
proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal,
audit mutu eksternal, temuan okh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan
identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui: rapat tertututup direksi dan
kepala bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar
perniasalahan dan jalan keluarnya Kepala bidang melakukan perbaikan
sesuai dengan tindakan korekiif.
3. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan belajar
dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap
laporan yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang
melalui inspeksi dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah
dilakukannya tindakan koreksi.
4. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun.
Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu
pelayanan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien


Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan
bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah
dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
16

e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki


jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping
pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat
radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko
bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan
pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi
diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut:
a. Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI
untuk pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi.
17

b. Petugas dan Pasien


1) Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib
memakai apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeniksaan
2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat perneriksaan berlangsung.
3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien
wanita hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan
permotretan daerah abdomen ditutup dengan apron.
c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD
1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor
sinar X (film badge) pada saat bertugas
2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap
3 bulan sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim
kembali ke radiologi untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.
d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X
1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan
pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang
rotagen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan
Peraiatan Medis untuk melakukan kaiibrasi dengan pengukuran
paparan radiasi disekitar ruang rotagen yang akan dilakukan oleh
BPFK. Setiap karyawan radiologi mendapat extra makanan setiap
bulan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala.

18

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian
Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap
jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan
demikian pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak
baik melalui indikator dan standartnya
B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi
Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator
mutu input, proses dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai
berikut:
1. Indikator input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat
mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi
sumberdaya di unit Radiologi.
Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM., sehagai berikut
a. Kelengkapan Peralatan
Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi
kelengkapan minimal peralatan medis pada masing- masing unit
pe!ayanan.
Cara Mengukur:
Bobot Peralatan yang ada
Bobot Peralatan sesuai Standar

x 100%

Sumber Data
Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen
Aset
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku
Petugas Pengukur: Masing - masing Unit Pelayanan

19

Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis


Standart: 80%
b. Kelayakan Peralatan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masingmasing unit pelayanan.
Cara Mengukur
Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi
X I00%
Peralatan yang wajib kalibrasi
Peralatan dengan kondisi baik
X 100%
Peralatan yang ada
Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan
Pemilik Indikator: Unit Sarana Prasarana
Standart: 80%
c. Ketersediaan SDM
Tujuan
Untuk menilai sarnpai sejauh mana Rumah sakit berhasil
memenuhi ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai
Rumah Sakit Type C.
Cara Mengukur :
Tenaga per unit pelayanan x Bobot
X 100%
Tenaga sesuai Standar x Bobot
Sumber Data: Daftar Pegawai
Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur: PJ Personalia Unit Radiologi
Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian
20

Standart: 80%
d. Ketersediaan Ruangan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pe!ayanan rnedis
sesuai Rumah Sakit Type C.
Cara Menguku
Luas ruangan per unit pelayanan
X 100%
Luas ruangan sesuai standar
Sumber Data: Daftar Inventaris Gedung
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran
Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga
Standar : 80%
2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan
Prosedur Mutu Audit
b. Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai
dengan jadwal suvei akreditasi.
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap
bulanan
3. Indikator output
Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai
mutu pelayanan.

21

Indikator Mutu Pelayanan Radiologi


JENIS
PELAYANAN
RADIOLOGI

INDIKATOR
1. Angka keterlambatan
penyerahan hasil :
a. Foto polos
b. Foto polos cito
c. Foto kontras
d. USG
2. Angka pengulangan
pemeriksaan
3. Angka penolakan expertise
4. Angka kejadian yg tdk
diharapkan(KTD)
5. Angka ketidak puasan pasien

STANDART
PELAYANAN
MINIMAL
(SPM)
10%

10%
10%
10%
10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan


informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran,
sumber data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal
tersebut dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil
indikator kinerja mutu masing-masing indikator sebagai berikut:
Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto
1.
2.
3.
4.

