PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD ACHMAD DARWIS
Jalan Tan Malaka No. 1, Suliki Telp. (0752)97718.

KEPUTUSAN DIREKTUR
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ACHMAD DARWIS
NOMOR : 445/ / BLUD-RSUD AD/XI/ 2016
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI PADA INSTALASI RADIOLOGI
DI BLUD RSUD DR.ACHMAD DARWIS

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

radiologi pada Instalasi radiologi Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Achmad Darwis Suliki dan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih bermutu, maka perlu
diselenggarakan pelayanan radiologi yang
bermutu,aman,dan memenuhi standar.
b. bahwa pelayanan radiologi di rumah sakit merupakan
hak setiap orang.Pelayanan radiologi yang bermutu di
Rumah sakit akan membantu mempercepat proses
diagnose penunjang pasien sehingga pasien dapat
dilayani dengan cepat.
c. bahwa agar pelayanan radiologi pada instalasi radiologi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat
Keputusan Direktur tentang pedoman pelayanan
radiologi sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan.

1
 d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur

Mengingat :

a. Undang Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
b. Undang Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Radiologi.
d. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur BLUD RSUD Dr. Achmad Darwis

Tentang Pengesahan Pedoman pelayanan radiologi pada
Instalasi radiologi di BLUD RSUD Dr.Achmad Darwis
Kedua : Mengesahkan dan memberlakukan Pedoman pelayanan
radiologi dimaksudkan dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di Suliki
Pada Tanggal : November 2016
Direktur,

Dr. Muryani Dhatri

NIP: 19760111 200604 2 012

2
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr.Achmad Darwis Tentang Pedoman Pelayanan Radiologi
pada RSUD dr Achmad Darwis
Nomor : 445/ /RSUD-AD/XI/2016
Tanggal : November 2016

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sinar-x diagnostik adalah bagian penting dari pemanfaatan medis
pada masa kini. Pemanfaatan sinar-X diagnostik ini sudah sangat meluas
tidak hanya di negara maju saja tetapi juga di negara berkembang hingga
negara terbelakang sekalipun. Sebagai contoh, di Amerika Utara, lebih
dari 60 % anggota masyarakat dengan jalur perawatan medis modern
yang dilakukan melalui prosedur radiologi setiap tahun. Lebih separuh dari
semua keputusan penting tentang diagnosa kesehatan pasien didasarkan
pada prosedur radiologi. Maka pesawat sinar -X diagnostik adalah
menjadi satu alat yang paling berharga yang digunakan dalam perawatan
kesehatan modern.

Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Dr Achmad darwis

adalah pelayanan penunjang yang menggunakan radiasi pengion atau
radiasi non pengion yang terdiri dari pelayanan diagnostik, imaging
diagnostik, dan radiologi intervensional untuk menegakkan diagnosa suatu
penyakit dalam rangka pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan
medik.

Instalasi Radiologi telah diselenggarakan di hampir semua kelas dan

jenis Rumah Sakit. Pelayanan Radiologi tersebut diselenggarakan dengan
berbagai sistem atau prosedur, prasarana, sarana, peralatan dan
ketenagaan.

3
 Oleh sebab itu, agar pelayanan Radiologi dapat berjalan dengan
aman, lancar serta berperan baik dalam meningkatkan mutu pelayanan
medik di Rumah Sakit , maka perlu dibuat suatu pedoman pelayanan
Radiologi di Rumah Sakit yang diharapkan dapat menjadi pegangan.

1.2 TUJUAN PEDOMAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi dibuat agar pelayanan

Radiologi memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan,
sehingga tercapai standar mutu dan keselamatan pasien yang
diharapkan.

1.2.1 Tujuan umum

a. Sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan radiologi

diagnostik imaging yang terintegrasi

b. Untuk meningkatkan mutu pelayanan unit radiologi diagnostik

imaging terintegrasi

1.2.2 Tujuan khusus

a. Melangsungkan pelayanan radiologi diagnosik imaging

terintegrasi yang optimal baik dalam keadaan biasa maupun
dalam keadaan gawat darurat,sesuai dengan keadaan pasien
maupun fasilitas yang tersedia

b. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan radiologi diagnostik

imaging terintegrasi yang profesional berdasarkan prosedur
keamanan prinsip proteksi radiasi

c. Menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnostik imaging yang

terintegrasi dengan unit lain yang menggunakan modalitas
imajing di RS berdasarkan aspek teknis,meliputi :penggunaan

4
 computer radiografi, penyelenggaraan pemeriksaan
radiodiagnostik konvensional,CT Scan, USG

d. Menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnoatik imaging

terintegrasi berdasarkan aspek manajerial, meliputi : analisa dan
distrbusi tenaga kerja,prosedur pendaftaran,prosedur
pembayaran,kontrol mutu,prosedur proteksi radiasi, prosedur
keselamatan kerja dan keselamatan pasien

e. Menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnostik imaging

terintegrasi berdasarkan aspek hukum

1.3 RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Umum daerah dr Achmad

Darwis diselenggarakan bagi :

a. Pasien dari poliklinik

b. Pasien dari Instalasi gawat darurat

c. Pasien dari dokter luar rumah sakit

d. Pasien General Medical Check Up (GMCU)

e. Pelayanan Rawat Inap

2. Pelayanan pemeriksaan di Instalasi Radiologi meliputi :

a. Pelayanan X ray konvensional.

b. Pelayanan USG.

Radiologi rujukan dipilih berdasarkan rekomendasi dari rumah sakit

berdasarkan reputasi yang baik,tarif yang tidak terlalu mahal, jarak yang
dekat dan memenuhi standar yang ditetapkan oleh perundang-undangan.
Radiologi rujukan akan dibuatkan perjanjian kerja sama dengan rumah
sakit rujukan.

5
1.4 BATASAN OPERASIONAL

1. Pelayanan X ray Konvensional

Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan

diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion, antara lain:

- Non Kontras:Thorax, BOF, extremitas atas, extremitas

bawah, skull, vertebra, dll

- Kontras : Belum bisa dilakukan di Instalasi Radiologi

karena Dokter spesialis radiologi masih Dokter referral yang
datang 2 kali dalam satu minggu.

2. Pelayanan USG

Pelayanan USG adalah pelayanan untuk melakukan tindakan

diagnosis . antara lain:

- USG Abdomen Total

- USG urologi

- USG Coulor dll

1.5 LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan kegiatan pelayanan Radiologi Rumah Sakit Umum
daerah Dr Achmad Darwis, di dasarkan pada:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit

2. Kepmenkes No 780/ Menkes/ Per/ VIII/ 2008 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi

3. Kepmenkes No 375/ Menkes/ SK/III/ 2007 tentang Standar

Profesi Radiogafer

6
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410/
MENKES/ SK/ III/ 2010 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/
MENKES /SK/XI/ 2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan.

5. Standar Pelayanan Type A/B/C/D dari depkes

6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007 tentang

Keselamatan Radiasi Pengion dan keamanan sumber radioaktif

7. Perka Bapeten No.6 tahun 2010 tentang Pemantauan Kesehatan

untuk pekerja radiasi.

8. Perka Bapeten No.8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi

dalam Penggunaan pesawat sinar x Radiologi diagnostik dan
intervensional.

7
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya manusia

Pengelompokan jumlah tenaga atau pegawai yang bertanggung
jawab di Sub divisi Radiologi Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis adalah
sebagai berikut:

No KUALIFIKASI TENAGA PENDIDIKAN

1 Dokter Radiologi S2 Kedokteran Radiologi

2 Kepala instalasi radiologi D III Tehnik Radiologi

Radiologi

3 Radiografer D III Tehnik Radiologi

4 PPR ( Petugas Proteksi Radiasi) Diklat PPR

Tabel 01. Ketenagaan Radiologi Berdasarkan Kualifikasi Tenaga

2.2 Distribusi Ketenagaan

Tabel 02. Distribusi Ketenagaan

No Kualifikasi Tenaga Jumlah

1 Dokter Spesialis Radiologi 1

2 Kepala Instalasi Radiologi 1 merangkap sebagai Dokter

Radiologi spesialis radiologi

3 Kepala Ruangan Radiologi 1

merangkap sebagai PPR dan
radiografer

3 Radiografer 5

4 PPR(Petugas Proteksi 1
Radiasi)

8
2.3 Pengaturan Jaga

Tabel 03. Pembagian Jam Kerja petugas Radiologi di Rumah Sakit Umum
daerah Dr Achmad Darwis

NO KUALIFIKASI TENAGA WAKTU KERJA

Dokter Radiologi
Senin -- Sabtu
1 merangkap sebagai Kepala 10.30 – Selesai
Instalasi Radiologi

Kepala ruangan Instalasi

Radiologi merangkap Senin – Sabtu
2
sebagai radiografer dan 07:45-14:00

PPR

Senin-Minggu
3 Radiografer
24 jam(3 shif)

Keterangan:
1. Pengaturan Dinas Administrasi
a. Petugas administrasi di unit radiologi dirangkap oleh pelaksana
radiografer.
b. Segala hal yang terkait administrasi radiologi dikerjakan oleh
petugas radiologi.

c. Administrasi menjadi tanggung jawab pelaksana shift mulai

administrasi pembayaran, pemeriksaan, dokter expertise

d. Petugas malam bertanggung jawab untuk mengkroscek kembali

semua administrasi tersebut dari dinas pagi dan sore.

2. Pengaturan Jaga Radiografer

a Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh Kepala ruangan
Radiologi.

