PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan
sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan
bukanlah semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan,
melainkan juga tanggung jawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat
dan swasta. Derajat kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleh upaya
pembangunan dan kondisi lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi
terciptanya status kesehatan masyarakat. Dalam melaksanakan
pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas sektoral dan
seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam
pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun
1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia
adalah upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan
yang berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan
kesehatan pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini
diharapkan masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya.
Rumah Sakit menyediakan dan menawarkan beberapa bentuk
pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada
masyarakat, salah satu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan
memberikan hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan
radiasi pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain
manfaatnya juga efek atau dampak negative dan sinar- X perlu mendapat
perhatian . Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan
kaidah -kaidah dan keselamatan pasien.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan
Instalasi Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar
yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi RSU Surabaya Medical
Service Surabaya sehingga dapat memberikan gambaran Pelayanan Unit
Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme pelayanan, sarana

Halaman | 1
 pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi dan K3, dan
tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian mutu.”
Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog” ini juga merupakan acuan bagi
pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

B. Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi di RSU Surabaya Medical Service Surabaya
mempunyai ruang lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi
(USG)

C. Batasan Operasional
a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi
pengion dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik
imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar
X), sinar gama, pancaran partikel pengion (elektron. neutron, positron dan
proton) serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain
gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang magnetis.
gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi.
b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam
bidang diagnosik yang menggunakan alat-alat yang memancarkan energi
radiasi pengion maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan
morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis
yang menggunakan sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir,
gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi positron
c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang
menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan
pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif
yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel
pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara
lain oleh gelombang mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang
ultrasonik.
d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk
diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana
yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos

Halaman | 2
e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan
tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya
yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.
f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling
sederhana (radiografi dan fluroskopi)
g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup
dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi
Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang
radiologi, paramedis, ditatar dibidang radiologi, petugas administrasi
radiologi, petugas kamar gelap.
i. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan
instruksi/langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas
Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi
yang berada diwilayahnya.
k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang
menggunakan sinar X, yaitu gelombang elektromagnetik yang
mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A)
sehingga mempunyai daya tembus tinggi.
l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X
dimana petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan
menggunakan layar (screen) atau monitor TV.
m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia
dengan menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
n. CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat
pencitraan dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar
dan hasil gambarnya diproses dengan komputer.
o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk
pelaksanaan tindakan medis.
p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi
untuk menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.
r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses
film sehingga terbentuk bayangan tampak.

Halaman | 3
s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar
X yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.
t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga
terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.
u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang
menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop.
myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through,
fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras,
SPN Kontras dli ).
v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi
belakang pasien sejajar bidang sagital.
w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan
bidang coronal pasien.
x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau
coronal pasien.
y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara
umum di unit radiologi
z. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit
Radiologi

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja
Terhadap Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat
radioakif dan atau sumber radiasi lainnya.
5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana
Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS-
8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif
dan Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran
Dirjen Yan Medik
9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang
Penyempumaan Surat

Halaman | 4
10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/Rs-
UmdikIVll!1985
11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89
tentang Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian
Zat Radioaktif dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang
Kesehatan Dan BATAN kepada Departemen Kesehatan R.I

Halaman | 5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga

profesional radiologi dan tenaga penunjang radiologi.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun
daftar kualifikasi

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi

1 Ka.Instalasi S2 Radiolog
Radiologi
2 Dokter S2 Radiolog
Radiolog
3 Ka.Operasinal D3 ATRO STR, SIB
Radiologi
4 Radiografer D3 ATRO STR, SIB

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RSU SurabayaMedical
Service Surabaya berdasarkan non shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi
saat ini berjumlah 5 orang yang memegang tanggung jawab sebagai :
a) Ka. Instalasi Radiologi 1 orang
b) Ka.operasional 1 orang
c) Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang
d) Dokter Radiolog 1 orang
Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin – Sabtu
dimulai dari pukul 08.00 wib