Jenis Kinerja
Indikator
Kinerja
Tujuan
Formula

Kinerja Pelayanan (waktu)


Keterlambatan penyerahan hasil
Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan
Jml px foto yg selesai > waktu px yg ditetapkan
x100%

5.

6.

Standart
Kerja
minimal
Periode

Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya


Foto polos rutin dan cito : 10%
Foto kontras rutin : 15%
USG rutin : 10%
Tiap bulan
22

pengukuran
Sumber data
Pengumpul
data
9. Pembuat
Laporan
10. Pemilik
indikator
11. Catatan
7.
8.

Penyerahan hasil yang terlambat


Penanggung Jawab Administrasi
Penanggung Jawab Pelayanan radiologi
Unit radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan
Standart waktu pelayanan :
Foto polos rutin
Foto polos cito
Foto kontras
USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerja
3.Tujuan

Kinerja Pelayanan
Pengulangan pemeriksaan
Untuk mengetahui kompetensi Radiografer

4.Formula

Jumlah foto yang diulang


X 100%

5.Standart Kerjaan
minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.Pemilik indikator
11. Catatan

Jumlah pemeriksaan
5%
Tiap bulan
Data foto yang diulang
Pelaksana kamar gelap unit radiologi
Pj kamar gelaP
Unit Radiologi
Analisa dilakukan 3 bulan :
Perhitungan foto yang diulang diukur dari total foto
yang rusak dan beberapa factor pengulangan spt :
Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lain-lain

Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise


1.Jenis Kinerja
2.Indkator Kinerja

Kinerja Pelayanan
Angka penolakan expertise
23

3.Tujuan
4.Formula

Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi


Jumlah expertise yang ditolak
X 100%
Jumlah seluruh expertise
5.Standart Kerja Minimal 2%
6.Periode pengukuran
Tiap bulan
7.Sumber data
Data penolakan expertise
8. Pengumpul data
Pj Rekam mediK
9. Pembuat Laporan
Dr.Spesialis Radiologi
10.Pemilik Indikator
Unit Radiologi
11. Catatan
Analisa dilakukan tiap 6 bulan
Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan
1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerjs
3.Tujuan
4.Formula

5.Standart Kerja
Minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat laporan
10.Pemilik indicator
11.Catatan

Kinerja Pelayanan
Keterlambatan Foto Ruangan
Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien
ruangan
Jumlah Keterlambatan foto ruangan
X 100%
Jumlah seluruh foto ruangan
2%
Tiap bulan
Data keterlambatan foto ruangan
Pj rekam medik
Dr spesialis Radiologi
Unit Radiologi
Analisa tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan(KTD)


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerja

Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)


Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3.Tujuan

Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien

4.Formula

Jumlah kejadian tidak diinginkan


X 100%
Jumlah seluruh pasien
24

5.Standar kejadian
minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.Pemilik indikator
11.Catatan

0%
Tiap bulan
Data KTD Radiologi
PJ pelayanan radiologi
Ka.inst.radiologi
Instalasi Radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan


1.Jenis Kinerja
2.Indikator kinerja
3.Tujuan
4.Formula

Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)


Ketidak puasan pasien
Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
radiologi
Jumlah complain pasien
X 100%
Jumlah pasien
Kejadian 20%

5.Standar
minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.pemilik indikat
11.Catatan

Tiap 3 bulan
Jumlah complain pasien
PJ administrasi radiologi
PJ Pelayanan radiologi
Radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan

BAB IX
PENUTUP
Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi
disegala bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RS Khusus
Bedah Rawamangun sebagai bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit
tentunya senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.
Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun merupakan bagian
integral dan system pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun. Upaya
peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti peningkatan mutu pelayanan numah
sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan
batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.
Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan
25

proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu
pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input,
proses, output dan outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Radiologi.
Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun untuk membenikan informasi
tentang hal-hal tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator
mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu
input dapat tercapai.
Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai
dengan akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi.
Sinergi mi tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga
pedoman mi bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat
dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala
dievaluasi dan direvisi.

26