Page |1

PEDOMAN PELAKSANAAN
PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM MADANI

2021
 Page |2

Kata Pengantar
Pertama - tama kami panjatkan puji syukur kepada ALLAH Subhana Wata’la karena
akhirnya kami dapat menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan Instalasi Radiologi Rumah Sakit
Umum Madani.

Kami mengucapkan terima kasih pada para penyusun dan pihak yang telah membantu
kami menyediakan waktunya untuk menyelesaikan Pedoman Pelaksanaan instalasi Radiologi
Rumah Sakit Umum Madani.

Kami menyadari masih banyak kekurangan yang terdapat pada pedoman yang kami
susun. Dengan demikian, diharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala sehingga kekurangan
yang ada saat ini dapat di perbaiki.

Dan akhirnya kami mengharapkan pedoman ini dapat berguna sehingga pelayanan di
Rumah Sakit Umum Madani menjadi lebih baik. Untuk itu, saran dan kritik untuk perbaikan
dimasa mendatang sangat kami nantikan.
 Page |3

DAFTAR ISI

Cover …………………..………………………………………………………..i
Kata Pengantar ………….………………………………………………………ii
Daftar Isi ……………….………………………………………………………iii
BAB I Pendahuluan ………………………………………………………..4
BAB II Standart Ketenagakerjaan …………………………………………….9
BAB III Standart Fasilitas …………………………………………………….13
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ……………………………………… ……17
BAB V Logistik ……………………………………………………………….21
BAB VI Keselamatan Pasien …………………………………………………24
BAB VII Keselamatan Kerja …………………………………………………26
BAB VIII Pengendalian Mutu ………………………………………………..31
BAB IX Penutup ……………………………………………………………...33
 Page |4

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna meliputi promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif dengan menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Salah satu unsur penunjang medis
yang menggunakan radiasi pengion dan atau radiasi non pengion yang
terdiri dari pelayanan radiodiagnostik, imaging diagnostik dan radiologi
intervensional untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit adalah Instalasi
Radiologi (PMK 780, 2008). Instalasi Radiologi sebagai bagian yang
terintegrasi dari pelayanan kesehatan secara menyeluruh merupakan
bagian dari amanat Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan adalah
hak fundamental setiap rakyat dan amanat Undang-Undang Nomor 23
Tahun 1992 tentang Kesehatan. Berdasarkan dari hal tersebut serta makin
meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka
pelayanan radiologi sudah selayaknya memberikan pelayanan yang
berkualitas (KMK No. 1014, 2008). Instalasi Radiologi mempunyai tugas
pokok dan fungsi sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan yang
memanfaatkan radiasi pengion dan non pengion dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat menuju masyarakat sehat.
Penggunaan radiasi tersebut mempunyai dua sisi yang saling berlawanan,
yaitu dapat sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan terapi penyakit
namun di sisi lain akan sangat berbahaya bila penggunaannya tidak tepat
dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di lakukan oleh tenaga yang tidak
kompeten. Pada saat ini Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI
MEDAN Provinsi SUMATERA UTARA Tengah melayani beberapa
pemeriksaan diantaranya; pemeriksaan radiologi konvensional,
intervensional, dan ultrasonografi bagi pasien – pasien untuk pelayanan
rutin maupun gawat darurat yang berasal dari rawat jalan, rawat inap
maupun pasien rujukan yang berasal dari rumah sakit atau institusi lainnya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dianggap penting untuk dibuat
sebuah buku pedoman pelayanan radiologi, dengan harapan agar bisa
 Page |5

memberikan arah yang jelas dan pasti tentang pelaksanaan pelayanan

radiologi yang bermutu kepada
pasien, dengan memperhatikan keselamatan bagi pasien, petugas maupun
lingkungan sekitarnya..

B. Tujuan

1. Terlaksananya pelayanan radiodiagnostik, imejing diagnostik dan radiologi

intervensi yang bermutu dan aman bagi pasien.
2. Memberikan pelayanan radiodiagnostik, imejing diagnostik dan radiologi
intervensi untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit.
3. Terlaksananya pengelolaan instalasi radiologi diagnostik yang terintegrasi
dan bermutu, meliputi perencanaan, pelaksanaan, pengendalian dan
pengawasan .

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasien RSU Madani Medan meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien
umum, pasien jaminan asuransi dan perusahaan.