9
 b Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke
depan. Pembuatan jadwal dinas dilakukan 1 (satu) minggu
sebelum pelaksanaan dinas pada bulan berikutnya berjalan.

c Jadwal dinas diatur oleh penanggung jawab shift radiologi

terbagi dalam 3 shift, shift pagi, shift sore dan shift malam,
setelah pelaksanaan shift malam radiografer mendapatkan libur.

d Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang

tidak masuk dikarenakan sesuatu hal yang tidak dapat ditunda
(misal sakit, duka, dsb), radiografer segera menginformasikan
berita tersebut kepada Kepala ruangan Radiologi agar
pelaksanaan dinas dapat digantikan oleh radiografer yang
lainnya.

3. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi

a. Pengaturan dinas dokter spesialis radiologi diatur berdasarkan
perjanjian kerja sama dengan Rumah sakit asal Dokter referral.
b. Dalam kesehariannya dokter spesialis radiologi bekerja pada
saat adanya tindakan pelayanan radiodiagnostik / foto rontgen
yang perlu dilakukannya expertise sesuai dengan
kompetensinya, pada umumnya dilakukan pada jadwal dinas
atau pada saat adanya permintaan cito expertise yang perlu
dilakukan segera.
c. Diluar dari waktu kehadirannya , maka expertise radiologi dapat
dilakukan dengan cara mengantar film ke Dokter radiologi untuk
dibaca sehingga hasil expertise dapat segera diterima pasien
dengan waktu yang cepat.
d. Untuk pemeriksaan ultrasonography (USG) kondisi pelaksanaan
disesuaikan dengan jadwal praktek dengan pasien yang akan
dilakukan pemeriksaan ultrasonography.
e. Khusus untuk permintaan cito, dikarenakan kondisi pasien yang
tidak baik / buruk yang membutuhkan pemeriksaan penunjang
radiologi, maka hasil pemeriksaan / expertise dapat dilakukan
dengan segera oleh dokter spesialis radiologi

10
f. Pada saat berhalangan (sakit, cuti, izin),dokter spesialis
radiologi tidak dapat hadir melaksanakan tugasnya pada jadwal
yang sudah ditentukan maka dapat diganti dengan hari lainnya
pada minggu yang sama agar pelaksanaan pelayanan radiologi
tetap berjalan lancar.

11
 BAB III

STANDAR FASILITAS

12
3.1 DENAH RUANG

13
3.2 Standar Fasilitas

3.2.1. Fasilitas Bangunan

Standar sesuai permenkes Yang dimiliki saat ket

Nama ruang ini

Fasilitas Luas Luas Fasilitas

Ruangan Tempat duduk 1-1,5m2 3X5 m² Tempat

tunggu pasien /orang duduk
& pengantar
pasien

Ruang Alat tulis 3-5m2 / 3X4 m² Alat tulis

administrasi kantor, petugas kantor,
dan ekspertisi meja+kursi meja+kursi
loket,lemari, loket,lemari,
telepon, telepon,
komputer, komputer,
printer dan alat printer dan
perkantoran alat
lainnya perkantoran
lainnya

Ruang Meja,kursi,film Sesuai Tidak Meja,kursi,fil

konsultasi viewer kebutuhan ada.M m viewer
dokter erangk
ap
denga
n

14
 ruanga
n
admini
strasi

Ruang
pemeriksaan

General X-Ray Min. 12 m2 8x6 m² General X-

a. General unit Ray unit

b. X Ray
mobile
c. X
RayDental

Min. 9 m2
General
5x3,6
USG unit
Ruangan General USG m²
dengan
Ultrasonografi unit dengan
multi probe
( USG ) multi probe
sesuai
sesuai
kebutuhan
kebutuhan
pelayanan
pelayanan RS
RS

5x5m²

Ruang Meja kontrol, Min. 4 m2 Meja

15
operator komputer kontrol,
komputer

Ruang ganti Kloset, Min. 4 m2

pasien wastafel, bak
air

KM/WC Kloset, @KM/WC 0,6x1 Kloset,

Pasien Wastafel, bak Pria/ m² Wastafel,
air Wanita bak air
luas 2 m2 –
3m2

Kamar gelap Autpmatic film Sesuai 2x3m² Autpmatic

(bila tidak processor kebutuhan film
menggunakan (AFP), sink processor
AFP &waste liquid (AFP), sink
(Autometic container &waste
Film liquid
Proscessor) container

Ruang jaga Tidak ada Sesuai 2,2 x2 Tempat

radiografer kebutuhan m tidur, kursi,
meja,
wasafel

KM/WC KM/WC @KM/WC 2.4x2 Kloset,

Pria/ m² Wastafel,
Wanita bak air
luas 2 m2 –

16
 3m2

Tabel 04. Fasilitas Gedung di Instalasi Radiologi RSUD dr. Achmad Darwis

3.2.2 Sarana Prasarana

Keterangan Jumlah
No. Jenis Kelengkapan Kondisi
Baik Rusak (buah)

Ruang Administrasi dan pembacaan ekspertisi

1 Meja Pendaftaran Ada √ 1

3 Telepon ada √ 1

4 Komputer Ada √ 1

5 Viewer box ada √ 1

6 Meja Tulis Ada √ 2

7 Kursi ada √ 2

8 Lemari Kabin Ada √ 1

Ruang USG

12 Pesawat USG Esaote ada √ 1

13 Lemari Kabin ada √ 1

Penyimpanan Film 3 Bln

14 Lemrari Kaca ada √ 1

15 Standar Infus ada √ 1

16 Bed USG ada √ 1

17 Toilet ada √ 1

18 AC ada √ 1

Kamar Gelap

19 Tangki developer,fixer ada √ 1

dan rinse

20 Exhause Fan ada √ 1

17
 21 Kipas angin ada √ 1

22 Safety Light ada √ 1

23 Mesin Pengering Manual ada √ 1

24 Lemari Film ada √ 1

Viewer Box ada 1

25 Termometer ruang ada √ 1

Ruang X ray general

25 Pesawat X ray ada √ 1

26 Tabung O2 ada √ 1

27 Apron ada √ 4

28 Pesawat Dental x ray ada √ 1

29 AC ada √ 2

Pesawat mobile x ray ada √ 1

30 Meja Kontrol ada √ 1

Ruang Tunggu pasien

40 Kursi Tunggu ada √ 2

3.2.3. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Radiologi

NO JENIS STANDAR JUMLAH

YANG
KELENGKAPAN PERMENKES
DIMILIKI

1 Alat Pemadam Api Ringan Sesuai 1

18
 (APAR) Kebutuhan

2 Apron Sesuai 4

Kebutuhan

3 Kaca mata PB Sesuai 1

Kebutuhan

5 Sarung tangan Pb Sesuai 1. Ada sesuai

kebutuhan
Kebutuhan

6 Emergency Kit Sesuai Ada sesuai

kebutuhan
Kebutuhan

7 Oksigen kecil Sesuai Ada sesuai

kebutuhan
Kebutuhan

19
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 ALUR PELAYANAN PASIEN DI RADIOLOGI

A. ALUR PASIEN RAWAT JALAN.

PASIEN RAWAT JALAN/MCU

PENDAFTARAN

POLI IGD

RADIOLOGI

IGD
POLI

R.JALAN / R. INAP

B. ALUR PASIEN RAWAT INAP

PASIEN RAWAT INAP

RUANGAN GAWAT DARURAT

RADIOLOGI 20 RADIOLOGI
 HASIL RADIOLOGI

RUANGAN GAWAT DARURAT

Demi ketertiban serta lancarnya pelayanan bagi para pasien yang
memerlukan pemeriksaan Radiologi maka yang harus diperhatikan :
1. Tempat pelayanan Radiologi pada Rumah Sakit tidak mempunyai loket
sendiri. Semua pembayaran terpusat di kasir depan /UPAT
2. Pelayanan Radiologi yang diselenggarakan disesuaikan dengan
kualifikasi tenaga dan peralatan yang dimiliki yaitu :
a. Semua x-foto tanpa kontras/polos dan dengan kontras
b. Selain pelayanan yang sifatnya rutin dan perjanjian juga melayani
kasus gawat darurat dan foto rontgen dari ruang perawatan/ruang
rawat inap.
c. Bila diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik dapat transfer ke
rumah sakit yang mempunyai peralatan yang lebih canggih.

4. 2 TATA LAKSANA PELAYANAN RADIOLOGI

4.2.1 X RAY KONVENSIONAL

a) Pasien rawat jalan :

1) Pasien :

- Perlakuan untuk pasien Setelah diperiksa oleh dokter di

poliklinik dengan membawa blanko permintaan
radiologi,pasien ke bagian radiologi untuk mendaftar
pemeriksaan Radiologi.
- Khusus untuk pasien swasta termasuk rujukan dari dokter
praktek (luar rumah sakit) petugas radiologi mengarahkan

21
 untuk ke bagian rekam medik untuk daftar dulu dan minta
nomor rekam mediknya. Setelah itu pasien ke ruangan
radiologi untuk dilakukan foto

2) Petugas radiologi :

- Memberitahukan kepada pasien besarnya biaya

pemeriksaan foto rontgen dan waktu pengambilan hasil
- Melakukan registrasi/pencatatan pada buku regitrasi
- Melakukan tindakan foto rontgen sesuai permintaan dokter. .
- Menjelaskan kepada pasien kapan hasil foto rontgen dapat
diambil.

b) Untuk pasien Rawat Inap

1) Dokter

Menuliskan pemeriksaan radiologi pada formulir pemeriksaan

Radiologi beserta kelengkapan nama, umur, alamat, klinis,
Nomer Rekam Medis, tanggal dan asal ruangan rawat inap.

