Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec.

Banjar Margo,
Kab. Tulang Bawang, Telp (0726) 7570122, HP 0853 8133 3002

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PENAWAR MEDIKA
NOMOR : /SKD/RSPM/IV/2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN KAMAR OPERASI

RUMAH SAKIT PENAWAR MEDIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PENAWAR MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka
diperlukan pelaksanaan pelayanan kamar operasi yang komprehensif;

b. bahwa agar pelaksanaan pelayanan kamar opersai yang komprehensif

di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Pedoman
Pelayanan kamar operasi
a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b, perlu Ketetapan Direksi perihal tentang Pedoman Pelayanan kamar
opersi di Instalasi Rawat inap Rumah Sakit Penawar Medika.

Mengingat :
1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1014/MENKES/PER/XI/2008, Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini.

Kedua Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Radiologi Rumah

Sakit dilaksanakan oleh ........................................... Rumah Sakit

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.

Keempat Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Di Penawar Medika

Pada tanggal : 1 Juli2018

Direktur Rumah Sakit Penawar Medika

dr. Sabasdin Harahap, Sp.B., FICS

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR RS PENAWAR MEDIKA
NOMOR : NO./SKD/RSPM/IV/2018
TANGGAL : 1 Juli 2018

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT PENAWAR MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan Radiologi sebagai bagian yang terintegrasi dari pelayanan kesehatan secara
menyeluruh merupakan bagian dari amanat Undang-Undang Dasar 1945 dimana kesehatan
adalah hak fundamental setiap rakyat dan amanat Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan. Bertolak dari hal tersebut serta makin meningkatnya kebutuhan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, maka pelayanan radiologi sudah selayaknya
memberikan pelayanan yang berkualitas.
Dengan adanya Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang standar pelayanan radiologi diagnostik disarana
pelayanan kesehatan mengatur dalam penggunaan radiologi diagnostik yang aman terhadap
pasien dan petugas kesehatan. Serta semakin berkembangnya teknologi di bidang
kedokteran menjadi tantangan Rumah Sakit dalam menyediakan layanan yang terbaik.
Radiologi RS sudah menyiapkan perlengkapan yang sesuai dengan perkembangan terkini
dalam bidang diagnostik, sehingga pasien dapat dilakukan pemeriksaan dengan cepat
namun tetap memperhatikan keamanan pasien.
Dalam menyediakan layanan yang terbaik perlu upaya untuk mengatur pelayanan di unit
radiologi agar alur dan proses pekerjaan dapat memvisualisasikan sinergi kerja yang cepat
dan tepat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Pelayanan radiologi antara lain meliputi standar ketenagaan, standar fasilitas, tata
laksana pelayanan, logistik, keselamatan pasien, keselamatan kerja, proteksi radiasi dan
pengendalian mutu.

B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan Pelayanan Unit Radiologi adalah Pelayanan penunjang dan yang menggunakan
radiasi pengion dan atau radiasi non pengion yang terdiri dari pelayanan radiodiagnotik dan
imaging diagnostik untuk menegakkan diagnostik suatu penyakit.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan radiologi di Rumah Sakit Semarang meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnostik
2. Pelayanan imejing diagnostik

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelayanan Radiodiagnostik
Adalah pelayanan untuk melakukan diagnostik dengan menggunakan radiasi
pengion, antara lain pelayanan x-ray konvensional
2. Pelayanan imejing diagnostik
Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 Adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non
pengion, antara lain pemeriksaan USG.

E. LANDASAN HUKUM
Sebagai acuan dan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan pelayanan radiologi di
RS diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung (legal aspect). Beberapa
ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
6. Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion
dan Keamanan Sumber Radioaktif.
7. Peraturan Pemerintah nomor 29 tahun 2008 tentang Perizinan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir.
8. Permenkes Nomor 357/MENKES/PER/VI/2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja
Radiografer.
9. Permenkes Nomor 375/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Radiografer.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 81 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Radiografer.