Adapun Ruang lingkup pelayanan instalasi radiologi diagnostik terdiri dari :

1. Pelayanan di instalasi radiologi diagnostik Meliputi pelayanan untuk pasien

rutin dan gawat darurat 24 jam sesuai dengan prosedur tata pelayanan
yang berlaku dengan memperhatikan prinsip proteksi radiasi. Pelaksanaan
pelayanan radiologi rutin dibuka pada jam 07.00-16.00 WIB. Pelayanan
 Page |6

radiologi pada kasus gawat darurat di luar jam tersebut di atas ( jam 14.00 –
07.00 WIB ) dilaksanakan oleh petugas on site terjadwal radiologi.
2. Pelayanan di luar instalasi radiologi diagnostik
a. Pelayanan USG di rawat jalan/rawat inap

3. Jenis pemeriksaan meliputi :

a. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing konvensional
b. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing intervensional
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
D. Pemeriksaan Gigi geligi

4. Sistem Rujukan
Pelayanan radiologi yang tidak dapat dilakukan ketika terjadi kerusakan alat
secara tidak terencana maka pelayanan dilakukan di luar RSU MADANI
MEDAN yang dipilih berdasarkan reputasi yang baik.
5. Pemantapan Mutu
a. Pemantapan mutu internal
b. Pemantapan mutu eksternal
6. Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal
7. Meningkatkan mutu SDM melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
8. Menyediakan peralatan radiologi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi sesuai dengan kebutuhan
 Page |7

D. Batasan Operasional
Instalasi radiologi diagnostik RSU MADANI MEDAN memberikan pelayanan
rutin dan pelayanan gawat darurat kepada pasien rawat jalan, rawat inap
dan pasien rujukan. Pelayanan yang diberikan adalah :
1. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing Konvensional Pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing konvensional yaitu pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing sederhana menggunakan sinar roentgen
(sinarX) dengan berbagai posisi pemeriksaan.
Pemeriksaan ini dilakukan pada berbagai organ tubuh. Pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing konvensional dengan dan tanpa bahan kontras
adalah sebagai berikut :
a. Radiografi alat gerak atas ( extremitas superior )
b. Radiografi alat gerak bawah ( extremitas inferior)
c. Radiografi perut / abdomen
d Radiografi dada / thorax
e. Radiografi kepala / schedell
f. Radiografi tulang panggul / pelvis
g. Radiografi bone survey
h. Radiografi gigi geligi dan panoramic
i. Radiografi tulang belakang / vertebrae
j. Radiografi saluran pencernaan / tractus digestifus 6
k. Radiografi saluran perkencingan / tractus urinarius

2. Ultrasonography (USG) Suatu metode pemeriksaan diagnostik yang

menggunakan gelombang suara frekuesi tinggi (gelombang ultrasonik).
Pemeriksaan ini baik untuk mengevaluasi organ-organ tubuh yang terdiri
atas komponen padat atau cair seperti: organ-organ perut, kandungan
(termasuk janin), kelenjar gondok, payudara, prostat, buah zakar, kepala
(khusus bayi), anggota gerak, jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan
USG yang dapat dilakukan di RSUMADANI MEDAN diantaranya adalah :
a. USG abdomen upper lower
b. USG Appendix
c. USG Ginjal dan Saluran kemih
 Page |8

E. Dasar Hukum
1. Undang - Undang No 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaga nukliran
2. Undang - Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang - Undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
4. Undang - Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 375 /Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Radiografer
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di sarana Pelayanan
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/PER/VIII/2008
Tentang Penyelengaraan Pelayanan Radiologi
8. Peraturan Kepala BAPETEN Nomor 8 tahun 2011 Tentang Keselamatan
Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar – X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional
 Page |9

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Instalasi Radiologi berada di bawah Manajer Penunjang Medis

2. Instalasi Radiologi dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan latar pendidikan
minimal D3/D4 Radiologi .
3. Instalasi Radiologi membawahi 5 (tiga) urusan, yaitu sebagai berikut :
a). Urusan Pendaftaran pasien

b). Urusan pengelolaan berkas radiologi.

c). Urusan Retrival berkas radiologi

d). Urusan Penyimpanan berkas radiologi

e).Urusan Pelaporan radiologi

4. Pelayanan Instalasi Radiologi dilakukan oleh tenaga radiografer dengan

jumlah dan memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah
ditetapkan.
5. Setiap petugas baru di Instalasi Radiologi mengikuti program orientasi
karyawan baru.
6. Setiap petugas di Instalasi Radiologi mengikuti program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan
dan ketrampilan staf.
Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit.

Pada dasarnya kegiatan instalasi radiologi kesehatan harus dilakukan oleh

petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai
 P a g e | 10

serta memperoleh / memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di

bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar pelayanan Radiologi
dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan, maka
pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh tenaga yang profesional.

Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk Instalasi
Radiologi, yaitu sebagai berikut :

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Radiologi Diploma III Radiologi, masa kerja kurang 1 orang
dari 2 tahun.