2) Perawat

- Menghubungi Instalasi Radiologi untuk memastikan bisa

mengirim foto atau tidak.
- Mengantar pasien ke Instalasi Radiologi dengan membawa
formulir permintaan pemeriksaan radiologi dan status rawat
inap.
- Menyerahkan formulir pemeriksaan foto rontgen dan status
rawat inap kepada radiografer.
- Untuk pemeriksaan yang memerlukan media kontras,bagian
perawatan mendaftarkan pasien ke Instalasi Radiologi di hari
sebelumnya.

3) Radiografer

- Menerima dan membaca formulir pemeriksaan rontgen dari

bagian perawatan.

22
 - Melakukan pemeriksaan foto rontgen sesuai dengan
permintaa dokter.
- Melakukan pencatatan pada buku register instalasi Radiologi.

c) Rujukan Foto keluar

1) Radiografer

- Menerima dan membaca formulir pemeriksaan rontgen yang

dirujuk dari bagian perawatan.
- Menghubungi radiologi luar untuk penjadwalan tindakan foto.
- Memberitahu perawatan kapan pasien di berangkatkan untuk
foto serta persiapannya
- Melakukan pencatatan pada buku register foto rujukan luar

Perawat Ruangan

- Melapor ke bagian radiologi bila ada rencana foto .

- Menyiapkan perawat pendamping dan ambulan.

- Menyediakan biaya pembayaran dan segala kebutuhan

pasien

- Memberikan hasil pembacaan dan kuitansi pembayan ke

radiologi untuk diinput ke komputer,

4.2.2 USG.

a) Pasien rawat jalan

1) Pasien :

 Setelah diperiksa oleh dokter di poliklinik dengan membawa

blanko permintaan radiologi,pasien ke bagian radiologi untuk
mendaftar USG

23
  Untuk rujukan dari dokter praktek swasta (luar) langsung
datang ke radiologi untuk daftar USG

 Petugas radiologi :

 Memberitahukan kepada pasien besarnya biaya pemeriksaan

USG
 Melakukan registrasi/pencatatan pada buku regitrasi USG
 Menjelaskan kepada pasien kapan USG dilakukan beserta
persiapannya

b) Untuk pasien Rawat Inap

1) Dokter

Menuliskan pemeriksaan USG pada formulir pemeriksaan

Radiologi beserta kelengkapan nama, umur, alamat, klinis,
nomer rekam medis, tanggal dan asal ruangan rawat inap

2) Perawat

Menghubungi Sub divisi Radiologi untuk daftar USG serta

konfirmasi persiapannya

3) Radiografer

- Melakukan penjadwalan USG

- Melakukan pencatatan pada buku register USG

a) Rujukan Foto keluar

1) Radiografer

- Menerima dan membaca formulir pemeriksaan radiologi yang

dirujuk dari bagian perawatan.
- Menghubungi radiologi luar untuk penjadwalan tindakan foto.
- Memberitahu perawatan kapan pasien di berangkatkan untuk
foto serta persiapannya
- Melakukan pencatatan pada buku register foto rujukan luar

24
 2) Perawat Ruangan

- Melapor ke bagian radiologi bila ada rencana foto( yang tidak

bisa
Dilakukan oleh radioologi
- Menyiapkan perawat pendamping pasien dan ambulance.
- Menyediakan biaya pembayaran dan segala kebutuhan
pasien
- Memberikan hasil pembacaan CT Scan beserta kuitansi ke
radiologi untuk diinput kekomputer.

4.3 TATA LAKSANA PERSIAPAN PEMERIKSAAN

1) X RAY KONVENSIONAL

a) Untuk Petugas

Setiap petugas pada saat melakukan pekerjaan dengan

pesawat sinar X

harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

- Mempergunakan baju pelindung yang terbuat dari Pb/ timbal

(Apron protective).

- Mempergunakan alat monitoring personil.

- Berdiri sejauh mungkin dari sumber sinar (source).

- Berdiri di belakang tabir pelindung.

- Bekerja sesingkat mungkin.

- Menyiapkan kaset yang akan di pergunakan

b) Untuk Pasien

25
 Melepaskan asesoris yang menempel di tubuh,di karenakan hal
tersebut Untuk mendapatkan hasil yang optimal.

2) USG

a) Untuk Petugas

Setiap petugas pada saat melakukan asisten dokter radiologi harus

memperhatikan

hal-hal sebagai berikut :

- Menyalakan alat USG, printer

- Mengetik Nama,No Id pasien, dokter operator dimonitor USG

- Pemilihan probe dan jenis USG di monitor USG

- Menyiapkan pasien,membuka organ yang akan diperiksa

- Memberi permukan organ dengan jeli

- Mendampingi dokter pada saat melakukan USG, jika

dikehendaki.

b) Untuk Pasien

Membuka baju pada bagian tubuh yang diperiksa

4.4 Tata laksana Identifikasi Pasien

1. Petugas penanggung jawab

Petugas Radiologi
2. Perangkat kerja
Identitas pasien sebagaimana tertulis pada status rekam medis
pasien yang dilakukan oleh petugas pendaftaran. Identifikasi
dilakukan dengan menggunakan gelang pengenal untuk pasien
rawat inap dan untuk pasien rawat jalan cukup dengan
menanyakan secara langsung kepada pasien yang bersangkutan
nama dan tanggal lahir dengan mengkroscek pada surat
permintaan pemeriksaan dari dokter pengirim

26
 3. Tata laksana identifikasi pasien
a. Sebelum melakukan suatu prosedur pemeriksaan radiologi,
tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama,
nomer rekam medis dan tanggal lahir. Data ini harus
dikonfirmasi dengan surat pemeriksaan radiologi yang dibawa
petugas medis.
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identias pasien dapat
dengan menggunakan cara menanyakan langsung kepada
pasien atau dengan cara melihat identitas pasien pada gelang
pengenal yang dikenakan oleh pasien dan mencocokkannya
dengan identitas yang tercantum pada status rekam medis
pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau
tidak sadar, maka proses identifikasi dilakukan terhadap
keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas medis wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian
identitas pasien dengan data medis yang ada.

4.5 Tata Laksana Pemberian Informasi dan Edukasi

1. Petugas penanggung jawab

Petugas Radiologi

2. Perangkat kerja

Form pemberian edukasi

3. Tata laksana pemberian informasi

a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya,
bahasa, latar belakang pendidikan dan adat istiadat pasien.
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau
alat bantu yang dapat memperjelas maksud dan arti akan
dilakukannya tindakan medis kepada pasien.

27
 c. Penyampaian informasi dengan cara detil, tepat dan informatif
dengan menunjukkan rasa empati dan cara sensitif serta tidak
membuat pasien merasa stres.
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien
untuk memahami informasi yang telah disampaikan serta
memberikan waktu untuk menanyakan informasi yang belum
jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada dokter yang memberikan
informasi sebelum mengambil keputusan.

4.6 Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis

1. Petugas penanggung jawab

Dokter pelaksana tindakan medis

2. Perangkat kerja

Form informed consent

3. Tata laksana persetujuan tindakan medis

a. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis dan tata cara
tindakan medik, tujuan tindakan yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan;
b. Informasi diberikan secara lisan;
c. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali dokter
menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan
pasien. Dengan persetujuan pasien bersangkutan, dokter dapat
memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat
pasien;
d. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan
operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya
dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Pada
keadaan ini maka setelah perluasan operasi dilakukan dokter
harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya.

28
e. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan. Apabila berhalangan, memberikan informasi
dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung
jawab berada ditangan dokter yang memberikan delegasi.
f. Penyampaian penjelasan mengenai rencana tindakan medis
yang akan dilakukan kepada pasien berdasarkan atas
pertimbangan medis dan sangat diperlukannya tindakan
tersebut untuk pasien.
g. Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara
terucap, tersurat, atau tersirat persetujuan secara tertulis mutlak
diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi,
sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan
medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
h. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah
disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
i. Jika tindakan medik yang akan direncanakan mengandung
risiko tinggi maka sebaliknya persetujuan diberikan secara
tersurat, dengan cara menandatangani atau membubuhkan cap
ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
j. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak
menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya
kepada kebijakan dokter maka orang tersebut dianggap telah
menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan dokter.
k. Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi,
menolak untuk memberikan persetujuannya maka ia harus
menandatangani surat penolakan.
l. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang
berhak memberikan atau menolak memberikan persetujuan
tindakan medik adalah orang tua, wali, kuratornya.

29
 m. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap
saat kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai
pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin dibatalkan.
n. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka
yang berhak menarik kembali adalah anggota keluarga tersebut
atau anggota keluarga lainnya yang berkedudukan hukumnya
lebih berhak sebagai wali.
o. Penarikan kembali persetujuan tindakan medik harus diberikan
secara tertulis format yang disediakan.
p. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses
mendapatkan persetujuan tindakan medik harus dicatat dalam
rekam medis.
q. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus
disimpan bersama rekam medik.
r. Demi kepentingan pasien, IC tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh
keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan medis.