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SDM
Pelayanan Radiologi RS dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan
dan pengalaman yang memadai serta memperoleh /memiliki kewenangan untuk
melaksanakan kegiatan dibidang yang sudah menjadi tugas atau tanggungjawabnya.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging harus dibawah pimpinan seorang atau lebih
individu yang kompeten. Tanggungjawab pimpinan radiologi dan diagnostik imejing termasuk
:
1. Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
2. Pengawasan administrasi.
3. Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu.
4. Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imaging diluar.
5. Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imejing.

Secara fungsional, pekerja instalasi radiologi dibagi dalam tiga kelompok profesi
masing-masing tugas dan tanggungjawabnya :

No Kelompok Profesi Tanggungjawab Fungsional

Bertanggungjawab atas pelaksanaan pemeriksaan
1. Penata Rontgen
radiografi, imejing.

Bertanggungjawab atas tindakan medis dan penilaian foto

2. Spesialis Radiologi
diagnostik radiologi (ekspertise).

3. Dosimetris dan PPR Bertanggungjawab penuh atas proteksi radiasinya.

B. DISTRIBUSI TENAGA
Distribusi ketenagaan disesuaikan dengan kompetensi keahlian yang dimilikinya dan
dilakukan penjadwalan rotasi kerja pada bidang tertentu untuk pemerataan kompetensinya.
Adapun distribusi SDM Radiologi tersebut adalah :

Profesi Spesifikasi
Jumlah tenaga yang ada
S2 Spesialis Radiologi
Spesialis Radiologi 1
(Sp.Rad)

Penata Rontgen
DIII/DIV Teknik Radiologi 4
Radiodiagnostik

Dosimetris dan PPR 1

Dengan penempatan tenaga :

1. Radiografi Konvensional : x radiografer, x perawat
2. USG : x perawat

C. PENGATURAN DINAS
Pengaturan dinas di radiologi terdiri atas pekerja harian dan pekerja shift untuk
radiografer.
Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 Profesi Jenis Dinas Jumlah Pengaturan Dinas
Dilakukan penjadwalan
Harian X orang
Spesialis Radiologi praktek sesuai hari
3 hari praktek X orang
dinasnya

Penata Rontgen
Harian X orang Tour of duty
Radiodiagnostik

Dosimetris dan PPR Harian X orang Dinas harian

Dinas harian : 08.00 – 16.00 WIB

Dinas per shift : 2 x 24 jam

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
Ukuran ruangan : 4.2 m x 3.5 m x 2.8 m

B. STANDAR FASILITAS
Standar fasilitas yang dimiliki berupa peralatan pesawat radiologi dan
peralatan pendukung untuk pelayanan di unit radiologi. Semua peralatan sudah
mempunyai izin dari BAPETEN, dilengkapi pengatur diagfrahma dan lampu
kolimator dan dilakukan kalibrasi serta pemeliharaan secara berkala, peralatan
yang dimiliki berupa :
a. Pesawat X-Ray Konvensional
 Data Pesawat :

Merk Pesawat Sinar-X : SIEMENS

Pambrik Pembuat : SIEMENS AG

Tipe/model pesawat sinar-X : Polymobil Plus

No. Artikel : 10187800

No. Seri pesawat sinar-X : 53029

Jenis : X-ray Mobile

Tahun pembuatan : 2016

Tahun pemasangan : 2017

 Data Tabung :

Merk Tabung :SIEMENS

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
Tipe Tabung : Single Tank

Tahun pembuatan : 2016

Beda tegangan maksimum (KV) : 125 KV

Arus waktu (mAs) maksimum : 250 mAs

b. Manual Procecing
c. Kaset dan grid
d. Apron
e. Fiewing Box
f.