2 Penanggung Jawab 1. D III Radiologi 1 orang

Urusan Pelaporan 2. Karyawan tetap
Radiologi 3. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi medis kurang dari 2 tahun
4. Pernah menjadi PJ Urusan Pelayanan
Pasien RWJ dan PJ Urusan Pelayanan
Pasien RWI

3 Penanggung Jawab 1. D III Radiologi 1 orang

Analisa berkas 2. Karyawan tetap
radiologi 3. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi kurang dari 1 tahun

4 Penanggung Jawab  D III Radiologi 1 orang

Penyimpanan berkas 4. Karyawan tetap
radiologi 5. Masa kerja sebagai pelaksana
radiologi kurang dari 2 tahun

Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam keberhasilan
kegiatan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit
 P a g e | 11

B. Distribusi Ketenagaan

Ketenagaan di instalasi radiologi diagnostik diatur dalam daftar dinas

petugas yang terdiri dari 3 (tiga) shift, agar pelayanan dapat berjalan
sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Kebutuhan tenaga radiografer adalah 2 radiografer/alat (sesuai
KEPMENKES No.1014/MENKES /SK/XI/2008 tentang standar pelayanan
diagnostik di sarana pelayanan kesehatan) atau berdasarkan perhitungan
beban kerja
Adapun setiap shift ketenagaan di radiologi melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
1. Menginput data pasien

2. Mempersiapkan alat untuk pemeriksaan pasien

3. Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan

pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing

4. Melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing

5. Proses pengolahan hasil pemeriksaan radiologi

6. Menginput pemakaian BHP

7. Pembacaan foto oleh dokter radiologi

8. Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsip

9. Bertanggung jawab atas penyerahan hasil

10. Bertanggung jawab terhadap alat-alat radiologi ( perangkat X – Ray,

USG, CT – Scan, dll)
 P a g e | 12

C. Pengaturan Jaga

1. Pelayanan Radiodiagnostik dan Imejing diselenggarakan selama 24 jam,

7 hari seminggu.

a. Pukul 08.00 – 15.00

b. Pukul 15.00 – 21.00
c. Pukul 21.00 – 08.00

2. Setiap hari kerja ada dokter spesialis radiologi (format jadwal terlampir)

a. Jadwal rutin petugas radiologi adalah sesuai dengan jadwal pelayanan

radiologi di RSU MADANI MEDAN (format jadwal terlampir).
b. Jika ada kebutuhan pembuatan ekspertise di luar jam kerja dokter radi-
ologi maka data hasil pemeriksaan akan dikirim ke dokter spesialis radiologi
melalui media sosial.
c. Jika ada kebutuhan pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter di
luar jam kerja maka dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi
sebelumnya
 P a g e | 13

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

1. Gedung
a. Lokasi
Instalasi radiologi diagnostik berada di dalam rumah sakit di sentral rumah
sakit, di antara instalasi rawat jalan, rawat inap dan IGD. Sirkulasi bagi
pasien dan pengantar pasien disarankan terpisah dengan sirkulasi staf. Ru-
ang konsultasi/dokter radiologi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca
foto.
b. Ruang
Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu kepada buku sarana dan
prasarana rumah sakit kelas C tahun 2010 dan Keputusan Menkes No 1014
/ Menkes/SK/XI/2008 tentang standar pelayanan radiologi diagnostik di
sarana pelayanan kesehatan. Ada ijin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun
1997 tentang Ketenaganukliran
Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan Radiologi dibagi dalam :
1. Loket Pendaftaran
a. Meja + kursi
b. Komputer
c. Alat Tulis
2. Ruang pemeriksaan
a. Tanda bahaya radiasi dan lampu merah yang terpasang di depan pintu
kamar periksa sebagai tanda bahwa pesawat radiologi sedang dioperasikan
serta tanda bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat dengan jelas
b. Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun
kuantitas
c. Ukuran ruangan minimal 12 m2
d. Kamar pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari
0,25 mSv/jam apabila pesawat radiologi sedang dioperasikan
 P a g e | 14

e. Tebal dinding 20 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran

atau yang setara dengan 2 mm Pb.
f. Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm

g. Ruangan x-ray memakai AC

3. Ruang kontrol / operator
a. Kontrol table pesawat
b. Kaca jendela ruang operator menggunakan kaca Pb setara 2 mm.
c. Meja + kursi
4. Ruang ganti baju pasien
a. Gantungan baju
b. Baju ganti pasien
5. Ruang prossesing film

a. Meja dan kursi

b. CR / Computerized Radiography
c. Monitor CR
d. Printer CR
e. Komputer + Printer

6. WC pasien
a. Kloset
b. Kran air
8. Ruang tunggu
a. Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan
b. Ruangan nyaman
 P a g e | 15

2. Sumber Air

RSU MADANI MEDAN memiliki sumber air dari PAM dan sumur pompa.