C. Pengaturan Jaga
Kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam
kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah Sakit
RSU Surabaya Medical Service Surabaya merupakan rumah sakit yang
beroperasional 24 jam sehari untuk melayani masyarakat umum dan
disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar perusahaan.
Adapun di Instalasi Radiologi RSU Surabaya Medical Service Surabaya,
pelayanan tidak 24 jam tetapi untuk mendukung pelayanan 24 jam
Halaman | 6
diberlakukan dengan jadwal ON CALL terlampir. Untuk perhitungan
system On Call mengikuti perhitungan system dari HRD.
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur
secara mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada
jam kerja standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari
kerja. Untuk karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka
kelebihan tersebut akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.
Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :
a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30
menit
b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi
yang diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi
kedisiplinan dari atasan langsung.
c) Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun,
karyawan akan diberikan surat peringatan
Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja
dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang
ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan
urgensinya
Aturan tenaga kerja di RSU Surabaya Medical Service Surabaya
berdasarkan sistem shift dan non shift dapat dilihat dibawah ini :
a. Karyawan Shift
Senin – Minggu
• Shift 1 : 08.00 – 15.00 wib
• Shift 2 : 15.00 – 21.00 wib
• Shift 3 : 21.00 – 08.00 wib (On Call)
b. Karyawan Non Shift
• Senin – Jumat : 08.00 – 16.30 wib

Halaman | 7
 BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI

A. Lokasi atau Denah

lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi
memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari :
• 1 Ruang Radiologi Konvensional
• I Ruang Operator Radiologi
• I Ruang Baca Dokter dan Admnistrasi
• Ruang Tunggu Pasien
Denah Instalasi Radiologi

HALAMAN
450 CM

L
A
B
O H
R A
A L
T A
CM

CM
300

300

O M
R A
I N
U
M

KORIDOR

Adapun Luas Ruang Kerja

1. Ruang Radiologi Konvensional (Ruang Toshiba 640 mA).
Ruang pemeriksaan dengan ukuran 3m x 4m . Tembok terbuat dan
bata dengan ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm.

Halaman | 8
 Ruang ini digunakan untuk pemeriksaan radiologi kontras dan non
kontras
2. Ruang Operator
Ruang operator dengan ukuran 2 m x 2 m. Tembok terbuat dari bata
dengan ketebalan 20cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang
ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi.
3. Ruang Kamar Gelap
Kamar Gelap berukuran 1.5 m x 1,8 m
4. Ruang Tunggu pasien
Berukuran 1,5m x 1,5 m
B. Standar Fasilitas
Peralatan di Instalasi Radiologi RS,RSIA Buah Delima Sidoarjo, meliputi:
No Nama Peralatan Jumlah Keterangan
1 Pesawat x-ray 640 kv 1 buah Merk Toshiba
2 Manual Prossesiing
3 Open pengering 1 buah Kondisi rusak
4 Kamar Gelap 1 buah
5 Safe light 1 buah
6 Tangki Developer 20 liter 2 buah Dev + fixer
7 Exhaust fan 1 buah
8 Bak air bersih 1 buah
9 Hanger 24cmx24 cm 3 buah Rusak
10 Hanger 30cmx40cm 2 buah
11 Hanger 35cmx35cm 4 buah
12 Labeling 1 buah
13 Meja Stationer tanpa bucky 1 buah
14 Control table 1 buah
15 Termometer dinding dikamar gelap Tdk ada
16 Meja tulis 2 buah
17 Komputer 1 buah
18 Printer 1 buah
19 Apron 1 buah Kurang 1
20 TLD 4 buah
21 Dispenser 1 buah
22 Bangku tunggu pasien di luar ruangan 3 buah
23 Lampu Baca (Lekas) 1 buah

Halaman | 9
 24 Tiang infuse 1 buah
25 Standar Kaset 1 buah
26 Grid Lysolm uk.24 1 buah
27 Grid Lysolm uk.30 1 buah
28 Grid Lysolm uk.35 1 buah
29 Wastafel 1 buah
30 Rak arsip 3 buah Arsip,obat,atk
31 Tangga tempat tidur 1 buah
32 Meja Administrasi 2 buah
33 Kursi besi buat dokter 1 buah
34 Kaset 30 1 buah
35 Kaset 35 1 buah
36 Kaset 24 1 buah
37 Autometik Prossesing 1 buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