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 BAB IV
KEBIJAKAN
Instalasi radiologi Rs memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
dan sesuai dengan peraturan per undang undangan yang berlaku
2. Insatalasi radiologi memberikan pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam
3. Permintaan pemeriksaan dan pembuataan foto di ajukan oleh dokter dari unit rawat
jalan/ unit rawat inap/ unit gawat darurat / dokter luar
4. Permintaan diajukan kepada instalasi radiologi, dengan melakukan order melalui
surat permintaan foto dan di sertai keterangan klinis/ diagnosa klinis.
5. Permintaan foto tanpa klinis tidak di ekspertise
6. Pasien harus mendapat informasi terlebih dahulu sebelum dilakukannya tindakan
yang memerlukan persiapan khusus, misalnya puasa dan lain lain
7. Untuk pasien luar Rs pasien mendaftar kebagian pendaftaran dan langsung ke ruang
instalasi radiologi dengan menyerakan surat permintaan rontgen
8. Untuk pemeriksaan tertentu yang memerlukan informed consent, pasien harus
diberikan informasi mengenai tujuan, proses dan risiko pemeriksaan yang akan
dilakukan dan juga harus mengisi form informed consent yang telah disediakan
9. Pada pemeriksaan radiologi yang menggunakan bahan media kontras, di buatkan
jadwal waktu pemeriksaannya ( bila di perlukan )
10. Pada jenis pemeriksaan yang memerlukan persiapan khusus, pasien tidak dapat
diperiksa langsung, melainkan akan di jadwalkan dan di terangkan tentang persiapan
yang dilakukan oleh pasien
11. Pemeriksaan dan ekspertise hasil radiologi di lakukan oleh dokter spesialis radiologi
sesuai dengan kempetensinya
12. Pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras di laksanakan oleh radiografer dan
pemeriksaan yang menggunakan kontras di laksanakan bersama dokter spesialis
radiologi
13. Yang bewenang menyuntikkan kontras adalah radiolog atau perawat radiologi yang
telah didelegasikan oleh radiolog. Bila yang besangkutan tidak ada, maka
kewenangan diberikan kepada dokter lain berdasarkan tugas dari direktur pelayanan
14. Semua petugas radiologi wajib memiliki ijazah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
15. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang belaku, etika profesi dan menghormati hak pasien
16. Pemeriksaan USG dan ekspertisenya dilakukan oleh radiolog
17. Hasil radiologi yang yang di konsulkan atau hasil kritis harus sudah dibaca maksimal
2 jam setelah pasien selesai diperiksaan
18. Radiolog bertanggung jawab pada hasil pemeriksaan radiologi ( diagnostic imaging )
secara keseluruhan dan ekspertise yang di hasilkannya
19. Setiap radiografer dan radiolog yang bekerja pada area radiasi wajib menggunakan
personal monitoring dosis radiasi dan mengetahui cara pemakaian dan penyimpanan
alat tersebut
20. Peralatan radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
21. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksaan / dokumentasi kalibrasi harus di arsipkan
22. Semua alat yang memnfaatkan radiasi pengion harus lulus uji kesesuaian

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
23. Peralatan radiologi yang mengalami kerusakan harus segera dilaporkan untuk
dilakukan perbaikan
24. Demi ketertiban dan kelancaran pelayanan radiologi, harus tersedia film dan bahan
kontras yang memadai serta disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
25. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (
keselamatan dan kesehatan kerja ), termasuk penggunaan APD ( alat pelindung diri )
serta keamanan dan pengendalian infeksi di radiologi
26. Untuk melaksanakan koordinasi dan evakuasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali
27. Semua data radiologi harus di arsipkan
28. Lama penyimpanan data dan arsip radiologi maksimal 5 tahun dan jika tidak
memungkinkan penyimpanan minimal 3 tahun
29. Apabila terjadi kerusakan alat maka pasien akan di rujuk ke rumah sakit yang
memiliki peralatan sejenis atau lebih tinggi dan memiliki kualifikasi minimal setara
dengan Rs

BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. KETENTUAN UMUM
B. PROSEDURE PENFTARAN
1. Pasien rawat inap
a. Perawat ruangan menghubungi petugas radiologi via telpon bahwa akan
mengirim pasien ke instalasi radilogi
b. Selanjutnya perawat ruangan mengantar pasien ke instalasi radiologi dengan
membawa surat / blangko permintaan rontgen dan status pasien.
c. Petugas radiologi menerima surat / blangko permintaan rontgen, kemudian
mencocokkan data pasien pada computer
d. Petugas radiologi menulis data pasien di buku register pemeriksaan radiologi
e. Selanjutnya radiographer melakukan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
dan SPO pemeriksaan radiologi
f. Setelah selesai pemeriksaan, perawat mengantar pasien kembali ke ruangan
rawat inap
g. Jika radiograf sudah selesai atau sudah di ekspertise oleh dokter radiolog
maka petugas radiologi mrnghubungi perawat via telpon untuk mrngambil
hasil pemeriksaan rontgen
h. Perawat mengambil hasil pemeriksaan rontgen dan menandatangani di buku
pengambilan hasil radiologi rawat inap

2. Pasien rawat jalan

a. Pasien/ keluarga pasien rawat jalan datang ke bagian pendaftaran dengan
membawa surat/ blangko permintaan rontgen dari dokter untuk di lakukan
penginputan
b. Petugas radiologi menerima surat/ blangko permintaan rontgen, kemudian
mencocokkan data di komputer
c. Petugas radiologi menulis data pasien di buku register pemeriksaan radiologi
d. Selanjutnya radiographer melakukan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
dan SPO pemeriksaan radiologi
e. Petugas radiologi mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 f. Pasien atau keluarga membayar biaya pemeriksaan ke kasir
g. Jika radiograf sudah di ekspertise oleh dokter radiolog maka petugas radiologi
memnggil pasien dan menyerahkan hasil rontgen
h. Pasien menerima hasil pemeriksaan rontgen dan menandatangani di buku
pengambilan hasil radilogi rawat jalan

3. Pasien IGD
a. Perawat IGD mengantar pasien ke instalasi radiologi dengan membawa surat/
blangko permintaan rontgen
b. Petugas radiologi menerima surat/ blangko permintaan rontgen, kemudian
mencocokkan data di komputer
c. Petugas radiologi menulis data pasien di buku register pemeriksaan radiologi
d. Selanjutnya radiographer melakukan pemeriksaan sesuai permintaan dokter
dan SPO pemeriksaan radiologi
e. Jika pemeriksaan sudah selesai perawat mengantar kembali ke IGD

C. PELAYANAN RADIOLOGI RUTIN

D. PELAYANAN RADIOLOGI GAWAT DARURAT
4. Laporan hasil dan arsip
a. Pendokumentasian hasil/ pemberian expertise
1. Di dalam jam kerja

Setelah selesai pemeriksaan, petugas radiologi menyatukan surat/ blangko permintaan

rongent dengan film radiograf dan di klip dengan amplop film radiograf sesuai dengan
identitas pasien.

2. Arsip

Hasil expertise yang sudah di print rangkap tiga di ambil oleh petugas radiologi untuk
diverifikasi

3. Pengelolaan limbah
4. Pemesanan, penyimpanan dan distribusi logistic
1) Film
2) Kontras media
3) Evaluasi logistic

b. JENIS PELAYANAN DIAGNOSTIK IMAGING

1. Pelayan radiographer konvensional
a. Radiografi konvensional dengan kontras
 Oesophagography adalah

b. Radiografi konvensional tanpa kontras
1) Thorak foto
2) Foto kepala
3) Foto extermitas atas
4) Foto extermitas bawah
5) Foto vertebre
6) Foto abdomen

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 2. PELAYANAN ULTRASONOGRAFI
1. USG 2 Dimensi terdiri dari :
 Usg abdomen
 Usg mammae
 Usg hepatobilier
 Usg thyroid
 Usg superficial
 Usg pelvis
 Usg testis

BAB VI
LOGISTIK

A. PENGATURAN
1. Unit radiologi menetapkan jumlah kebutuhan film x ray dan perbekalan penting untuk
menunjang proses pemeriksaan radiologi
2. Unit radiologi menjamin ketersedian x ray film, dan perbekalan penting lain nya
3. Persediaan x ray film, kontras media dan kebutuhan lain nya di minta berdasarkan
jumlah pesediaan yang telah mencapai batas minimal