3. Sumber Listrik

Untuk dapat memberikan pelayanan radiologi yang baik dan aman, diperlukan
aliran listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran
listrik terputus. Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti,
tetapi mengingat beberapa jenis alat memerlukan perawatan dan
penyimpanan pada suhu tertentu dan tetap. Selain sumber listrik PLN,
disediakan cadangan sumber listrik dari generator, mengingat instalasi
radiologi diagnostik harus dapat memberikan pelayanan selama 24 jam.
B. Standar Fasilitas

1. Peralatan
Instalasi radiologi diagnostik harus menyediakan peralatan sesuai jenis
pelayanan yang dilakukan dan jumlah minimal yang tercantum dalam tabel
tersebut.
a. Daftar alat Alkes
No NAMA ALAT JML
1 X-Ray Konvensional 1 unit
2 X-Ray viewer 1 buah
3 CT-Scan Multi Slice 1 buah
4 USG unit 4 buah

5 APAR 1 buah
6 Computerized Radiography (CR) 1 Set
7 Imaging Plat (IP) 6 setiap ukuran
8 Tempat sampah 2 buah
9 Tempat Tidur Periksa 1 buah

B.Alat Pelindung Diri

NAMA ALAT JUMLAH
No
1 Masker Sesuai kebutuhan

2 Sarung tangan disposible 0 buah

3 Kaca mata Pb / Google 6 buah
4 Pelindung thyroid 0 buah
 P a g e | 16

5 Shielding yang berlapis 2 mmPb 2 buah

6 Apron Pb 7 buah
a. Radiologi RSMS 5 buah
b. Radiologi Pavilun Abiyasa 8 buah
c. IBS
7 Sarung tangan Pb 4 pasang
8 TLD (jumlah personil +1 kontrol) Tersedia sesuai jumlah
personil
9 Personal Dosimeter 0 buah

C. Fasilitas Lainnya
No NAMA ALAT JUMLAH
1 Lemari arsip 3 buah
2 Rak hasil 1 buah
3 Komputer 2 unit
4 Meja computer 1 buah
5 AC 4 unit
6 Exhaust fan 0
7 Telepon 1 buah
8 UPS 1 buah
9 Stabilizer 2 buah
10 Meja Administrasi 0
11 PRINTER 1 unit
12 Kursi Kerja 3 buah
13 Formulir Tersedia
Pemeriksaan / Hasil
Radiologi
14 Amplop foto Tersedia
15 Alat tulis Tersedia

2. Kegiatan pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan

Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap
pelayanan instalasi radiologi diagnostik maka perlu diadakan program
pemeliharaan alat secara rutin terdiri dari .
a. Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer
b. Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh teknisi IPS RS/
teknisi alkes
Rincian masing-masing kegiatan diatur dalam program pemeliharaan alat
kesehatan (terlampir)
c. Program Kalibrasi Alat
1. Penanggung jawab kegiatan kalibrasi alat adalah IPS RS
 P a g e | 17

2. Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray, USG, dan CT Scan
3. Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/BPFK/Lembaga lain yang
tersertifikasi) yang dilakukan didalam rumah sakit.
4. Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 1 tahun sekali dengan jadwal yang
dibuat oleh IPS RS

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. ALUR PELAYANAN RADIOLOGI

LOKET
RUJUKAN LUAR RSMS REKAM MEDIS

1.RAWAT JALAN LOKET DENGAN

2.RAWAT INAP PENDAFTARAN PERJANJIAN
3.GAWAT DARURAT

RUANG TUNGGU

LOKET
PEMBAYARAN

RUANG PEMERIKSAAN

LOKET PENGAMBILAN
HASIL
 P a g e | 18

2. Alur Pelayanan Pasien Radiologi

Pasien/Perawat

Menyerahkan form pemeriksaan

Petugas

1. Memeriksa kelengkapan form dan memberikan nomor antrian

2. Entri data ke SIM RS
3. Menginformasikan tarif (jika umum), persiapan, waktu pelayanan
dan kamar pelayanan
4. Validasi Pembayaran

pasien

1.melakukan pembayaran jika (umum)

2. menyerahkan bukti salinan pembayaran

Petugas

1. Melakukan entri data pasien ke RIS

2. Melakukan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing
 P a g e | 19

Petugas

1. Melakukan pengolahan, mencetak atau burning dan mengirim data citra ke PACS
2. Mengentri data pemakaian BHP
3. Mengemas dan menyerahkan citra ke radiolog

Spesialis Radiologi

Melakukan ekspertise hasil pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing

Pasien

Pengambilan hasil pemeriksaan radiologi

 P a g e | 20

B. Persiapan Pemeriksaan
a. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing non kontras tidak memerlukan
persiapan khusus, hanya pasien diminta melepas benda-benda yang dapat
menimbulkan artefak pada radiograf
b. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing dengan kontras memerlukan
persiapan khusus yang secara teknis diatur dalam SPO tentang persiapan
pasien di instalasi radiologi diagnostik