4.7 Tata Laksana Pengisian Informed Consent

1. Petugas penanggung jawab

Dokter dan perawat
2. Perangkat kerja
Lembar informed consent
3. Tata laksana pengisian informed consent
a. Petugas medis (dokter dan atau staf medis yang mempunyai
kewenangan) memberikan dan menjelaskan rencana
tindakan/therapi kepada pasien dan atau keluarga pasien.
b. Penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien harus
jelas, tepat dan sesuai dengan rencana tindakan/therapi yang
akan diberikan kepada pasien.
c. Memastikan pasien dan keluarga pasien memahami dan
mengerti tentang informasi yang telah dijelaskan/dijelaskan oleh
petugas medis yang berwenang.
d. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap jari tangan kiri,
formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter yang akan

30
 melakukan tindakan medis atau oleh tenaga medik yang lain
yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu
dibacakan dihadapannya.
e. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat
dan radiografer bertindak sebagai salah satu saksi
f. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis.
g. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam
sebelum tindakan medis.
h. Dokter harus ikut tandatangan sebagai bukti bahwa telah
memberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
i. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf
harus membubuhkan cap jempol jari kiri.

4.8 Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan

1) X RAY KONVENSIONAL

Demi ketertiban serta lancarnya pelayanan bagi para pasien yang

memerlukan pemeriksaan Radiologi maka yang harus
diperhatikan :

a) Sub divisi Radiologi menerima pemeriksaan Radiologi dari dokter

di dalam Rumah Sakit sendiri maupun dari dokter luar Rumah
Sakit.

b) Pelayanan Radiologi yang diselenggarakan disesuaikan dengan

kualifikasi tenaga dan peralatan yang dimiliki yaitu :

- Semua x-foto tanpa kontras/ polos maupun dengan kontras

serta foto gigi

- Selain pelayanan yang sifatnya rutin ataupun dengan

perjanjian juga melayani kasus gawat darurat, dari poli dan
dari ruang perawatan/ruang rawat inap.

31
 - Pemeriksaan radiodiagnostik dilakukan hanya berdasarkan
permintaan dari dokter dalam surat permintaan tersebut
dicantumkan nama,tanggal lahir, alamat klinis, tanggal
periksa dan ruangan

- Pemeriksaan radiologi tanpa media kontras oleh radiografer.

- Pemeriksaan dengan media kontras di lakukan oleh perawat

yang ditunjuk dengan pengawasan radiolog atau dokter umum

- Tanggung jawab hasil pemeriksaan radiodiagnostik berada

dalam tanggung jawab seorang dokter spesialis radiologi

2) USG

Demi ketertiban serta lancarnya pelayanan bagi para pasien yang

memerlukan pemeriksaan Radiologi maka yang harus diperhatikan:

a) Instalasi Radiologi menerima pemeriksaan USG dari dokter di

dalam Rumah Sakit sendiri maupun dari dokter luar Rumah
Sakit.

b) Pelayanan Radiologi yang diselenggarakan disesuaikan

dengan kualifikasi tenaga dan peralatan yang dimiliki yaitu :

- Pemeriksaan USG dilakukan secara terjadwal oleh radiologi,

khusus untuk kasus emergency dokter radiologi di cito untuk
melakukan USG

- Pemeriksaan USG dilakukan hanya berdasarkan

permintaan dari dokter dalam surat permintaan tersebut
dicantumkan nama, tanggal lahir, alamat klinis, tanggal
periksa dan ruangan

- Tanggung jawab hasil pemeriksaan USG berada dalam

tanggung jawab seorang dokter spesialis radiologi

32
4.9 Tata Laksana Pengolahan Film

a) X RAY KONVENSIONAL

Hasil gambaran radiografi di dapatkan dengan Prosessing

dilakukan dengan 2 cara

- Proses Manual:

Dilakukan dikamar gelap dengan menggunakan bahan pencuci

film Berlaku untuk film gigi ,permintaan tertentu dari dokter
ortopedi

- Proses Digital

Dilakukan dengan menggunakan CR(Computerized

Radiography) Tanpa bahan kimia.

b) USG

Hasil gambaran USG

 Langsung diprint lewat printer yang sudah tersambung dengan

komputer USG

 Hasil gambar dicetak dengan kertas glossy

4.10 Tata Laksana Pemberian Ekspertise

1) RADIOLOGI DIAGNOSTIK IMAGING

Proses Pemberian Ekspertise untuk X ray konvensional

a) Di dalam jam kerja:

33
 Pemberian Expertise di dalam jam kerja dilakukan pada saat
praktek dokter. Bila ada kasus urgent maka akan dikirim lewat
media internet.

b) Diluar jam kerja

Pemberian Expertise di luar jam kerja terjadi pada saat dokter.

Foto akan diberikan dokter pengirim terlebih dulu tanpa expertise
radiolog. Apabila memungkinkan akan dikirim lewat media
internet untuk expertisenya kepada Dokter radiologi

- ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi.

- Untuk foto gigi tanpa ekspertise radiolog, hasil langsung

diberikan kepada pasien

2) USG

Proses pemberian Ekspertise USG :

Langsung

Setelah pasien dilakukan USG , hasil ekspertise kira kira

30 menit setelah pemeriksaan

4.11 Tata Laksana Penyerahan Hasil

1) RADIOLOGI DIAGNOSTIK

a) Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit.

34
 Pasien akan membawa hasil langsung setelah dilakukan
tindakan foto atau ditinggal untuk diambil pada saat pasien
kontrol ke poli

b) Pasien Rawat Jalan dari rujukan dokter luar

Pasien akan membawa hasil langsung setelah dilakukan

tindakan foto atau ditinggal untuk diambil setelah ada hasil
ekspertise

c) Pasien Rawat Inap

- Petugas radiologi mengantar hasil ke ruangan dengan buku

ekspedisi foto

- Untuk kasus urgent ,perawat ruangan yang akan mengambil

foto terlebih dulu,setelah itu akan dikembalikan ke radiologi
untuk dimintakan expertise radiolog

2) USG

a) Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit.

Pasien akan membawa hasil image langsung setelah dilakukan

tindakan USG atau ditinggal untuk diambil pada saat pasien
kontrol ke poli

b) Pasien Rawat Jalan dari rujukan dokter luar

Pasien akan membawa hasil langsung setelah dilakukan

tindakan USG

c) Pasien Rawat Inap

Petugas radiologi mengantar hasil ke ruangan dengan buku

ekspedisi foto

3) Standar waktu pengambilan hasil radiologi

35
  Foto Rontgen Konvensional hasilnya ± 15 menit setelah
pelaksanaan foto

 USG dan ekspertise selesai ± 30 menit setelah

pemeriksaan .

 Foto dengan kontras hasil tanpa baca ditunjukkan dokter

pengirim

Setelah itu dikembalikan ke radiologi menunggu ekspertise

saat jam praktek dokter.

 Foto Rontgen dengan kasus Cito, hasilnya selesai ± 15

menit setelah pelaksanaan foto dan tanpa mendapatkan
Expertise

setelah diperiksa oleh klinisi baru dimintakan expertise di

Radiologi.

4.11 Tata Laksana Penyimpanan Hasil

1. Petugas penanggung jawab

Radiografer
2. Perangkat kerja
Hasil pemeriksaan radiologi
3. Tata laksana penyimpanan hasil
 Jenis arsip :
 Buku ekspedisi rawat inap
 Buku ekspedisi rawat jalan
 Formulir permintaan dan hasil pemeriksaan
 Buku dokter baca
 Buku ekspedisi rujukan ke radiologi luar

 Lembar hasil radiologi (rontgen atau usg) berupa surat permintaan

dokter dan hasil expertise dokter spesialis radiologi disimpan oleh
unit radiologi sebagai dokumen medik.
 Tempat penyimpanan arsip di tempat khusus kumpulan arsip
radiologi di unit radiologi.

36
 Pengelompokkan arsip berdasarkan pada jenis permintaan /
tindakan radiologi yang sudah dilakukan yaitu permintaan foto
dan permintaan USG.
 Arsip radiologi bersifat rahasia dan peminjaman arsip harus
mengisi form peminjaman berkas radiologi yang ditanda tangani
oleh kepala unit masing masing ruangan yang meminjam.
 Untuk arsip hasil pemeriksaan di simpan dalam bentuk sofcopy
dan hardcopy
 Semua arsip film hasil pemeriksaan radiologi dilakukan
pemusnahan dengan menggunakan berita acara pemusnahan
setelah 5 tahun

37
4.12 Tata Laksana Penyampaian Keluhan

Perawat dan atau petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya

menerima keluhan/pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan oleh pasien. Apabila keluhan tersebut tidak terselesaikan
oleh perawat atau melibatkan unit kerja lain selanjutkan diselesaikan
dari tingkat bawah sampai tingkat pimpinan ,agar dapat ditindaklanjuti
dengan tetap memberikan laporan kepada atasan langsung dan
apabila pasien dan/atau keluarganya belum mendapatkan
penyelesaian atas permasalahan yang dialaminya maka Rumah Sakit
akan mengakomodasi gugatan dan/atau tuntutan pasien atas Rumah
Sakit melalui tim etik-medikolegal.

Penyampaian keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2

bagian, yaitu :

1. Secara langsung
a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung
disampaikan kepada staf/karyawan pada saat jam kerja akan
segera ditindaklanjuti oleh Kasubdiv dengan melihat tingkat
masalahnya, apabila cukup diatasi oleh kasubdiv selesai di
kasubdiv dan seterusnya.
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung
disampaikan kepada staf/karyawan diluar jam kerja akan segera
ditindaklanjuti oleh case manager atau supervisor
2. Secara tidak langsung
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung
dapat disampaikan melalui kotak saran dan kuisioner kepuasan
pasien.
Pengelolaan keluhan/komplain melalui kotak saran yang diletakkan
secara strategis sehingga pasien dan keluarga mudah
menyampaikan saran dan usulan kepada pihak Rumah Sakit.