B. PEMESANAN
1. Tulis permintaan x ray film, kontras media dan kebutuhan lain nya sesuai dengan
stok minimal dan maksimal barang
2. Permintaan x ray film, kontras media dan kebutuhan lain nya di buat oleh staf
radiologi yang telah si setujui oleh kepala unit
3. Permintaan yang telah di setujui di serahkan ke bagian farmasi. Jika barang nya
berupa ATK ( Alat tulis kantor ) surat permintaan pengadaan barang di tujukan ke
bagian gudang umum

C. PENYIMPANAN
1. X ray film, kontras media dan kebutuhan lain nya di terima dari bagian farmasi atau
gudang umum harus di periksa fisik, jumlah dan kemasan nya
2. Setelah di hitung x ray film, kotras media dan kebutuhan lain nya di simpan dalam
lemari

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

1. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko adalah potensi terjadinya kerugikan dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang
Resiko di instalasi radiologi meliputi :
a. Resiko keselamatan pasien ( patient safety )
 Pasien jatuh
 Salah pemberian obat ( dosis, rute, obat, pasien )
 Resiko pemberian obat / kontras media ( alergi )
 Terpapar radiasi
 Tindakan yang salah / dilakukan pada pasien yang salah

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
  Penanganan terlambat
b. Resiko keselamatan staf ( staff safety )
 Karyawan jatuh
 Tertusuk jarum suntik atau benda tajam lain nya
 Terpapar bahan kimia atau cairan tubuh pasien
 Terpapar radiasi
 Terpapar infeksi
 Security hazard dari pasien / pengunjung

2. MANAJEMEN RISIKO/RISK MANAGEMENT

Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengindentifikasi, mengevaluasi
dan memprioritaskan risiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri upaya mengurangi resiko
tersebut di antaranya adalah dengan :
a. Prosedur identifikasi pasien, komunikasi dan prosedur keselamatan lain
b. Prosedur penanganan needle stick injury dan cairan tubuh lain nya
c. Penyediaan dan pemakaian alat pelindung diri termasuk Apron
d. Pengkajian 4 tepat ( tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat rute ) dalam
pemberian obat
e. Pelatihan teknik BLS ( basic life support )
f. Memastikan kecukupan tenaga
g. Monitoring paparan radiasi baik personal monitoring maupun device monitoring
mwdical check up berkala bagi karwan
h. Pemberian extra fooding
i. Pengadaan, penyimpanan, pemakaian dan pembuangan B3 dengan sesuai
prosedur
j. Penanaman budaya safety, safety meeting dan awareness

3. INFECTION CONTROL
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang di peroleh ketika seseorang di rawat di rumah
sakit, infrksi nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat di rumah sakit.
Untuk mencegah dang mengurangi kejadia infeksi nosokomial serta menekan angka
infeksi ke tingkat serendah rendah nya perlu adanya upaya pengendalian infeksi
nosokomial. Pengendalian infeksi nosokomial bukan hanya tanggung jawab pimpinan
rumah sakit atau dokter / perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan melibatkan
semua unsure / profesi yang ada di rumah sakit.
Instalasi radiologi menerapkan kebijakan dan prosedur pencegahan dan pengendalian
infeksi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalu berkoordinasi dengan
komite pencegahan dan pengendalian infeksi RS.
4. SUMBER INFEKSI
Yang merupakan sumber infeksi adalah :
a. Petugas rumah sakit ( prilaku )
b. Kurang atau tidak memahami cara cara penularan penyakit
c. Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
d. Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptic dan antiseptic
e. Menderita suatu penyakit
f. Tidak mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
g. Alat alat yang di pakai ( alat kedokteran / kesehatan, linen dan lainnya )
h. Kotor atau kurang bersih / tidak steril
Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 i. Rusak atau tidak layak pakai
j. Penyimpanan yang kurang baik
k. Di pakai berulang ulang
l. Lewat batas waktu pemakaian
m. Pasien
n. Lingkungan
o. Tidak ada sinar matahari yang masuk
p. Ventilasi / sirkulasi udara yang kurang baik
q. Ruangan lembab
r. Banyak serangga
5. Factor yang sering menimbulkan terjadinya infeksi
a. Banyaknya pasien yang di rawat di rumah sakit yang dapat menjadi sumber infeksi
b. Bagi lingkungan dan pasien lain
c. Adanya kontak langsung antara pasien dengan petugas rumah sakit yang terinfeksi
d. Penggunaan alat alat yang terkontaminasi
e. Kurangnya perhatian tindakan aseptic dan antiseptic
f. Kondisi pasien yang lemah
6. Pencegahan
a. Petugas bekerja sesuai dengan standar perosedur operasional ( SPO ) untuk
pelayanan radiologi
b. Memperhatika aseptic dan antiaseptik
c. Mrnggunakan alat pelindung diri ( APD )
d. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
e. Bila sakit segera berobat
f. Peralatan :
- Perhatikan kebersihan
- Penyimpanan bahan kimia radiologi yang benar dan perhatikan batas waktu
- Penyimpanan ( FIFO )
- Peralatan yang rusak segera dig anti
g. Ruangan / lingkungan
- Tersedia air yang mengalir untuk mencuci tangan
- Penerangan cukup
- Ventilasi sirkulasi udara baik
- Perhatikan kebersihan dan kelembapan ruangan
- Pembersihan secara berkala
- Lantai kering dan bersih

BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
1. Kesehatan dan keselamatan kerja
Dalam menerapkan kebijakan dan prosedur kesahatan dan keselamatan kerja, instalasi
radiologi di sesuaikan dengan kebijakan rumah sakit, dengan selalau berkoordinasi
dengan tim kesehatan dan keselamatan kerja Rs dan unit terkait lain nya.
2. Prinsip dasar usaha kesehatan kerja
Prinsip dasar usaha ksehatan kerja terdiri atas : ruang lingkup usaha kesehatan kerja.
Kesehatan kerja meliputi berbagai upaya penyerasian antara pekerja dengan pekerjaan
dan lingkungan kerjanya baik fisik maupun psikis dalam hal cara / metode kerja dan
kondisi yang bertujuan untuk :

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 a. Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan kerja masyarakat pekerja di
semua lapangan kerja setinggi tingginya baik fisik, mental maupun kesejahteraan
social
b. Mencegah timbulnya gangguan kesehatan pada masyarakat pekerja yang di
akibatkan oleh keadaan / kondisi lingkungan kerjanya
c. Memberikan pekerjaan dan perlindungan bagi pekerja di dalam pekerjaan nya dari
kemungkinanan bahaya yang disebabkan oleh factor factor yang membahayakan
kesehatan
d. Menempatkan dan memelihara pekerja di suatu lingkungan pekerja yang sesuai
dengan kemampuan fisik dan psikis pekerja.

3. Kapasitas kerja dan beban kerja

Kapasitas kerja, beban kerja dan lingkungan kerja merupakan tiga komponen utama
dalam kesehatan kerja, dimana hubungan interaktif dan serasi antara ketiga kompenan
tersebut akan menghasilkan ksehatan kerja yang optimal. Kapasitas kerja seperti status
kesehatan kerja dan gizi kerja serta kemampuan fisik prima diperlukan agar seorang
pekerja dapat melakukan pekerjaan nya secara optimal. Kondisi atau tingkat kesehatan
pekerja yang prima merupakan modal awal seseorang untuk mencapai produktifitas
yang di harapkan. Kondisi awal seseorang untuk bekerja dapat di pengaruhi oleh kondisi
temperature kerja, gizi kerja, kebugaran jasmani dan ksehatan mental.
Bebab kerja meliputi fisik maupun mental. Akibat beban kerja yang terlalu berat atau
kemampuan fisik yang terlalu lemah dapat mengakibatka seorang pekerja menderita
gangguan atau penyakit akibat kerja.