C. Pelaksanaan pemeriksaan
a. Pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing dengan kontras dilakukan oleh
dokter spesialis radiologi, radiografer dan perawat sedangkan pemeriksaan
radiodiagnostik dan imejing non kontras dilakukan oleh radiografer.
b. Pemeriksaan USG dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
c. Standar pelayanan secara teknis diatur dalam SPO instalasi radiologi
diagnostik

D. Pengolahan Hasil Pemeriksaan Radiologi

Proses pengolahan hasil pemeriksaan radiologi menggunakan Computer

Radiografi ( CR):
a. Lakukan barcode imaging plat yang telah digunakan
b. Lakukan scaning imaging plat
c. Edit gambar yang muncul pada workstation CR
d. Cetak gambar/burning dan kirim data ke PACS

E. Pemberian hasil pemeriksaan / expertise

Hasil pemeriksaan ekspertise di lakukan oleh dokter spesialis radiologi

F. Penyerahan Hasil

Hasil pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing (film/CD/Paper dan expertise)

diserahkan kepada pasien/perawat setelah dibaca oleh dokter spesialis radiologi
atau dapat diberikan dalam bentuk hardcopy tanpa expertise, dalam keadaan
emergensi atau atas permintaan DPJP.
 P a g e | 21

G. Penyimpanan dokumen
Instalasi radiologi diagnostik menyimpan dokumen-dokumen :
1. Surat permintaan
2. Hasil pemeriksaan/expertise
3. Catatan kondisi peralatan
Semua dokumen disimpan selama 5 tahun sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan logistik di Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI MEDAN

meliputi :

1. Perencanaan logistik radiologi

Perencanaan bahan logistik radiologi diagnostik dihitung berdasarkan
penggunaan logistik di tahun sebelumnya. Usulan kebutuhan logistik
dilakukan dengan melakukan input di sistem e planning.

2. Penyediaan logistik radiologi

Petugas logistic radiologi mengajukan permintan kebutuhan logistik secara
rutin dilakukan setiap bulan sekali melalui bidang penunjang medis.

3. Penyimpanan logistik radiologi

Bahan logistik radiologi yang telah diambil dari gudang farmasi/gudang
rumah tangga rumah sakit di simpan di gudang logistik radiologi pada suhu
20-24 derajat.

4. Pendistribusian logistik radiologi

Pendistribusian bahan film dan larutan pencucian film sesuai dengan
kadaluwarsa serta sesuai dengan jenis pemeriksaan radiologi yang
dilakukan.( expired date lebih awal digunakan terlebih dulu ).
 P a g e | 22

1.STANDAR OBAT-OBATAN, ALAT KESEHATAN DAN

BAHAN HABIS PAKAI
Instalasi radiologi diagnostik harus menyediakan obat-obatan dan alat
kesehatan untuk keperluan pemeriksaan radiodiagnostik dan imejing
kontras maupun non kontras dan obat emergensi akibat potensi reaksi
terhadap bahan kontras :

1. Obat Nama Obat Satuan Jumlah

obatan :
No
1 Aminophyllin Ampul 1
inj
2 Atropin inj Ampul 2
3 Deksamethas Ampul 5
one inj
4 Dextrose Vial 1
40% 25 ml
5 Dextrose 5% Fles 1
6 Diphenhydra Ampul 3
mine inj
7 Epinephrine Ampul 2
inj
8 Fimahes Fles 1
9 Foley Pcs 1
Catheter No.
18
10 Foley Pcs 1
Catheter No.
20
11 Foley Pcs 1
Catheter No.
24
12 Infuset Pcs 1
13 IV Catheter Pcs 2
No. 18
14 IV Catheter Pcs 2
No. 20
15 IV Catheter Pcs 2
No. 24
16 Lidocain 2% Ampul 2
inj
17 NaCL 500 ml Fles 1
18 RL Pcs 1
 P a g e | 23

19 Selang O2 Pcs 1
Dewasa
20 Spet 10 cc Pcs 1
21 Spet 3 cc Pcs 1
22 Spet 5 cc Pcs 1
23 Stesolid inj Ampul 2
24 Transparent Pcs 1
Dresing 7 x 8

2. Alat kesehatan dan bahan habis pakai

No Nama alat Satuan Jumlah

dan bahan
1 Alkohol 70% Liter 2
2 Alkohol Swab Box 200
3 Aqua Steril Pcs 0
4 Aseptan Pcs 0
5 CD Blank Keping 200
6 Chushavan Box 0
7 Earplug Box 0
8 Film CR Box 1
10x14”
9 Film CR Box 0
14x17”
10 Film CR 8x10” Box 1
11 Film CT Scan Box 0
12 Glass Spet Pcs 2
200 ml
13 Grid 24x30 Pcs 3
cm
14 Grid 30x40 Pcs 3
cm
15 Hand Scone Pasang 300
Non Steril
16 Hand Scone Pasang 50
Steril
17 Irigator Pcs 0
18 Jelly USG Galon 1
19 Kapas Putih Pcs 0
250 gr
20 Kertas Print Rol 2
USG 110
mmx18 mm
21 Masker Tali Box 4
Kepala
 P a g e | 24