4.13 NILAI KRITIS

38
 Kriteria Hasil Kritis/Test Kritis.

Pelaporan test kritis/hasil kritis radiologi adalah pemeriksaan radiologi

yang bersifat life saving/emergency/mengancam jiwa pasien yang harus
disampaikan kepada dokter yang merawat/dokter pengirim, agar dapat
ditangani secepat mungkin untuk menyelamatkan jiwa pasien.

Test kritis adalah hasil radiologi yang harus disampaikan sesegera

mungkin ke dokter pengirim

Tata cara implementasi test/hasil kritis adalah :

 Permintaan yang datang tidak dalam bentuk kriteria kritis/CITO,

tetapi setelah diperiksa ternyata hasil yang ditemukan termasuk
kriteria kritis
 Permintaan yang datang ke radiologi dalam bentuk kriteria
kritis,CITO, setelah diperiksa hasil yang ditemukan juga memenuhi
sebagai kreteria kritis/Kasus CITO.

Untuk permintaan radiologi yang termasuk kreteria k ritis hasil dapat diterima
oleh pasien/dokter pengirim dalam waktu ≤ 1jam setelah waktu pendaftaran baik secara
lisan ataupun secara tertulis.

Anatomi Jenis Kategori Hasil Kritis

Pemeriksaan Pemeriksaan

Kepala CT Scan  Perdarahan intra cerebral/ intra

cranial akibat stroke atau trauma
 Fraktur Impresi yang menekan
otak.

39
 BNO  Trauma tumpul abdomen
Abdomen
dengan curiga ada udara bebas /
steplader

USG  Cairan bebas

 Ruptur organ-organ

Ekstremitas Foto  Fraktur extremitas dengan

Konvensional kekhawatiran
robekan pada pembuluh darah
besar.

Thorax Foto Thorax  Trauma thorax perdarahan dan

laserasi paru
 Pleura effusi masiff.
 Tension pneumothorax.
 Tension Hodro pneumothorax
 Fraktur costae yang
menimbulkan perdarahan.

Bila ditemukan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

dilaporkan dengan sistem pelaporan yang formal (yang benar), yaitu :

Radiologi rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap

jenis pemeriksaan, bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh
petugas ke perawat ruangan / dokter yang meminta pemeriksaan
via telepon, sebelum hasil dikeluarkan didokumentasikan di
bukulaporan.

4.14 PENGELOLAAN LIMBAH

a. Sampah medis berupa handschoon, masker, tissue akan dibuang

di tempat sampah medis (kantong plastik warna kuning) dan

40
 dibakar di dalam incenerator rumah sakit.
b. Sampah medis berupa sisa obat prosessing kamar gelap akan
dibuang ke bak pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke
bak pengolahan limbah cair atau Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL).
c. Sampah non medis, seperti kertas, plastik dan lain-lain akan
dibuang ke tempat sampah non medis (kantong plastik warna
hitam) dan akan dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir
rumah sakit.(incenerator)
d. Limbah developer dan fixer ( kamar gelap ) dibuang ke saluran
pembuangan limbah cair ( IPAL)

41
 BAB V

LOGISTIK

5.1 Pengertian

Managemen pelayanan Radiologi merupakan penyelenggaraan

pengurusan bahan medis dan medis untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan Radiologi di rumah sakit dalam kurun waktu tertentu
secara cermat dan tepat dengan biaya seefisien mungkin.

5.2 Alur Logistik

1. Alur permintaan barang

rutin :

- membuat daftar kebutuhan barang/ mengimput di komputer

masing2 setiap tanggal 20.

- tgl 23-25 proses di sekum di print dan dikembalikan ke unit

untuk konfirmasi sudah benar atau belum (cek), ttd kasubdiv
dan kadiv

- berkas oleh sekum diteruskan ke Kadiv AKS selanjutnya ke

KRS

cito :

- membuat daftar kebutuhan barang dengan mengimput di

komputer masing2/ mengambil form di sekum sesuai tanggal
kebutuhan

- proses di sekum di print atau langsung dikembalikan ke unit

untuk konfirmasi sudah benar atau belum (cek), ttd kasubdiv
dan kadiv

42
 - berkas oleh sekum diteruskan ke Kadiv AKS selanjutnya ke
KRS

2. Alur penerimaan barang

- barang datang semua diterima oleh gudang

- gudang mengecek sesuai DKB,

- masing2 subdiv mengambil barang di gudang

- berkas rangkap 3: 1. untuk sekum, 2 untuk gudang, 3. subdiv

- barang yang sudah diterima oleh subdiv, dicocokkan sesuai

berkas dan di paraf oleh subdiv gudang

3. alur penyimpanan barang di subdiv

barang yang sudah diterima, ditulis di kartu stok barang,

selanjutnya disimpan sesuai tempatnya masing2

4. alur pendistribusian barang

pengambilan barang sesuai kebutuhan dan menulis pada kartu

stok

Tabel 06. Persediaan bahan habis pakai di radiologi

PERSEDIAAN PERSEDIAAN
NO NO
BARANG BARANG

ATK

1 Buku tulis isi 100 6 Film 24x30

2 Buku tulis isi 200 7 Film 30x40

3 Buku folio 8 Film 35x35

4 Bolpoint 9 Kertas Glossy USG

5 Gunting 10 Jelly

6 Isi staples kecil 11 Kapas

43
7 Isolasi 12 Alkohol

8 Nota kecil 13 Handschoon

9 Penghapus pensil 14 Masker

10 pensil 15 HandHygiene

11 Spidol hitam

12 Penghapus papan

13 Stipo RUMAH TANGGA

14 Map plastik 1 Keset

15 Calculator 2 Handsoap

16 Kertas A4 3 Pewangi ruangan refill

17 Tinta printer 4 Baterai kecil

18 Penggaris panjang 5 Baterai remote

19 Klip 6 Tissue

20 Penggaris Busur 7 Kresek hitam

derajat

8 Kresek kuning

BAHAN MEDIS 9 Baygon

1 Film CR small 10 Sarung bantal

2 Film CR medium 11 Sprei

3 Film CR Large 12 Taplak meja

4 Film Gigi 13 Lap cuci tangan

6 Film 24 x30 cm

7 Film 30 x 40 cm

8 Film 35 x 35 cm

CETAKAN

44
 1 Amplop mambo

2 Sampul Foto warna

sedang

3 Sampul Foto warna

besar

4 Sampul Foto sedang

5 Sampul Foto besar

6 Sampul USG

8 Blanko Lembur

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit

Dr.Achmad Darwis khususnya unit radiologi membuat pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan

45
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan radiologi atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan radiologi.
1. Keselamatan Pasien (patient safety)

Adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis

membuat asuhan pasien lebih aman.

Sistem tersebut meliputi:

 Asesmen risiko

 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien

 Pelaporan dan analisis insiden

 Investigasi dari insiden dan tindak lanjutnya

 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:

 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/adverse event

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan

cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah

3. KTD yang tidak dapat dicegah/unpreventable adverse event

Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan mutakhir

46
 4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/near miss

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera
serius tidak terjadi :

 Karena “ keberuntungan”

 Karena “ pencegahan ”

 Karena “ peringanan ”

5. Kesalahan Medis/medical errors

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien

6. Kejadian Sentinel/sentinel event

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang

serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang

terjadi (seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tujuan

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit

Dr.Achmad Darwis khususnya radiologi yang berhubungan dengan
radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis

47
 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD

Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang

terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga igd
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “pelaporan
insiden keselamatan”

Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi

akan melakukan prosedur identifikasi pasien, berupa menanyakan
nama dan tanggal lahir pasien sekarang. Identifikasi berguna
dalam memastikan individu yang akan menerima pelayanan
radiologi dan kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut adalah benar sesuai dengan permintaan

a) Identifikasi pasien rawat jalan

Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menyakan
indentifikasi) kepada pasien apabila pasien dalam keadaan

48
 sadar dan dapat menerima informasi yang kita berikan. Apabila
pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui keluarga
terdekat atau keterangan dari identitas resmi yang dibawa
pasien (ktp/sim/paspor).
b) Identifikasi pasien rawat inap
Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang
dikenakan pasien atau dapat melakukan identifikasi langsung
dengan cara menayakan identitas diri ke pasien.
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan
pelaksanaan pelayanan radiologi dalam pembacaan hasil
radiography (expertise) cito yang dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi dengan system LACABAK (Lapor, Catat ,Baca Konfirmasi
ulang). Pembacaan hasil sementara dilakukan dokter radiologi
melalui via telepon kepada petugas radiologi yang dinas, hasil
informasi tersebut dapat segera diberikan kepada dokter / perawat
ruangan yang menginginkan segera sebelum dilakukannya
tindakan lanjutan kepada pasien. Sebagai langkah verifikasi dari
kevalidan informasi tersebut, maka ditetapkannya aturan sebagai
berikut :
b. Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan
kepada petugas radiologi pada saat dinas wajib dicatat dalam
lembar kertas (tertulis) sebagai bukti informasi yang diterima
petugas.
c. Setelah menyampaikan hasil sementara (expertise), petugas
wajib mengulang informasi yang telah diberikan agar lebih tepat
(cross check)
d. Petugas menyampaikan ke dokter / perawat bacaan sementara
dari hasil radiography pasien.
e. Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang
beberapa jam kemudian) dari dokter radiologi, maka dilakukan
crosscheck ulang atas catatan petugas yang ditullis dalam
lembar kertas dengan hasil expertise langsung dokter radiologi
dan hasil expertise yang dilakukan dokter radiologi diberikan ke