4. Lingkungan kerja dan penyakit kerja yang di timbulkannya

Penyakit akibat kerja dan / atau berhubungan dengan pekerjaan dapat di sebabkan oleh
pemajanan di lingkungan kerja. Fakta di lapangan menunjukkan terdapat kesenjangan
antara pengetahuan tentang bagaimana bahaya ksehatan berperan dan usahauntuk
mencegahnya antara kognisi dan emosi. Misalnya alat pelindung kerja yang tidak
digunakan secara tepat oleh pekerja rumah sakit dengan kemungkinan terpapar melalui
kontak langsung atau tidak tersedianya pelindung. Untuk mengantisipasi permasalahan
ini maka langkah awal penting adalah pengenalan / identifikasi bahaya yang dapat di
timbulkan upaya perlindungan dan penanggulangan dan di evaluasi kemudian di
lakukan pengendalian.

5. Potensi bahaya pada instalasi radiologi

a. Kebakaran
Kebakaran merupakan hal yang mungkin terjadi di instalasi radiologi.
Pencegahan dan penanggulangan :
1) System penyimpanan yang baik terhadap bahan bahan yang mudah terbakar
2) Penyimpanan bahan kimia di instalasi radiologi RS sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
3) Mengidentifikasi dan pengawasan hal hal yang bisa menimbulkan bahaya
4) Kebakaran, seperti alat listrik yang bisa menimbulkan arus pendek
5) Menjadikan instalasi radiologi sebagai kawasan bebas rokok
6) Perlengkapan pemadam dan penanggulangan kebakaran seperti alat pemadam api
ringan ( APAR ) dan hydrant
7) Alat alat pemadam kebakaran harus di tempatkan pada tempat yang rawan terjadi
kebakaran, mudah terlihat

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 8) Pengecekan rutin terhadap fungsi alat alat pemadam kebakaran
9) Pelatihan dan sosialisasi kepada staf mengenai penanggulangan bahaya
10) Kebakaran dan penggunaan alat pemadam kebakaran
b. Terpleset / terjatuh
Terpleset / terjatuh pada lantai yang sama adalah bentuk kecelakaan kerja yang
dapat terjadi pada instalasi radiologi. Walaupun jarang terjadi kematian tetapi dapat
mengakibatkan cedera yang berat seperti fraktur , dislokasi sendi dan cedera
kepala.
1) Penanggulangan :
- Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi, sol yang rusak atau
memakai tali sepatu yang longgar
- Konstruksi lantai harus rata dan sedapat mungkin dibuat dari bahan yang
tidak licin.
2) Pemeliharaan lantai :
- Lantai harus selalu di bersihkan dari kotoran kotoran seperti air, debu,
minyak yang memudahkan terpleset
- Lantai yang cacat misalnya banyak lubang atau permukaannya miring
harus segera di perbaiki
3) Bahaya mikrobiologi
4) Bahan berbahaya beracun
Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan / atau kegiatan yang mengandun bahan
berbahaya dan / atau beracun yang karena sifat dan / atau konsentrasinya dan /
atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat
mencemarkan dan / atau merusak lingkungan hidup dan / atau dapat
membahayan lingkungan hidup, ksehatan, kelangsungan hidup manusia serta
mahluk hidup lain.
a. Limbah B3 terbagi menjadi 2 bagian, yaitu limbah B3 padat dan cair.
b. Limbah B3 padat adalah limbah padat yang mengandung bahan berbahaya
dan / atau beracun, yaitu : limbah padat medis adalah limbah padat yang
terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limbah
farmasi, limabah sitotoksik, limbah kimiawi, limbah radioaktif, limbah
container bertekanan, dan limbah dengan kandungan logam berat tang
tinggi.
c. Limbah infeksius adalah limbah yang terinfeksi organism pathogen yang
tidak secara rutin ada di lingkungan dan organisme tersebut dalam jumlah
dan virulensi yang cukup untuk menularka penyakit pada manusia rentan.
d. Limbah patologi adalah limbah yang terdiri dari jaringan, organ / bagian
tubuh fetus manusia dan bangkai binatang.
e. Limbah benda tajam adalah limbah benda benda yang meliputi jarum, jarum
hipodermik, pisau bedah, pisau, peralatan gergaji operasi, pecahan gelas,
dan paku yang dapat menyebabkan luka tertusuk atau terluka.
f. Limbah farmasi adalah limbah yang meliputi produk farmasi yang
kadaluarsa, tidak digunakan, tertumpah atau terkontaminasi. Antara lain :
botol, kardus mengandung residu , sarung tangan , masker, pipet dan ampul
obat.
g. Limbah kimiawi adalah limbah bahan kimia selain obat yang termasuk dalam
golongan bahan beracun dan berbahaya ( B3 ) seperti batu baterai , aki
bekas, dan kemasan B3.
h. Limbah dengan kandungan logam berat yang tinggi.