22 Photo Paper Box 0

3R
23 Plester Pcs 2
24 Suction Pcs 0
25 Tabung O2 Pcs 0
26 Troly Pcs 0
emergensi
27 Troly Pcs 0
instrument

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien radiologi merupakan tindakan untuk mencegah tidak adanya kesala-
han dan kejadian tidak diinginkan pada pasien yang dapat terjadi di Instalasi Radiologi. In-
stalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI MEDAN merupakan salah satu bagian pelayanan
rumah sakit, oleh sebab itu pelayanan radiologi tidak hanya terfokus pada tujuan pelayanan
radiologi dalam memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap mempertimbangkan dan memper-
hatikan terwujudnya keselamatan pasIen ( patient safety)

B. Tujuan
1. Instalasi Radiologi dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan yang memanfaatkan radiasi pengion
dan non pengion dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat menuju masyarakat sehat.
2. Instalasi radiologi dapat mencegah kejadian tidak diinginkan ( KTD ) ke-
mungkinan dapat terjadi, timbulnya injuri mulai dari ringan sampai beraki-
bat fatal pada pasen, Kejadian Tidak Dinginkan tersebut dapat terjadi mulai
dari pra radiasi, selama radiasi maupun sesudah radiasi,
3. Semua individu tenaga kesehatan yang terkait dengan pelayanan fradi-
ologi khususnya radiografer berperan aktif dimulai dari sadar akan kualitas,
mahir dan trampil melakukan bagaimana cara mengurangi dan atau
menghilangkan KTD bila mungkin, agar tidak menambah keparahan
 P a g e | 25

pasen, sehingga hasil layanan tidak saja bermutu tinggi juga mengandung
norma-norma keselamatan pasien.

C. Tata laksana keselamatan pasien

Tata laksana keselamatan pasien untuk mencegah kejadian tidak di-

inginkan yang mungkin timbul pada proses pelayanan radiologi diagnostik
antara lain :
1. Pada saat menerima surat permintaan pemeriksaan radiologi :
a. Petugas radiologi harus teliti dalam mengidentifikasi pasien
b. Petugas radiologi harus memahami permintaan foto dengan klinis yang
sesuai agar tidak membuat kesalahan pembuatan foto.
c. Apabila petugas radiologi meragukan permintaan foto, segera
menanyakan kepada dokter ahli radiologi atau kepada dokter pengirim.

d. Petugas radiologi menanyakan apakah pasien hamil atau tidak ( wanita

subur )
2. Pada saat dilakukan pemeriksaan :
a. Saat memindahkan pasien ke meja pemeriksaan dilakukan dengan
prosedur yang benar.
b. Mencegah Pengulangan pemeriksaan dengan cara ;
penyudutan arah sinar harus benar
Sentrasi tepat
Pengaturan eksposure secara tepat
Positioning secara tepat
Hindari manipulasi pasen pada saat posisioning
Terutama pada pasen dengan klinis trauma capitis, Fraktur Columna Verte-
bralis, trauma tumpul abdomen dan thoraks. Begitu pula pasien dengan
fraktur ekstrimitas dengan pemakaian peralatan traksi.

3. Kesesuaian Pesawat
Kesesuaian pesawat pada tata laksana keselamatan pasien meliputi
ketepatan pemilihan faktor eksposi pada meja control agar didapatkan
gambar radiograf yang optimal dan penggunaan grid yang tepat.
 P a g e | 26

4. Minimalisasi dosis radiasi

Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian rupa se-
hingga cukup seluas obyek yang diperiksa.
Pengaturan penggunaan faktor eksposi secara tepat ( dicatat pada lem-
bar permintaan pemeriksaan radiologi ).
Setiap pasien wanita usia subur yang sedang hamil sementara harus di-
lakukan pemotretan, maka petugas radiologi wajib memberikan baju pelin-
dung radiasi khususnya di bagian perut untuk melindungi janinnya.
Semua pemeriksaan atau tindakan radiologi harus dilakukan apabila
ada permintaan dari dokter yang mengirim dan dilengkapi dengan klinis
yang jelas dan dikerjakan sesuai dengan standar operational prosedur
yang telah ditetapkan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja radiologi merupakan segala sarana dan upaya untuk