Data ruang radiologi Keterangan

Nama : Instalasi Radiologi
ruangan
Ukuran ruang : 4 m x 3 m x 2.8 m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Toshiba
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO 15 R
No. Seri pesawat sinar-X : 4F807
Tahun pembuatan : 2004
Tahun pemasangan : 2005
Data tabung
Merk tabung : Toshiba Rotanode
Tipe tabung : DRX-1603B
No. Seri tabung : 4G113F
Beda tegangan maksimum : 150 kV
kV)
Arus (mA) maksimum : 320 mA
waktu (s) maksimum : 9.9 s
Beban kerja pesawat sinar-x
1 Minggu : 20 pasien
1 Bulan : 100 pasien
1 Tahun : 1800 pasien

Halaman | 10
 Penguk
uran
Lokasi disekitar ruang radiologi Tebal dinding Jenis material + Pb paparan
(mR/ja
m)
Kanan : Laboratorium 25 cm Bata Merah 2mm
Kiri : Halaman 25 cm Bata merah 2mm
Atas : Bangsal anak 20 cm Beton -
Bawah : Lantai 15 cm Keramik -
Belakang : Halaman 25 cm Bata merah 2mm
Depan : Koridor 25 cm Bata merah 2mm
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

Halaman | 11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal

ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai
berikut :
a) Dokter Internal RSU Surabaya Medical Service Surabaya :
• Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi
Formulir Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya
sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi.
• Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan
Pemeriksaan Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.
• Perawat ruangan mengantarkan pasien rawat map untuk
pemeriksaan Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan
memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi radiografer
untuk menjadwalkan pemeniksaan.
b) Dokter Eksternal RSU Surabaya Medical service surabaya :
• Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan
radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi
dan dokter pengirimnya.

A. Jenis Pelayanan Radiologi RSU Surabaya Medical Service Surabaya

a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)

1. Kepala
2. Abdomen / BNO
3. Sinus Paranasal (SPN)
4. Abdomen 3 Posisi
5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD
6. Pelvis
7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral,
Cocygeus)
9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,
Ankle,Caicaneus Hip Joint

Halaman | 12
 b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan)
1. USG Abdomen
2. BNO – IVP
3. APPENDICOGRAM
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap
dilakukan oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh
petugas Radiologi.

B. Informed Consent
Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena
2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral.
Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga
pasien menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah
disediakan

C. Penyerahan Hasil Radiologi

• Pasien Rawat Jalan

Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise
dari dokter spesialis radiologi dan diasistensi oleh petugas radiologi.
Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi
pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

• Pasien Rawat Inap

Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan
setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku
pengambilan hasil.

Halaman | 13
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang logistic radiologi terdiri dari :

a. Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)
b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, permintaan,
penyimpanan, penggunaan, pencatatan dan pelaporn
1. Alur Permintaan

• Obat –obtan dan bahan abis pakai (BHP)

Petugas Ka. Ka. Ins

Radiologi Operasional Farmasi
Radiologi

• Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

Petugas Ka. Staf Logistik

Radiologi Operasional Umum
Radiologi

2. Perencanan
Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai
maupun barang rumah tangga dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian
mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi dan Logistik Umum.
Rencana kebutuhan berdasar pemakaian bulanlalu dan ditambah 10%

3. Permintaan
Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan logistic
umum setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya.

4. Penyimpanan dan Pemakaian

Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama
sebulan sesuai kebutuhan.
Halaman | 14
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dad
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
• Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
• Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
• Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
• Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang
dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di RSU Surabaya Medical
Service Surabaya kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring indicator mutu
pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patien
safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai,
tindakan korektif dan audit mutu internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu
Pelayanan, Pedoman mutu pelayanan Radiologi secara rinci ada pada
Bab.VII Pengendalin Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit
Halaman | 15
kerja,ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi
penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit
melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan
preventif.
1. Tindakan preventif
Tindakan preventif sebenarnya adalah sistem yang diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan
kejadian tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi K3 dan pertemuan
rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning report, evaluasi prosedur
tiap 3 bulan dan audit internal.
2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalah identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut
keselamatan pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian
proses/produk tidak sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal,
audit mutu eksternal, temuan oleh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan
identifikasi tersebut ditindak lajut melalui: rapat tertutup direksi dan kepala
bidang, ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar perniasalahan
dan jalan keluarnya kepala bidang melakukan perbaikan sesuai dengan
tindakan korektif.
3. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko tindakan korektif dilakukan terhadap
laporan yang diputuskan dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang
melalui inspeksi dan verifikasi . Hasil inspeksi harus menunjukan telah
dilakukannya tindakan koreksi.
4. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun.
Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu
pelayanan.