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
Hal yang perlu di perhatikan sebelum membuang B3 cair, yaitu :
a.
5) Distribusi B3
6) Pengelolaan limbah B3

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A. MONITORING MUTU
1. Data monitoring
Monitoring di lakukan untuk memantau performa dan mutu pelayanan radiologi
2. Proses monitoring
Selain dari pada pengumpulan data tersebut, monitoring di lakukan juga dengan
cara melakukan pengawasan pelaksanaan SPO di lapangan oleh petugas radiologi
3. Evaluasi
Evaluasi di lakukan terhadap :
a. Data hasil monitoring
- Data hasil monitoring di kumpulkan, di sajikan dalam bentuk grafik,
b. Hasil proses monitoring
4. Insiden / kejadian
Setiap insiden , terutama yang berhubungan dengan pelayanan pasien di unit
radiologi, baik yang terkait dengan profesi medic maupun keperawatan, kepuasan
pelangganan, maupun keselamatan pasien / staf di kumpulkan dan di catat oleh
risk management baik pasien, pengunjung maupun staf, akan di lakukan grading
oleh tim K3RS. Bila grading biru atau hijau, maka analisa di lakukan oleh kepala
pelayanan radiologi di unit radiologi dengan cara investigasi sederhana. Hasil
analisa tersebut berbuah pada kesimpulan / rekomendasi.
5. Program kendali mutu
Untuk menjaga mutu pelayanan ( quality assurance ) instalasi radiologi
mengaturnya dalam program kendali mutu
6. Continuous IMPROVEMENT

Merupakan perumusan upaya upaya perbaikan dari hasil analisis. Tujuannya

adalah menyususun rencana atau program kerja dengan tujuan untuk memperbaiki
performance / mutu yang di peroleh dari proses monitoring. Continuous
improvement terdiri dari :
1) Penyususunan program atau rencana kerja baru
2) Revisi procedure dan kebijakan, maupun penyususunan prosedur kebijakan
baru.
3) Penambahan tenaga baik kuantitas ( rekrutmen ) maupun kualitas ( training )
4) Penambahan / penggantian medical equipment maupun equipment lain
5) Perubahan lay out ruangan radiologi

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002
 BAB X
PENUTUP
Pelayanan radiologi yang di laksanakan di rumah sakit hendak nya senantiasa sejalan
dengan perkembangan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan
kedokteran. Selain itu, dalam rangka menyongsong era globalisasi dan menhadapi
persaingan bebas, maka pelayanan radiologi di rumah sakit juga harus di persiapkan secara
professional. Hal tersebut akan berdampak pada meningkatnya nilai jual.

Pelayanan radiologi merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan lain nya di rumah
sakit, dan merupakan salah satu pelayanan yang dapat di unggulkan dalam rangka
pemingkatan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi pasien rawat inap maupun
pasien rawat jalan.

Buku pedoman ini bertujuan untuk member acuan yang jelas dan sistematis dalam
pengelolaan dan melaksanakan pelayanan radiologi di rumah sakit yang tepat bagi pasien.
Selain itu, pedoman ini bermanfaat bagi pengelola rumah sakit dalam mengimplementasikan
dan mengevaluasi kemajuan dan perkembangan pelayanan radiologi.

Demikian telah di susun buku pedoman pelayanan radiologi rumah sakit berbagai acuan
kerja bagi petugas radiologi dalam melaksanakan tugasnya. Pedoman ini akan di evaluasi
secara berkala untuk meningkatkan kinerja instalasi dalam memberikan pelayan yang
berkualitas.

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 – HP 0853 8133 3002