mencegah terjadinya suatu kecelakaan kerja di instalasi radiologi. Kesela-
matan kerja di instalasi radiologi erat kaitannya dengan penggunaan sum-
ber radiasi. Radiasi yang digunakan di Radiologi di samping bermanfaat
untuk membantu menegakkan diagnosa, juga dapat menimbulkan bahaya
bagi pekerja radiasi dan masyarakat umum yang berada disekitar sumber
radiasi tersebut. Besarnya bahaya radiasi ini ditentukan oleh besarnya radi-
asi, jarak dari sumber radiasi, dan ada tidaknya pelindung radiasi.
Upaya keselamatan kerja yang dilakukan di Instalasi Radiologi Diagnostik
RSU MADANI MEDAN adalah :
A. Desain ruangan radiasi
1. Ukuran ruangan pemeriksaan di instalasi radiologi telah sesuai standar
yaitu : 5 x 6 m
2. Tebal dinding terbuat dari tembok dengan ketebalan 25 cm yang setara
dengan Timbal 2 mm setinggi 2,5 meter, atau pintu ruangan yang sudah di-
lapisi dengan Timbal 2 mm )
3. Terdapat lampu tanda bahaya radiasi di atas pintu masuk ruangan radi-
ologi.

B. Alat pelindung diri

 P a g e | 27

1. Pakaian Proteksi radiasi (Apron timbal ) : dipakai pada saat pengantar

atau petugas memegang pasien yang tidak kooperatif saat penyinaran.
2. Sarung tangan dan masker : dipakai pada pemeriksaan dental, peng-
gantian larutan atau pada pemeriksaan lain pada pasien dengan indikasi
resiko penyakit menular
3. Penahan Radiasi ( skletsel timbal ) : digunakan untuk petugas berlin-
dung saat petugas melakukan eksposi penyinaran.

C. Alat monitor radiasi

Petugas radiologi menggunakan alat monitor radiasi perorangan TLD yang
digunakan pada saat berada pada medan radiasi .

D. Pemeliharaan, uji kesesuaian alat dan kalibrasi

1. Petugas Radiologi melakukan uji fungsi setiap alat setiap hari
2. Petugas IPSRS melakukan pemeliharaan setiap alat setiap bulan dan
didokumentasikan di kartu pemeliharaan.
3. Uji kesesuaian untuk pesawat rontgen dilakukan 3 tahun sekali
berdasarkan Perka Bapeten no.9 tahun 2011.
4. Uji kalibrasi peralatan radiologi dilaksanakan setahun sekali.

E. Pemeriksaan Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Kepala Bapeten Nomor 6 tahun 2010 tentang Pe-
mantauan Kesehatan untuk Pekerja Radiasi maka setiap pekerja radiasi
harus menjalani pemeriksaan kesehatan secara berkala sedikitnya sekali
dalam setahun. Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan meliputi pemerik-
saan fisik, pemeriksaan laboratorium darah rutin dan pemeriksaan radio-
grafi thorak.

F. Prosedur kerja di ruangan radiasi

1. Menghidupkan lampu merah yang berada di atas pintu masuk ruang pe-
meriksaan.
2. Pada waktu penyinaran berlangsung, semua yang tidak berkepentingan
berada di luar ruangan pemeriksaan , sedangkan petugas berada di ruang
operator.
 P a g e | 28

3. Waktu pemeriksaan harus dibuat sekecil mungkin sesuai dengan kebu-

tuhan dan menghindari terjadinya pengulangan foto.
4. Pada pasien wanita hamil dikomunikasikan dahulu dengan dokter pen-
girim serta diberikan baju pelindung apron untuk melindungi janin.
5. Ukuran berkas sinar harus dibatasi dengan diafragma sesuai obyek
yang diperiksa.
6. Apabila film atau pasien memerlukan penopang atau bantuan, sedapat
mungkin gunakan penopang atau bantuan mekanik. Jika tetap diperlukan
seseorang untuk membantu pasien atau memegang film selama penyi-
naran maka ia harus memakai apron serta menghindari berkas sinar lang-
sung dengan cara berdiri disamping berkas utama.

G. Prosedur bila terjadi kecelakaan radiasi pesawat Sinar X

Menurut Perka BAPETEN no 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi
dalam Penggunaan Pesawat Sinar X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, kecelakaan radiasi adalah kejadian tidak direncanakan
termasuk kesalahan,
operasi, kerusakan maupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari as-
pek proteksi atau keselamatan radiasi yang menjurus kepada dampak radi-
asi dan kondisi paparan radiasi yang melampaui batas keselamatan.
Bila tombol eksposure mengalami gangguan sehingga x ray tabung terus
memaparkan radiasi langkah yang dilakukan :
1. Mematikan sumber radiasi ( panel kontrol PLN )
2. Menghubungi petugas proteksi radiasi
3. Petugas proteksi radiasi harus segera melakukan identifikasi personil
yang potensial terpapar radiasi
4. Lakukan survey untuk memastikan pesawat sudah tidak dialiri listrik
5. Petugas proteksi mencatat detail seperti posisi dan arah berkas
6. Beri tanda pada pesawat sesuai dengan kegagalan alat yang terjadi
7. Membuat laporan kecelakaan radiasi harus segera dilaporkan kepada
BAPETEN meliputi deskripsi kecelakaan, jumlah korban, klasifikasi kece-
lakaan, tindakan yang telah dilakukukan dan perkiraan dosis
8. Petugas proteksi radiasi juga memberikan laporan kepada tim Kese-
hatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit mengenai insiden yang terjadi
 P a g e | 29

9. Kartu dosis dan kartu kesehatan yang berkaitan dengan kecelakaan ra-
diasi harus disimpan terpisah dengan dokumen yang sama pada keadaan
normal.