49
 perawat ruangan sebagai dokumen medic pasien dan Rumah
Sakit Dr.Achmad Darwis
f. Bila dari bacaan sementara dokter (via telp) ada kesesuaian
dengan expertise secara tertulis dokter radiologi maka kedua
lembar tersebut ditempelkan dan diarsip sebagai dokumen
medis radiologi, apabila tidak ada kesesuaian maka petugas
melakukan klarifikasi ke dokter / perawat ruangan tentang hasil
expertise sebelumnya.
3. Peningkatan keamanan obat - obatan yang perlu diwaspadai
(high alert medication)
Keamanan penggunaan obat obatan khususnya untuk pemakaian
tindakan radiologi dengan menggunakan bahan kontras sangat
rentan terhadap keselamatan pada diri pasien. Obat obatan yang
disediakan berupa obat kontras yang berguna untuk menambah
nilai densitas hasil radiography (bersifat non ionic) dan obat obatan
sebagai basic live support (sebagai antisipasi alergi) pada saat
tindakan pemeriksaan kontras dilakukan. System control dan
keamanan dari obat obatan tersebut yang perlu diperhatikan yaitu
jenis obat obatan, fungsi dan penggunaan, expired date obat,
semuanya dikontrol oleh 1 (satu) staf yang berkompeten selain dari
control dari unit farmasi (apoteker).
4. Kepastian tepat lokasi dan tepat prosedur tindakan radiologi
Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan
untuk menilai mutu dari hasil/ radiography maupun imaging yang
telah dihasilkan, parameter tindakan yang harus dilakukan agar
kepastian tindakan radiologi yang akan diberikan berupa :
I. Prosedur sebelum pemeriksaan
1) Menanyakan keluhan yang diderita pasien
2) Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan
melihat surat permintaan dari dokter pengirim.
3) Memberikan surat inform concent untuk tindakan yang
diperlukan
II. Prosedur saat pemeriksaan
1) Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan spo
pemeriksaan radiologi yang sudah ditetapkan di Rumah
Sakit Dr. Achmad Darwis

50
 2) Memberikan label / marker pada obyek yang akan dilakukan
radiophotography dan imaging
III. Prosedur setelah pemeriksaan
1) Memberikan marker pada lembar film (radiography dan
imaging)
2) Memberikan keterangan / marker tertulis pada hasil
expertise dokter radiologi.
3) Melakukan checklist pada saat memasukkan film, hasil
expertise ke dalam amplop sesuai dengan identitas pasien.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan radiologi
Faktor resiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat
dibedakan antara infeksi yang berakibat ke pasien dan infeksi yang
berakibat pada petugas radiologi yang melakukan tindakan
pemeriksaan kepada pasien. Langkah-langkah yang harus
dilakukan meliputi :
A). Resiko infeksi kepada pasien
1) Dilakukannya prosedur / tindakan medis sesuai prosedur
radiologi dengan menjaga kebersihan dan kesterilan obyek /
organ yang akan diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril
memenuhi standar baku yang ada.
B). Resiko infeksi kepada petugas
1) Menggunakan perlengkapan medis steril sesuai dengan
tingkat kebutuhan layanan.
2) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan
sebelum dan sesudah pemeriksaan radiologi dan imaging
dilakukan.
3) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat
pemeriksaan radiologi dilakukan.
4) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana
yang diperlukan selesai tindakan pemeriksaan radiologi dan
imaging dilakukan.
5) Mensosialisasikan ke seluruh staf radiologi standar baku
untuk mengurangi resiko infeksi kepada petugas.
Prosedur cuci tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.
b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan
atau sebaliknya.

51
 c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan telapak
tangan kanan dan bersihkan sela – sela jari.
d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari tangan kanan
dengan tangan kiri atau sebaliknya.
e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok dan putar ibu
jari tangan kanan dengan tangan kiri atau sebaliknya.
f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok ujung jari
tangan kanan di atas telapak tangan kiri atau sebaliknya.

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

I. Identifikasi pasien resiko jatuh
1) Mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh pada saat
dilakukan pemeriksaan radiologi melalui observasi langsung
kepada pasien perihal keadaan pasien (pasien dalam
keadaan sadar)
2) Mengidentifikasi pasien melalui menanyakan langsung
kepada perawat rawat jalan ataupun rawat inap pada saat
mengantarkan pasien ke ruang radiologi
3) Melihat berkas rekam medis tentang riwayat pasien dan
anemnesa dokter dpjp pasien tentang kondisi pasien.
4) Memeriksa gelang pasien, apakah ada stiker warna kuning
II. Upaya mencegah pasien jatuh
1) Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan
tindakan radiologi.
2) Memasang restrain dan mengunci bed pasien
3) Meminta bantuan keluarga, perawat dan radiographer untuk
membantu mencegah pasien jatuh pada saat dilakukannya
pemeriksaan radiologi.
4) Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar
pergerakan pasien dan kemungkinan factor goyang pada
film dapat diminimalisir.

Pelaksanaan dan implementasi sasaran keselamatan pasien di Unit

Radiologi, meliputi

1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan

yang sudah ditetapkan

52
2. Pelayanan radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam
formulir permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk
memberikan informasi yang lebih akurat guna kepentingan
diagnosa atau terapi.

3. Memahami dengan teliti dalam mengidentifikasi pasien, kejelasan

klinis dan permintaan yang diinginkan dokter pengirim yang akan
dilakukan tindakan foto.

4. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis

5. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.

6. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak

difoto seperti proteksi untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.

7. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan

memperhatikan kondisi lingkungan.

8. Memperhatikan keamanan struktur bangunan radiologi terhadap

kebocoran radiasi.

9. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk

membantu petugas radiologi selama pemeriksaan.

10. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah
tersebut.

11. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan

medis radiologi dalam pemeriksaan dengan kontras.

12. Mengurangi terjadinya pengulangan pemeriksaan dan

meminimalkan pemeriksaan yang menggunakan fluoroscopy.

13. Dilakukannya dikalibrasi secara rutin dan quality control peralatan

radiologi dilaksanakan secara berkala.

53
 14. Khusus untuk pemeriksaan ultrasonography (usg) sampai saat ini
belum diketemukan terjadinya KTD pada pasien selama proses
pemeriksaan.

Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada tim kprs setiap

kejadian nyaris cidera (knc) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
menimpa pasien atau kejadian lain yang terjadi di Rumah Sakit
Perkebunan.

1. Alur pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien di RS

(internal)

a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit

Dr.Achmad Darwis wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.

b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan

mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda
laporan.

c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan

langsung pelapor. (atasan langsung disepakati sesuai keputusan
manajemen : supervisor/kepala bagian/instalasi/departemen/unit,
ketua komite medis/ ketua ksmf)

d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading

risiko terhadap insiden yang dilaporkan

e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading

risiko terhadap insiden yang dilakukan sebagai berikut :
(pembahasan lebih lanjut lihat bab iii)

f. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu

54
g. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu

h. Grade kuning: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/rca

oleh tim kp di rs, waktu maksimal 45 hari.

i. Grade merah: investigasi komprehensif/analisis akar masalah/rca

oleh tim kp di rs, waktu maksimal 45 hari.

j. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil

investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim kp di rs.

k. Tim kp di rs akan menganalisa kembali hasil investigasi dan

laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (rca) dengan melakukan regrading.

l. Untuk grade kuning/merah, tim kp di rs akan melakukan analisa akr

masalah/root cause analysis (rsc).

m. Setelah melakukan rca, tim kp di rs akan membuat laporan dan

rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk/”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

n. Hasil rca, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada

direksi.

o. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan

umpan balik kepada unit kerja terkait.

p. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya

masing-masing.

q. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim kp di rs.

2. Alur pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien di RS

(internal)

a. Faktor kontributor

55
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko
suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai
kebutuhan).
Contoh:

1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)

2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak

adanya prosedur

3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif

atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya teamwork atau komunikasi).

4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

b. Analisa akar masalah/ root cause analysis (rca)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-

faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah

satu caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan
dan sistem analisis. Dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan
mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan dapat
mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

56
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Bagaimana memulainya?

 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di Rumah Sakit

Dr.Achmad Darwis meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada semua karyawan.

Apa yang harus dilaporkan?

 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

Siapa yang membuat laporan insiden?

 Siapa saja atau semua staf rs yang menemukan kejadian

 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.

Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”

 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.

 Laporan sering terlambat

 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame

culture.

Bagaimana cara membuat laporan insiden?

 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan

insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden,
kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang

57
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis
laporan.

58
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan

derajat kesehatan para karyawan Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis
dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan
dan rehabilitasi.