Halaman | 16
Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah
dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki
jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

Halaman | 17
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat

radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko
bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, maupun lingkungan, maka memerlukan
pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan lingkungan dan bahaya radiologi
diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut:
a. Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI
untuk pengamanan bagi petugas, pasien dan lingkungan dan bahaya
radiasi.
b. Petugas dan Pasien
1) Dokter radiologi, petugas radiologi dan pengantar pasien wajib
memakai apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeriksaan
2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat permeriksaan berlangsung.
3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien
wanita hamil kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan
permotretan daerah abdomen ditutup dengan apron.
c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD
1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor
sinar X (film badge) pada saat bertugas
2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap
3 bulan sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim
kembali ke radiologi untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.
d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X
1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan
pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang
rotagen maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan
Peraiatan Medis untuk melakukan kaiibrasi dengan pengukuran
paparan radiasi disekitar ruang rotagen yang akan dilakukan oleh
BPFK. Setiap karyawan radiologi mendapat extra makanan setiap
bulan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala.

Halaman | 18
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap
jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan
demikian pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak
baik melalui indikator dan standartnya
B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi
Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator
mutu input, proses dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai
berikut:
1. Indikator Input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga, fasilitas peralatan, pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat
mengevaluasi sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi
sumberdaya di unit Radiologi.
Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM, sebagai berikut :
a. Kelengkapan Peralatan
• Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi
kelengkapan minimal peralatan medis pada masing- masing unit
pelayanan.
• Cara Mengukur:
Bobot Peralatan yang ada x 100%
Bobot Peralatan sesuai Standar
• Sumber Data
Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen
Aset
• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku
• Petugas Pengukur: Masing - masing Unit Pelayanan
• Pemilik Indikator Bidang Pelayanan Medis
• Standart: 80%
Halaman | 19
b. Kelayakan Peralatan
• Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelayakan minimal peralatan medis pada masing-
masing unit pelayanan.
• Cara Mengukur
Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi
X I00%
Peralatan yang wajib kalibrasi

Peralatan dengan kondisi baik

X 100%
Peralatan yang ada

• Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan

• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan
• Pemilik Indikator: Unit Sarana Prasarana
• Standart: 80%

c. Ketersediaan SDM
• Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana Rumah sakit berhasil
memenuhi ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai
Rumah Sakit Type D.
• Cara Mengukur :
Tenaga per unit pelayanan x Bobot
X 100%
Tenaga sesuai Standar x Bobot
• Sumber Data: Daftar Pegawai
• Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur: PJ Personalia Unit Radiologi
• Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian
• Standart: 80%

Halaman | 20
d. Ketersediaan Ruangan
• Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil
memenuhi kelengkapan minimal luas ruangan pelayanan medis
sesuai Rumah Sakit Type D.
• Cara Mengukur
Luas ruangan per unit pelayanan
X 100%
Luas ruangan sesuai standar
• Sumber Data: Daftar Inventaris Gedung
• Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
• Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran
• Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga
• Standar : 80%

2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
a. Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan
Prosedur Mutu Audit
b. Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai
dengan jadwal suvei akreditasi.
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap
bulanan

3. Indikator output
Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai
mutu pelayanan.

Halaman | 21
 Indikator Mutu Pelayanan Radiologi
STANDART
JENIS PELAYANAN
PELAYANAN INDIKATOR MINIMAL
(SPM)
RADIOLOGI 1. Angka keterlambatan 10%
penyerahan hasil :
a. Foto polos
b. Foto polos cito
c. Foto kontras
d. USG
2. Angka pengulangan 10%
pemeriksaan
3. Angka penolakan expertise 10%
4. Angka kejadian yg tdk 10%
diharapkan(KTD)
5. Angka ketidak puasan pasien 10%

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan

informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran,
sumber data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal
tersebut dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil
indikator kinerja mutu masing-masing indikator sebagai berikut:

Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto

1. Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (waktu)
2. Indikator
Keterlambatan penyerahan hasil
Kinerja
3. Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan
Jml px foto yg selesai > waktu px yg ditetapkan
4. Formula X100%
Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya
5. Standart Foto polos rutin dan cito : 10%
Kerja Foto kontras rutin : 15%
minimal USG rutin : 10%
6. Periode
Tiap bulan
pengukuran
Halaman | 22
 7. Sumber data Penyerahan hasil yang terlambat
8. Pengumpul
Penanggung Jawab Administrasi
data
9. Pembuat
Penanggung Jawab Pelayanan radiologi
Laporan
10. Pemilik
Unit radiologi
indikator
Analisa dilakukan tiap 6 bulan
Standart waktu pelayanan:
Foto polos rutin
11. Catatan
Foto polos cito
Foto kontras
USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan
2.Indikator Kinerja Pengulangan pemeriksaan
Untuk mengetahui kompetensi Radiografer
3.Tujuan

Jumlah foto yang diulang

4.Formula X 100%
Jumlah pemeriksaan
5.Standart Kerjaan
5%
minimal
6.Periode pengukuran Tiap bulan
7.Sumber data Data foto yang diulang
8.Pengumpul data Pelaksana kamar gelap unit radiologi
9.Pembuat Laporan
Pj kamar gelaP

10.Pemilik indikator Unit Radiologi

Analisa dilakukan 3 bulan:
Perhitungan foto yang diulang , diukur dari total foto
11. Catatan
yang rusak dan beberapa factor pengulangan spt :
Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lain-lain

Halaman | 23
 Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise
1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan
2.Indkator Kinerja Angka penolakan expertise
3.Tujuan Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi
4.Formula Jumlah expertise yang ditolak
X 100%
Jumlah seluruh expertise
5.Standart Kerja Minimal 2%
6.Periode pengukuran Tiap bulan
7.Sumber data Data penolakan expertise
8. Pengumpul data Pj Rekam mediK
9. Pembuat Laporan Dr.Spesialis Radiologi
10.Pemilik Indikator Unit Radiologi
11. Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan

2.Indikator Kinerjs Keterlambatan Foto Ruangan
3.Tujuan Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien
ruangan
Jumlah Keterlambatan foto ruangan
4.Formula X 100%
Jumlah seluruh foto ruangan
5.Standart Kerja
2%
Minimal
6.Periode pengukuran Tiap bulan
7.Sumber data Data keterlambatan foto ruangan
8.Pengumpul data Pj rekam medik
9.Pembuat laporan Dr spesialis Radiologi
10.Pemilik indicator Unit Radiologi
11.Catatan Analisa tiap 6 bulan

Halaman | 24
Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)
2.Indikator Kinerja Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3.Tujuan Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan pasien

4.Formula Jumlah kejadian tidak diinginkan

X 100%
Jumlah seluruh pasien
5.Standar kejadian
0%
minimal
6.Periode pengukuran Tiap bulan
7.Sumber data Data KTD Radiologi
8.Pengumpul data PJ pelayanan radiologi
9.Pembuat Laporan Ka.inst.radiologi
10.Pemilik indikator Instalasi Radiologi
11.Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan

1.Jenis Kinerja Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)
2.Indikator kinerja Ketidak puasan pasien
Untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
3.Tujuan
radiologi
Jumlah complain pasien
4.Formula X 100%
Jumlah pasien
5.Standar Kejadian
20%
minimal
6.Periode pengukuran Tiap 3 bulan
7.Sumber data Jumlah complain pasien
8.Pengumpul data PJ administrasi radiologi
9.Pembuat Laporan PJ Pelayanan radiologi
10.pemilik indikat Radiologi
11.Catatan Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Halaman | 25
 BAB IX
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi

disegala bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RSU
Surabaya Medical Service Surabaya sebagai bagian dan pelayanan kesehatan
rumah sakit tentunya senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan
tersebut.
Pelayanan Radiologi RSU Surabaya Medical Service Surabaya merupakan
bagian integral dan system pelayanan Rumah Sakit RSU Surabaya Medical
Service Surabaya. Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti
peningkatan mutu pelayanan numah sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan
batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.
Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan
proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu
pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input,
proses, output dan outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Radiologi.
Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun untuk membenikan informasi
tentang hal-hal tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator
mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu
input dapat tercapai.

Ditetapkan di: Surabaya

Pada : 22 September 2022
RSU Surabaya Medical Service

Dr. Muhlas Udin, M.Kes

Direktur

Halaman | 26
Halaman | 27