BAB VIII
PROTEKSI RADIASI

A. Proteksi Radiasi bagi petugas

1. Pemantauan dosis perorangan petugas radiologimenggunakan film TLD
(Thermo Luminisence Dosimeter) pada saat berada dimedan radiasi.
2. Pada saat melakukan eksposi hendaknya petugas radiologi berada diba-
lik dinding atau tabir pelindung.
3. Bila petugas radiologi diperlukan untuk memegang pasien maka petugas
tersebut harus mengunakan baju pelindung (apron).
4. Pemberian ekstra fooding bagi petugas radiologi.
5. Pemeriksaan kesehatan secara rutin pada petugas radiologi meliputi pe-
meriksaan darah rutin dan pemeriksaan rontgen thorak.

B. Proteksi radiasi bagi pasien

1. Pemeriksaan dilakukan hanya dengan permintaan dokter pengirim.
2. Untuk pasien ibu yang sedang hamil dikonsultasikan dahulu dengan
dokter pengirim serta diberi apron untuk melindungi janin..
3. Batasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan obyek yang diperlukan.
4. Hindari terjadinya pengulangan foto

C. Proteksi radiasi bagi masyarakat umum

1. Ada peringatan tertulis tentang radiasi pada pintu atau didalam ruangan
pemeriksaan
2. Orang yang tidak berkepentingan dilarang masuk di ruang pemeriksaan
kecuali pengantar pasien yang diperlukan untuk memegangi pasien.
3. Beri baju proteksi ( apron ) kepada pengantar pasien.
4. Pada saat pemeriksaan berlangsung,pintu ruangan pemeriksaan harus
selalu tertutup.
 P a g e | 30

5. Lampu merah tanda radiasi diatas pintu harus selalu menyala selama
pemeriksaan berlangsung.
6. Berkas sinar-x hendaknya diarahkan pada daerah yang tidak
berpenghuni atau tidak ada penduduk umum.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
 P a g e | 31

Pengendalian mutu di Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI

MEDAN bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Radi-
ologi melalui pemenuhan indikator mutu di radiologi. Instalasi Radiologi
memilih dan menetapkan indikator mutu berdasarkan pada seringnya
kegiatan yang tidak dapat mencapai standar yang telah ditetapkan dalam
standar pelayanan minimal radiologi.

1. Penyusunan Indikator Mutu

Indikator mutu pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI
MEDAN diantaranya :
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam 100%
a. Dilaksanakan setiap ada pelayanan thorak foto
b. Di input di RIS saat registrasi dan selesai ekspertise ( datang dan
menerima hasil).
c. Dihitung waktunya dari selisih waktu pasien menerima hasil foto thorak
dengan waktu pasien dilakukan pemeriksaan.
d. Direkap secara bulanan
2. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan oleh dokter spesialis radiologi
100%
a. Dilaksanakan pada semua pemeriksaan
b. Di input di RIS dengan memindahkan statusnya ke arsip
c. Direkap secara bulanan
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2 %
a. Di input penggunaan film sesuai ukuran di RIS
b. Di input penyebab kejadian kegagalan berdasarkan faktor penyebab
(kondisi faktor eksposi, posisi pasien, prosessing dan lain-lain)
c. Direkap secara bulanan

2. Pemilihan Indikator Mutu Instalasi Radiologi

Pemilihan indikator mutu Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI
MEDAN menggunakan metode pembobotan indikator mutu instalasi radi-
ologi berdasarkan high risk, high volume dan problem
 P a g e | 32

3. Evaluasi dan tindak lanjut

Evaluasi dan tindak lanjut dari program mutu dilakukan setiap triwulan
sekali oleh komite mutu rumah sakit dengan metode PDSA ( plan-do –
study-action)
 P a g e | 33

BAB X
PENUTUP

Demikian buku Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik RSU

MADANI MEDAN ini disusun sebagaimana yang ada dan bertujuan dapat
diterapkan di Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI MEDAN Buku
Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI MEDAN
ini tentunya sangat jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik dari
berbagai pihak sangat diharapkan guna mendukung keberhasilan
pelayanan di Instalasi Radiologi Diagnostik RSU MADANI MEDAN

.
MEDAN, 13 Januari 2021
DIREKTUR,
RSU MADANI MEDAN

(dr. H Depi Masri, MARS)