‘

Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo,
Kab. Tulang Bawang, Telp (0726) 7570122, HP 0853 8133 3002

PEMBERIAN INFORMASI

DOKTER PELAKSANA TINDAKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi penolakan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (v)
1. Diagnosa (diagnosa kerja & diagnose
banding)
2. Kondisi pasien
3. Tindakan yang dilakukan
4. Tata cara dan tujuan tindakan
5. Manfaat dan resiko tindakan
6. Kemungkinan alternatif dan tindakan
7. Prognosis dan tindakan
8. Hasil yang tidak diharapkan
9. Kemungkinan yang terjadi bila tidak
dilakukan tindakan/pengobatan
10. Kemungkinan hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak terduga
Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah menerimanya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya. Nama ………………………………… , umur …………..tahun.
Laki-laki/perempuan.
Alamat………………………………………………………………………………………………………………
……….dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dilakukannya
tindakan………………………………………………………………………
Terhadap………………………..saya.
bernama………………………………………………..umur……………tahun. Laki-laki/perempuan.
Alamat…………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Banjar Margo, tanggal………………………………………pukul……..WIB

Yang menyatakan Dokter Saksi petugas RS Saksi keluarga

(…………………) (…………….....) (……………….) (………………..)

 Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo,
Kab. Tulang Bawang, Telp (0726) 7570122, HP 0853 8133 3002

Jenis Tindakan Medis Yang Memerlukan Informed Consent :

1. KSM BEDAH
A. MATA
1. Katarak Ektraksi
2. Bedah Filtrasi (Glukoma)
3. Eviserasi
4. Insisi hordeolum/kalazion
5. Eksisi granuloma
6. Ekstirpasi karpus alienum
7. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)
8. Eksisi Tumor Palpetra
9. Rekonstruksi Palpetra
10. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. KSM Bedah Syaraf

A. KEPALA
1. Tumor Otak
2. PErdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)
3. KElainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)
4. Tumor Myelum
5. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
6. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal
7. Fraktur Depressed Calvaria
8. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury
9. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)
10. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES)

B. THT (TELINGA,HIDUNG,TENGGOROKAN)
1. Evakuasi Serumen
2. Tampon Telinga
3. Tampon Hidung
4. Polipektomi
5. Punksi Rahang
6. Lepas Tampon Hidung
7. Ambil benda asing Hidung
8. Ambil Benda Asing Telinga
 9. Ambil duri di Tonsil
10. Laringoskop Indirek

3. BEDAH UMUM
1. Tiroidectomi
2. Apendicitis
3. Herniotomi
4. Explorasi
5. Debridement & Jahit Luka
6. Open Biopsi
7. Vesikolitotomi
8. Sirkumsisi
9. Eksisi soft Tisuetumor
10. Pasang Thorax drain
11. Hemoroidektomi
12. Plate & wire Fraktur tulang wajah

4. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1. SC
2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Tindakan Circlage
7. Operasi Kista bartholine
8. Tindakan drip Oksitosin
9. Tindakan Vakum Extraksi
10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
11. Operasi KET

5. BEDAH ORTHOPEDI
1. ORIF
2. Pemasangan gips & reposisi
3. Debridement
4. Pemasangan eksternal fixsasi
5. Operasi ganti sendi
6. Operasi rekonstruksi tulang
7. Operasi amputasi
8. Pelepasan implant ORIF
9. Pelepasan implant external fixsasi
10. Operasi tulang belakang

6. BEDAH PLASTIK
1. Operasi bibir sumbing
2. Trauma maxillofacial
3. Luka bakar
4. Transplantasi kulit
5. Rekonstruksi pasca pengangkatan tumor
 6. Tumor jinak pada kulit
7. Hemangioma
8. Bedah estetik
9. Hipospadia
10. Kelainan bawaan tangan

7. BEDAH DIGESTIF

8. BEDAH UROLOGI

KSM NON BEDAH

1.  Patologi Klinik

    BMP (Bone Maarrow Puncture)
    Transfusi Darah
    Sebelum Test HIV

2. Fisioterapi Dan Rehabilitasi Medik

    Dry Needing
    Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas)
    Injeksi Intraartikular
    Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
    Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
    Spray & Strecth
    Taping & Strapping

 3. Radiologi
    BNO + IVP
    Colon _inloop
    Lopografi
    Uretro Cystografi
    Appendicogram
    CT-Scan Otak dengan Kontras
    CT-Scan Abdomen dengan Kontras
    CT-Scan Thorax dengan Kontras
    CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras
    CT-Scan Vertebrae dengan Kontras
    Cholesistografi
    OMD/Upper GI

4. Penyakit Dalam
    Periardiosentesis (Pungsi Perikard)
    Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak
    Test Treadmill
    Pungsi Cairan Pleura
    Biopsi Aspirasi Jarum Halus
    Pleurodesis
    Biopsi Pleura
    Penyuntikan Intra-Artikular
    Aspirasi Cairan Sendi/Artrosentesis
    Biopsi Ginjal
    Peritoneal Dialisis Akut
    Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan
    Pungsi Sumsum Tulang
    Biopsi Sumsum Tulang
    Transfusi Darah
    Plebotomi
    Tes Tempel (Patch Test)
    Tes Tusuk (Skin Prick Test)
    Kolonoskopi
    Pemasangan Selang Nasogastrik
    Esofago-Gastro-Duodenoskopi
    Biopsi Aspirasi Jarum Halus
    Parasentesis Abdomen

5. Kesehatan Anak
    Pemasangan NGT
    Pemasangan Infus
    Pemberian Obat

 6. Syaraf
    Lumbal pungsi

 7. Jiwa
    Fiksasi
    Surat keterangan sehat jiwa/tidak
    Surat pengampuan (terutama pada pasca demensia)

 8. Anestesia
    Anestesi Umum
    Anestesi regional dengan spinal blok
    Anestesi regional dengan epidural
    Anestesi local dengan blok perifer
    Pemasangan infuse vena dalam
    Pemasangan vena sentral
    Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
    Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
    Analgesia epidural untuk persalinan
    Analgesia epidural untuk pain management

9. Gigi dan Mulut

Drainase abses dan / incisi abses
Odontektomi/odontotomi
Alveolektomi
Gingivektomi
Operkulektomi
Kuretase Gingiva
Replantasi GigiTindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota
Porselain)
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)