A. Pencegahan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja

1. Penggunaan alat pelindung diri (APD)

2. Ergonomi di tempat kerja
3. Pengendalian bahaya ditempat kerja

3. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)

a. Tata laksana inventarisasi B-3

1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan
dan limbah berbahaya yang ada di lingkungan Rumah Sakit
Dr.Achmad Darwis
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan unit kerja terkait yang
menggunakan, menyimpan dan mengelola berdasarkan
jenis, spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja
yang dianggap berisiko dan berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh unit
berwenang, akan pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan,
penanggulangan dan tindak lanjutnya
b. Tata laksana penanganan B-3

Dalam penanganan b-3 (menyimpan, memindahkan,

menangani tumpahan, menggunakan, dsb.) Setiap staf wajib
mengetahui betul jenis bahan dan cara penanganannya dengan

59
 melihat standar prosedur dan msds (material safety data sheet)
yang telah ditetapkan.

1) Penanganan untuk personil

a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan
digunakan atau disimpan
b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai
dengan petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi
yang sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan
dan penempatan bahan, hindari terjadinya
tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau
gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian
yang menimbulkan bahaya/kecelakaan atau nyaris
celaka (accident atau near miss) melalui formulir yang
telah disediakan dan alur yang telah ditetapkan.

4. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran

a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran

1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko
terjadinya kebakaran dimasing-masing unit Rumah Sakit
Dr.Achmad Darwis
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan
jenis/tingkat risiko bahaya kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang
mengandung risiko kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang
sumber risiko bila terjadi kebakaran
b. Tata Laksana Pencegahan Kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien,
pengunjung tentang bahaya kebakaran.

60
 2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang
nyata kepada staf tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan
bahan-bahan/sumber-sumber/peralatan yang
mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko
kebakaran, baik risiko kebakaran kecil maupun besar
5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian
secara berkala peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah
waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar
dengan sumber/bahan yang mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-
titik tertentu yang dapat mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-
lokasi yang berisiko terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-
sumber risiko kebakaran sesuai dengan jarak aman yang
diperkenankan.
10)Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau
berdekatan dengan bangunan yang dihuni pasien
c. Tata Laksana Deteksi Dini Kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan
area berisiko (public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran
atau deteksi asap yang bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi
mengetahui adanya tanda-tanda kebakaran dengan
menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau
sekitar area/lokasi kebakaran dan melakukan tindakan
penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang
dilakukan secara berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam
periode tertentu untuk memastikan fungsi dan kegunaan
alat.

61
 2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli
kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur
baku yang ditetapkan sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk
melakukan pemantauan area/lokasi dan tempat/fasilitas
yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan
lokasi/fasilitas dan area public yang menimbulkan bahaya
kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian
kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam
kebakaran dapat berjalan dengan baik dengan melakukan
inspeksi dan uji coba secara berkala atas fungsi alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan
dengan jenis bahan pada lokasi yang mudah terjadinya
kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi (supresan kimia
dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan
yang terbakar, sistem isolasi, sistem pendinginan dan sistem
urai untuk mengurangi serta membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung
dapat menggunakan peralatan pemadam kebakaran dengan
baik dan tepat sasaran sebagai fungsi pengendalian tingkat
pertama sebelum terjadinya kebakaran yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan apar dan hydrant pada area/lokasi
terdekat atau pada titik rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata Laksana Evakuasi
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) Ka Sub Divisi yang terkait dengan pelayanan pasien
melakukan instruksi untuk melakukan pengosongan
ruangan dengan cara memindahkan pasien ke ruangan
yang lebih aman/titik kumpul.

62
 c) Ka Sub Divisi bekerjasama dengan kepala unit
perawatan dan perawat yang ada untuk mengevakuasi
pasien dengan terlebih dahulu menginformasikan alasan
dilakukannya evakuasi.
d) Ka Sub Divisi dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk
mempercepat jalannya evakuasi pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai
kondisi/keadaan yang lebih stabil (dapat
berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya evakuasi
pasien yang berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan
alarm/sirene tanda bahaya kebakaran
b) Melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung
yang berada dilokasi atau dekat dengan lokasi kebakaran
(pengosongan area atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke
area yang aman (titik kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung
dan bantu kelancaran jalur evakuasi petugas pemadam
menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat
dengan area/lokasi kebakaran atau bahan-bahan/sumber
yang dapat menimbulkan terjadinya kebakaran yang
lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk
mencegah risiko kecacatan dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan
penempatan korban sesuai hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk
dapat dilakukan pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live
support) pada korban
5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila
diperlukan memberikan tindakan perawatan lanjutan

63
5. Pemeriksaan Kesehatan

1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi

sdm Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis:

a. Pemeriksaan fisik lengkap

b. Kesegaran jasmani;

c. Rontgen paru-paru (bilamana mungkin);

d. Laboratorium rutin;

e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;

f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya

yang diperkirakan timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan
tertentu.

g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan

kesehatan oleh dokter (pemeriksaan berkala), tidak ada keragu-
raguan maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan kesehatan
sebelum bekerja.

2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi sdm Rumah

Sakit Dr.Achmad Darwis

a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap,

kesegaran jasmani, rontgen paru-paru (bilamana mungkin) dan
laboratorium rutin, serta pemeriksaan-pemeriksaan lain yang
dianggap perlu;

b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi sdm Rumah Sakit

sekurang-kurangnya 1 tahun.

c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :

1) Sdm Rumah Sakit Dr.Achmad Darwis yang telah mengalami

64
 kecelakaan atau penyakit yang memerlukan perawatan yang
lebih dari 2 (dua) minggu;

2) Sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis yang berusia di atas

40 (empat puluh) tahun atau sdm Rumah Sakit
Perkebunan yang wanita dan sdm Rumah Sakit Dr. Achmad
Darwis yang cacat serta sdm Rumah Sakit Dr. Achmad
Darwis yang berusia muda yang mana melakukan pekerjaan
tertentu;

3) Sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis yang terdapat

dugaan-dugaan tertentu mengenai gangguan-gangguan
kesehatan perlu dilakukan pemeriksaan khusus sesuai
dengan kebutuhan;

4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus diadakan pula

apabila terdapat keluhan-keluhan diantara sdm Rumah Sakit
Dr. Achmad Darwis, atau atas pengamatan dari organisasi
pelaksana k3rs.

b. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan

tentang kesehatan kerja dan memberikan bantuan
kepada sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis dalam
penyesuaian diri baik fisik maupun mental.

Yang diperlukan antara lain:

1) Informasi umum Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis dan

fasilitas atau sarana yang terkait dengan k3;

2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat

kerjanya;

3) Sop kerja, sop peralatan, sop penggunaan alat pelindung diri

dan kewajibannya;

4) Orientasi k3 di tempat kerja;

65
 5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun
promosi/penyuluhan kesehatan kerja secara berkala dan
berkesinambungan sesuai kebutuhan dalam rangka
menciptakan budaya k3.

c. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani)

dan kemampuan fisik sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis:

1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang

mencukupi untuk sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis
yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab,
petugas kesling dll;

2) Pemberian imunisasi bagi sdm Rumah Sakit Dr. Achmad

Darwis;

3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;

4) Pembinaan mental/rohani.

a. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani)

dan kemampuan fisik sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis:

1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang

mencukupi untuk sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis
yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab,
petugas kesling dll;

2) Pemberian imunisasi bagi sdm Rumah Sakit Dr. Achmad

Darwis;

3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;

4) Pembinaan mental/rohani.

66
B. Pengobatan dan Rehabilitasi

1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi

bagi sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis yang menderita
sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada
seluruh sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya
pengobatan untuk sdm Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis
yang terkena penyakit akibat kerja (pak);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan
berkala dan pemeriksaan kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit akibat kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan
akibat karyawan melakukan aktivitas pekerjaannya atau sebagai
akibat/risiko yang diitimbulkan karena aktivitas yang dilakukan
karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut. Penyakit akibat
kerja yang disebabkan oleh factor-faktor biologi (virus, bakteri,
jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik, reagen, gas anestesi),
faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja yang
salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan
radiasi), faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja, hubungan
sesame pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan penyakit
dan kecelakaan akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat
mempengaruhi dari penyakit akibat kerja berupa :

a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)

b. Gerakan dalam bekerja

c. Tugas yang berat / berlebihan

d. Perubahan / pergeseran kerja

e. Iklim di tempat kerja

67
 Dalam pelaksanaan kerja di bidang radiodiagnostik dan radiologi
imaging, factor keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung
selama proses pelayanan radiologi perlu menjadi perhatian serius
mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray) mempunyai akibat /
efek yang tidak baik bagi tubuh apabila cara kerja yang diterapkan oleh
masing masing personil / staf tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi
radiasi yang sudah ditetapkan. Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi
diterapkan oleh setiap personil, maka penerimaan dosis radiasi kepada
petugas dapat ditekan seminimal mungkin tanpa adanya kerugian
sehingga pelayanan radiologi diagnostic dapat berjalan dengan baik dan
lancar. Dalam upaya pengendalian, pemerintah telah menerbitkan
peraturan pemerintah nomor 33 tahun 2007 tentang keselamatan radiasi
pengion dan keamanan sumber radioaktif, surat keputusan kepala
bapeten nomor 01/ka-bapeten/v-99 tentang kesehatan terhadap radiasi
pengion disebut keselamatan radiasi, yang memuat nilai batas dosis yaitu
pekerja radiasi < 50 msv/tahun dan masyarakat umum < 5 msv/tahun.

Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di ketahui

bersama hal hal yang menunjang keselamatan kerja bagi staf/petugas
dapat dipantau dengan baik, berikut ini akan dijabarkan hal hal yang
berhubungan dengan konsep keselamatan kerja di bidang radiodiagnostik,
meliputi :

1. Penerapan prinsip kerja proteksi radiasi

a) Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi maka
dapat meminimalkan dosis yang diterima.
b) Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan kuadrat
jarak.
c) Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara eksponential
paparan radiasi gamma dan menghalangi hampir semua sinar
radiasi beta.
2. Penggunaan alat monitoring radiasi bagi personil

68
 Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil radiologi di
Rumah Sakit pada saat dinas / bekerja dilingkungan sumber radiasi
pengion dengan menggunakan TLD. Selama kurun waktu 3 (tiga)
bulan pemakaian oleh personil, TLD akan dilakukan evaluasi oleh
BPFK (badan pengamanan fasilitas kesehatan) berlokasi di Jakarta
untuk mengetahui penerimaan dosis radiasi yang diterima oleh
petugas selama bekerja.

3. Perizinan pemanfaatan alat sinar x-ray / sumber radiasi

Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di unit radiologi
oleh bapeten (badan pengawas tenaga nuklir) dalam kurun waktu 2
(dua) tahun. Selama periode tersebut, bapeten akan melakukan
pengawasan dan peninjauan langsung ke lokasi pemanfatan sumber
radiasi serta melakukan pengukuran laju paparan radiasi setiap
sumber radiasi yang ada. Prinsip dan prosedur perizinan sumber
radiasi terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
4. Kalibrasi dan adjustment secara berkala
Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan dalam kurun waktu 1 – 2 tahun
secara berkala oleh BPFK Medan, dari hasil kalibrasi dapat diketahui
tingkat kebocoran dan sejauh mana keamanan sumber radiasi bagi
petugas. Hasil kalibrasi atau hasil complain test akan diberikan secara
resmi oleh bpfk tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat
dengan kondisi normal dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment
dilakukan bila diketahuinya adanya penurunan kondisi alat yang
sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh BPFK. Secara berkala
proses adjustment dilakukan untuk mengurangi factor resiko
kerusakan alat yang lebih parah lagi. Prinsip dan prosedur kalibrasi
dan adjustment alat sumber radiasi terdapat spo yang sudah
ditetapkan.
5. Pemeriksaan kesehatan bagi staf / personil radiologi secara
berkala
Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf
radiologi atau staf yang berkecimpung dalam sumber radiasi.
Pemeriksaan kesehatan secara berkala dilakukan setiap tahun sekali

69
pada tribulan i pada tahun berjalan. Jenis pemeriksaan kesehatan bagi
pekerja radiasi (dokter spesialis radiologi, radiografer dan administrasi)
meliputi pemeriksaan sel sel darah (darah lengkap). Apabila ditemukan
adanya indikasi penerimaan dosis radiasi yang berlebih dari laporan
evaluasi film badge dari BPFK, maka pekerja radiasi akan dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kondisi / keadaan yang
dialami oleh pekerja radiasi tersebut. Pemeriksaan lanjutan yang
dimaksud meliputi pemeriksaan kesehatan umum, pemeriksaan darah
lengkap (sel sel darah), pemeriksaan kulit (eritema, nekrosis jaringan),
pemeriksaan syaraf (kelainan susunan syaraf, syaraf motorik, dsb),
pemeriksaan kandung / pap smear bagi pekerja perempuan (genetik),
pemeriksaan mata (kerusakan mata) prinsip dan prosedur
pemeriksaan kesehatan staf radiologi terdapat spo yang sudah
ditetapkan

70
 BAB VIII

PROTEKSI RADIASI

Sehubungan dengan prinsip kerja unit radiologi yaitu memanfaatkan

sinar x-ray sebagai sumber radiasi untuk memberikan informasi
radiodiagnostik pada pasien, maka sinar x-ray yang ditimbulkan juga
memberikan efek yang berbahaya bagi manusia, yaitu pasien, pekerja
serta masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana proteksi radiasi unit
radiologi melengkapi segala perlengkapan dan peralatan yang aman guna
membatasi sinar radiasi yang ada meliputi :

a.Peralatan proteksi radiasi

No Nama Peralatan Bahan Spesifikasi

Batu Bata 20 cm dilapisi pb setebal 2 mm

1 Dinding
Kaca Pb 2 mm

Kayu 4 cm dilapisi pb setebal 2

2 Pintu Kayu
mm

3 Apron Pb 2 mm

4 TLD

5 Pelindung tiroid Pb 2 mm

6 Pelindung gonad Pb 2 mm

7 Kacamata Pb Pb 2 mm

Sarung tangan Pb Pb 2 mm

b. Prosedur Umum Proteksi Radiasi

Proteksi radiasi terhadap pekerja radiasi

71
 Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma
proteksi radiasi dan faktor utama proteksi radiasi dalam
menjalankan tugasnya (jarak, waktu, pelindung).

 Menggunakan personal monitoring (film badge atau yang lainnya)

dalam melaksanakan tugasnya.

 Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron, thyroid

shield, kacamata pb, sarung tangan pb).

Proteksi radiasi terhadap pasien

 Pelayanan radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam

formulir permintaan pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk
memberikan informasi yang lebih akurat guna kepentingan
diagnosa atau terapi.

 Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis.

 Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.

 Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak

difoto seperti proteksi untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.

Proteksi Radiasi terhadap Lingkungan

 Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan

memperhatikan kondisi lingkungan.

 Memperhatikan keamanan struktur bangunan radiologi terhadap

kebocoran radiasi.

 Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk

membantu petugas radiologi selama pemeriksaan.

 Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah

tersebut.

72
 BAB IX

PENGENDALIAN MUTU

JAMINAN MUTU (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen

(pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan
kesehatan radiologi prima dengan cara pengumpulan data dan melakukan
evaluasi secara sistematis.

Program jaminan mutu (qap) x-ray imejing diagnostik lebih

berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan
aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).
Pengendalian mutu radiologi khususnya dibidang radiodiagnostik di
Rumah Sakit Dr. Achmad Darwis meliputi beberapa hal diantaranya :

1. Pengendalian mutu angka kerusakan film (reject analysis

program)
Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan radiologi
(diulang) dalam kurun waktu tertentu dibanding dengan jumlah
seluruh film terpakai yang disebabkan oleh beberapa factor non
teknis maupun karena kurangnya kemampuan SDM dalam proses
radiography.

Rejected rates

numbers of film rejected not for patients (lost,`qc films.

Etc)

= ------------------------------------------------------------------------------- x 100 %

all the films used by the department within period of interest

2. Pengendalian mutu angka expertise dokter

Indicator mutu radiologi yang menilai waktu terbacanya foto

angka pemeriksaan ulang

73
 = ------------------------------------------------------------------------- x 100 %

jumlah pemeriksaan USG

3. Pengendalian mutu angka keterlambatan hasil expertise foto

thorax
Indicator mutu layanan radiologi untuk mengetahui adanya
keterlambatan/ketidaktepatan waktu hasil expertise dokter
radiologi kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai
jadwal waktu pengambilan hasil yang sudah ditetapkan oleh unit
radiologi

angka keterlambatan

= ------------------------------------------------- x 100 %

Jumlah seluruh pemeriksaan foto thorax dalam periode waktu

tertentu

Dari ke tiga program pengendalian mutu yang ada, unit radiologi akan
terus melakukan pengawasan dan pengendalian dalam pelaksanaan
kerja sehingga hasil pelayanan dapat terus terpantau dan berjalan
dengan baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil pengendalian mutu
akan dilaporkan kepada direktur Rumah Sakit secara berkala dan
akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui keurangan dan akan
mengadakan perbaikan ke depannya.

Berdasarkan SPM

1. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas,kesinambungan

pelayanan,efensiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan

radiologi

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

74
 adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima yang sudah
diekspertisi

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil

pelayanan thorax foto dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam

bulan tersebut

Sumber data Rekam medis

Standar ≤3 jam

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

rontgen

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil

pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis

Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah

dokter spesialis radiologi yang
mempunyai kewenenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan
dan verifikasi adalah dicantumkan tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada
lembar pemeriksaan yang dikirim kepada

75
 dokter yang meminta

Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan

diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen

dalam satu bulan

Sumber data Registrasi di instalasi radiolgi

Standar 100%

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu Efektifitas dan efesiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efesiensi

pelayanan rontgen

Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah

kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat

dibaca dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam

1 bulan

Sumber data Registrasi radiologi

76
 Standar ≤2%

Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

4. Kepuasan pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan

terhadap pelayanan radiologi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan

puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
radiologi

Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang

meyatakan puas

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n

minimal 50)

Sumber data Survei

Standar ≥80%

Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

9.2. INDIKATOR

1. Rerata jumlah pemeriksaan/bulan .

2. Presentase x-foto dengan ekspertise.

77
 BAB X

PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Sub Divisi Radiologi Rumah Sakit

Dr.Achmad Darwis disusun yang dapat dipergunakan sebagai kerangka
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan tugas profesi dengan baik dan
benar sesuai ketentuan standar pelayanan kesehatan bidang radiologi
sehingga pelayanan kesehatan prima dapat terwujud. Pedoman
Pelayanan ini disusun dengan memperhitungkan kondisi perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, oleh karenanya senantiasa untuk
dilengkapi sesuai kebutuhan tuntutan pelayanan. Akhirnya semoga
Pedoman Pelayanan Sub Divisi Radiologi ini dapat dipergunakan oleh
seluruh sub divisi radiologi dan bermanfaat bagi peningkatan mutu
layanan di bidang radiologi.

78
79